síndrome coronario agudo

la cardiopatía coronaria es la principal causa de mortalidad y morbilidad en los países industrializados, tanto en hombres como en mujeres. Las mujeres tienen su primer evento cardíaco 6 a 10 años más tarde que los hombres. Mientras que las tasas de mortalidad cardiovascular están disminuyendo en los hombres, se mantienen constantes en las mujeres. En estudios cardiovasculares con límites de edad, las mujeres son naturalmente la minoría, ascendiendo a < 40%., Es bien sabido que existen diferencias de género en términos de presentación de los síntomas, validez de las pruebas diagnósticas, efectos secundarios de los medicamentos y complicaciones. Con respecto a los factores de riesgo cardiaco, las mujeres tienen tasas más altas de diabetes e hipertensión, pero son menos frecuentemente fumadoras.

Las Mujeres con síndrome coronario agudo (SCA) llaman más tarde para obtener ayuda profesional y presentan con más frecuencia síntomas atípicos, como localizaciones anormales del dolor, náuseas, vómitos, fatiga y disnea., Solo podemos especular sobre las razones de estas diferencias, pero podrían estar relacionadas con diferentes percepciones del dolor, edad avanzada u otras comorbilidades. El ECG como herramienta diagnóstica de primera línea en el SCA también es menos confiable en las mujeres que se presentan a las salas de emergencia. Hay elevaciones del ST menos frecuentes y tasas más altas de depresiones del ST e Inversiones de la onda T, así como alteraciones inespecíficas.

el tipo de Evento isquémico muestra diferencias específicas de género., Según estudios como GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Oclud Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes) 1,TIMI IIIB (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 2 y Euro Heart Survey3,las mujeres presentan con mayor frecuencia angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), mientras que los hombres presentan SCA con elevación del segmento ST (IAMCEST). El resultado en el IAMSEST parece igual, pero en el IAMCEST la mortalidad es mayor en las mujeres.,

Las mujeres parecen ser evaluadas con menor intensidad, lo que posiblemente está relacionado con la percepción de que la enfermedad arterial coronaria es predominantemente una enfermedad masculina. Los marcadores bioquímicos específicos del corazón, a saber, las troponinas, parecían una buena herramienta independiente del género para identificar a los pacientes en riesgo. Este punto de vista ahora ha sido cuestionado por Wiviott et al4 sobre la base de un análisis de TACTICS (Treat angina with Aggrastat and determine Costs of Therapy with Invasive or Conservative Strategies)–TIMI 18 población del estudio.,

en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST, los biomarcadores juegan hoy un papel central en establecer o descartar un diagnóstico y evaluar el riesgo. Un gran número de marcadores han sido investigados, pero solo los siguientes 3 actualmente califican para la rutina clínica: las troponinas como marcadores de lesión celular, la proteína C reactiva (PCR) como marcador inflamatorio, y los péptidos natriuréticos Tipo B (BNP) y N-terminal proBNP (NT-proBNP) como parámetros de la función hemodinámica. Para las mediciones de PCR y BNP, pero no para las troponinas, se han reportado diferencias de género.,

troponinas en mujeres

Las troponinas son hoy en día los marcadores de elección en la evaluación del riesgo agudo de pacientes con SCA sin elevación persistente del segmento ST y para guiar el manejo posterior. Durante la última década, la calidad analítica de los ensayos de troponina T y troponina I ha mejorado repetidamente.5 en consecuencia, los niveles de corte de diagnóstico podrían reducirse en > 10 veces. Los niveles elevados de troponina han sido interpretados como el resultado del daño irreversible de las células miocárdicas resultante de la embolización distal repetitiva de una placa aterosclerótica rota., El hallazgo actual de elevaciones menos frecuentes de troponinas en mujeres es novedoso e inicialmente irritante. Sin embargo, varios mecanismos pueden ayudar a explicar este nuevo hallazgo.

la explicación más simple se relaciona con el hecho de que las pacientes del sexo femenino con dolor torácico son una población de menor riesgo. Esto es consistente con las observaciones previas de que en las mujeres las coronariografías son más frecuentemente normales. Aunque esto fue ampliamente descartado en el presente estudio por puntuaciones de riesgo TIMI idénticas en ambos grupos de género, no puede ser completamente excluido., Sin embargo, la puntuación de riesgo TIMI no se ha establecido para verificar las diferencias de riesgo relacionadas con el género.

otra explicación podría estar relacionada con la tecnología de ensayo mejorada para troponinas T e I. surge la pregunta de si los bajos niveles medidos todavía representan necrosis de miocitos, sino que son más bien fugas de la reserva citosólica libre de troponinas. Se estimó que el 6% de la troponina T y el 3% de la troponina I no están estructuralmente Unidos y posiblemente podrían atravesar la membrana celular antes de que el aparato contráctil se desintegre., Cuando la masa del músculo cardíaco correspondiente al número de miocictos es mayor en los hombres, las pequeñas fugas se detectan antes en los hombres que en las mujeres, aunque esto no fue evidente después de la corrección por peso corporal. Debido a que hasta ahora los puntos de corte analíticos se generan a partir de poblaciones predominantemente masculinas, es necesario investigar después de estos hallazgos en SCA si a niveles bajos se deben definir puntos de corte específicos de género. Sin embargo, los puntos de corte utilizados en el presente análisis son considerablemente más bajos que los alcanzables en la rutina clínica., En consecuencia, la importancia de este hallazgo en el «mundo real» permanece abierta.

además, un hallazgo fisiopatológico podría ser considerado responsable de una verdadera diferencia de género en troponinas. En las mujeres, las erosiones de placa coronaria como causa principal de formación de trombo son un hallazgo más frecuente que en los hombres. Las rupturas completas de la placa en los hombres pueden ser un estímulo más grave para la embolización repetitiva de trombo con liberación consecutiva de troponinas en comparación con las erosiones de la placa en las mujeres.,6

cualquiera que sea la razón para que las elevaciones de troponina sean menos frecuentes en las mujeres, esto parece no traducirse en un valor pronóstico diferente. En consecuencia, este hallazgo es actualmente menos importante para la toma de decisiones en la sala de emergencias.

la PCR en mujeres

la PCR medida con ensayos de alta sensibilidad es un marcador independiente establecido de mortalidad a largo plazo en hombres y mujeres.7 los niveles son bastante estables, siempre que no exista otra causa de elevación de la PCR como infección o trauma. En la población general, los niveles de PCR parecen ser notablemente independientes del sexo., Sin embargo, en las mujeres que se someten a terapia de reemplazo hormonal, los niveles son elevados.8 los niveles más altos de PCR en mujeres con SCA pueden estar relacionados con diferentes grados de inflamación en comparación con los hombres. Sin embargo, esto no está respaldado por mediciones recientes de mieloperoxidasa (MPO), una enzima que refleja los procesos de inflamación coronaria aguda.9,10 las concentraciones de MPO tendieron a ser incluso más bajas o iguales en las mujeres, pero tuvieron un poder pronóstico similar al de los hombres. El valor pronóstico de la PCR en estos estudios se reduce cuando se incluye la MPO en el análisis., Las mediciones de los ligandos CD40 que reflejan el vínculo entre las plaquetas y la inflamación hasta ahora tampoco han revelado una diferencia de género.11 Además, las mediciones de la interleucina 10 como marcador de mecanismos de protección no apoyan una diferencia de género.12 en consecuencia, la explicación de mayores niveles de PCR en mujeres con SCA debe estar relacionada con una estimulación inflamatoria sistémica más general. En el futuro, por lo tanto, se puede considerar el cambio a nuevos marcadores inflamatorios de fase aguda que sean independientes del sexo.,

BNP / NT-proBNP en mujeres

la activación del sistema neurohormonal cardíaco después de la disfunción miocárdica permanente o transitoria resulta en la liberación de BNP y NT-proBNP. Esta reacción fisiológica está estrechamente relacionada con el resultado a largo plazo independiente de otros marcadores bioquímicos, hallazgos de ECG y variables clínicas.13,14 el BNP es la hormona activa con una vida media más corta (20 minutos) en comparación con el producto de degradación más estable, pero inactivo, NT-proBNP (60 a 100 minutos). En la rutina clínica, no se establece superioridad de un marcador sobre los demás., Es bien sabido que los niveles de BNP y NT-proBNP dependen del sexo y la edad. Los niveles más altos en mujeres son independientes de otras variables basales como la presión arterial o la función renal. En consecuencia, los niveles más altos encontrados en mujeres con SCA no son inesperados. Sin embargo, mientras los puntos de corte para BNP y NT-proBNP estén todavía en discusión, el significado de este hallazgo sigue siendo una observación interesante con relevancia clínica poco clara.,

una estrategia de Multimarcadores secuenciales para la LLA

varios estudios han demostrado de manera concluyente que el uso de varios marcadores bioquímicos que representan diferentes pistas fisiopatológicas mejora la estratificación del riesgo en pacientes con SCA.14-16 sobre la base de los resultados de Wiviott et AL4,este enfoque multimarcador también se confirma como la mejor estrategia en mujeres. Los marcadores que reflejan necrosis celular (troponinas), estrés hemodinámico (BNP o NT-proBNP) e inflamación (PCR) parecen cubrir el espectro necesario para la toma de decisiones clínicas agudas y a largo plazo., La relevancia clínica es primordial cuando un marcador como las troponinas determina el manejo terapéutico en el entorno agudo. El estudio TACTICS-TIMI 18 estableció que el beneficio de la estrategia invasiva temprana está reservado para mujeres con troponinas elevadas.17 estudios Anteriores han establecido que estos son los pacientes que también se benefician de los antagonistas de la glicoproteína IIb / IIIa y de las heparinas de bajo peso molecular.18 para la evaluación del riesgo a largo plazo, la PCR y el BNP/ NT-proBNP son útiles, aunque las consecuencias terapéuticas están menos establecidas.,

Todos los ensayos para nuevos marcadores son costosos y, por lo tanto, deben usarse racionalmente. La introducción de marcadores bioquímicos en la rutina clínica no solo mejorará el trabajo diagnóstico, sino que también debe ser rentable. Desafortunadamente, el problema del costo aún no está bien establecido en los estudios. Sin embargo, un uso diferenciado de los marcadores es deducible de su cinética de liberación específica y la longitud objetivo para la predicción. Proponemos las siguientes pautas para ser utilizadas en mujeres y hombres por igual (figura)., Para la evaluación inicial, las troponinas son los marcadores de elección, ya que proporcionan el mejor valor predictivo para el riesgo de infarto de miocardio a 30 días.15 si el valor inicial es negativo, debe repetirse después de 6 a 12 horas de acuerdo con las directrices.18,19 más mediciones son necesarias después de cada nuevo episodio de dolor torácico. Los otros marcadores tienen poco valor para el período inicial, pero deben medirse durante el curso siguiente después de la estabilización., BNP y NT-proBNP parecen predecir mejor los eventos que ocurren en el período de 30 días después del evento agudo a los meses siguientes. Por lo tanto, se puede sugerir incluir una medición, por ejemplo, a las 72 horas en la rutina diagnóstica, que parece ofrecer una excelente información pronóstica (Heeschen y Hamm, Datos inéditos, 2003). Como la PCR refleja más la enfermedad crónica pero no tiene valor pronóstico agudo, puede ser suficiente obtener una medición al alta o durante el período de seguimiento temprano., Esto también parece razonable con respecto al argumento de que la lesión miocárdica menor detectada por las troponinas puede contribuir a la reacción inflamatoria.

implicaciones del tratamiento para las mujeres

la acumulación de evidencia sugiere hoy que el manejo invasivo temprano reduce el riesgo de infarto de miocardio y muerte en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Las guías recomiendan la revascularización dentro de las 48 horas en los grupos de alto riesgo.20 por el contrario, los pacientes sin marcadores elevados o depresión del segmento ST parecen no beneficiarse del abordaje invasivo. El resultado en mujeres muestra resultados controvertidos., Los estudios FRISC II (FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease) y RITA 3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina) desalientan el manejo invasivo en mujeres, ya que esto se asoció con un aumento de la tasa de eventos adversos.21,22 sin embargo, no todos los estudios en SCA podrían apoyar este hallazgo. Los resultados de TACTICS-TIMI 18 confirman que las mujeres con troponinas elevadas se benefician de las intervenciones tempranas.23 Si los marcadores no están elevados, esta estrategia no tiene ningún beneficio e incluso puede ser perjudicial.,

Las tasas de complicaciones durante las intervenciones percutáneas son más altas en las mujeres. Las tasas de sangrado son elevadas, porque las dosis de medicamentos antiagregantes plaquetarios pueden haber sido demasiado altas para las mujeres, aunque la aspirina, el clopidogrel y los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa son igualmente eficaces en las mujeres. Sin embargo, los análisis de subgrupos revelan que los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en mujeres de bajo riesgo con troponinas negativas pueden ser perjudiciales.24

conclusiones

Las mediciones de marcadores cardíacos para la toma de decisiones en mujeres con SCA son al menos tan esenciales como en hombres., Las troponinas identifican el grupo de pacientes que se benefician de un enfoque agresivo similar al de los hombres y, además, e igual de importante, señalan a las mujeres con resultados negativos de troponina en las que el tratamiento agresivo podría ser perjudicial. Es necesario estudiar más a fondo las diferentes tasas de valores anormales entre los géneros. La estrategia multimarcador con mediciones de troponina, BNP/NT-proBNP y PCR en los puntos de tiempo óptimos representa la mejor evaluación de riesgo agudo y global en pacientes de ambos sexos con SCA.,

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