tratamiento empírico

qué hacer:

siempre realice un examen pélvico en mujeres con quejas abdominales inferiores o sensibilidad abdominal inferior. El examen debe ser minucioso, sin embargo, se realiza tan suave y brevemente como sea posible para evitar exacerbar una condición muy dolorosa. Cuando el dolor es intolerable, proporcionar analgesia narcótica IV.

obtener orina para análisis de orina y sangre u orina para pruebas de embarazo., Se requerirá una muestra de orina cateterizada cuando haya flujo vaginal o sangrado.

obtener cultivos endocervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En condiciones ideales de transporte, el cultivo de gonorrea es barato, excelente y, en algunos casos, tan sensible como las pruebas de amplificación de ácido nucleico. Sin embargo, cuando no es posible mantener condiciones de transporte adecuadas, las pruebas amplificadas con ácido nucleico no cultivado son superiores., Las pruebas para la clamidia se han revolucionado con la aparición de estas técnicas de amplificación de ácido nucleico, que mejoran la sensibilidad de detección de la enfermedad en un 25% a 30% sobre los cultivos. Las técnicas más antiguas de no cultivo, como el anticuerpo fluorescente directo, el inmunoensayo enzimático y la hibridación de ácido nucleico no amplificado, son incluso menos sensibles que un cultivo.

tenga en cuenta que las pruebas de diagnóstico de amplificación de ácido nucleico aprobadas por la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para C. trachomatis y N., gonorrhoeae include COBAS Amplicor (Hoffman-LaRoche, Nutley, NJ) polymerase chain reaction (PCR) test; Abbott LCx (Abbott Laboratories, Abbott Park, Ill) ligase chain reaction (LCR) test; APTIMA Combo 2 (Gen-Probe, San Diego, Calif) transcription-mediated amplification (TMA) test; and BDProbeTec ET (Becton, Dickinson, Sparks, Md) strand displacement amplification (SDA) test.,

cuando exista una fuerte sospecha de EIP, obtenga sangre para serología de sífilis y hepatitis B y recomiende pruebas de VIH, ya que estas infecciones pueden contraerse simultáneamente.

considere obtener un recuento de leucocitos, velocidad de sedimentación y nivel de proteína C reactiva. Estos son indicadores de gravedad clínica, pero los resultados normales no descartan la EIP.,

determinar el pH de cualquier flujo vaginal y hacer exámenes de montaje húmedo y manchas de Gram de secreciones endocervicales, buscando organismos Candida, organismos Trichomonas, leucocitos y células clue (ver capítulo 95). La tinción de Gram de la muestra cervical no es adecuada para diagnosticar la gonorrea en las mujeres.

realice una ecografía pélvica si se sospecha una masa, dolor intenso o una prueba de embarazo positiva., Uno de los criterios más específicos para el diagnóstico de la EIP es el hallazgo de tubos engrosados y llenos de líquido con o sin líquido pélvico libre en la ecografía transvaginal.

Mantener un bajo umbral para el diagnóstico de EPI. No hay pruebas de laboratorio que sean diagnósticas para la EIP, y el diagnóstico clínico también es impreciso. Además, las secuelas a largo plazo de la ausencia de EIP son significativas e incluyen infertilidad, absceso tubovárico, perihepatitis, dolor pélvico crónico y embarazo ectópico.,

investigue causas alternativas para el dolor si la secreción cervical parece normal y no se encuentran glóbulos blancos en la preparación húmeda. En tal caso, el diagnóstico de EIP es poco probable. Considere la ecografía transvaginal y la tomografía computarizada espiral para ayudar a descartar otras posibles causas ginecológicas, gastrointestinales (especialmente apendicitis) o urológicas.

en caso de duda, siempre tratar., Los hallazgos sutiles pueden incluir solo una historia de sangrado uterino anormal, dispareunia, flujo vaginal o purulencia cervical.

Retire cualquier dispositivo intrauterino (DIU).

tratar casos sospechosos en espera de confirmación diagnóstica. La prevención de las secuelas a largo plazo se ha relacionado directamente con la administración inmediata de antibióticos adecuados. Al seleccionar un régimen de tratamiento, considere la disponibilidad, el costo, el cumplimiento del paciente y la susceptibilidad antimicrobiana.,

hospitalizar a todos los pacientes con absceso pélvico o tubo-ovárico, embarazo, fiebre alta (38,5°C), náuseas y vómitos que impiden el uso de antibióticos orales, o el uso actual de un DIU, así como cuando no se pueden excluir emergencias quirúrgicas (por ejemplo, apendicitis). También hospitalizar cuando hay una enfermedad grave con septicemia u otra enfermedad grave, alto riesgo de cumplimiento deficiente, seguimiento fallido o fracaso después de 48 horas de la terapia ambulatoria descrita más adelante., No hay datos disponibles que sugieran que las mujeres adolescentes se beneficien de la hospitalización para el tratamiento de la EIP. El tratamiento hospitalario consiste en antibióticos intravenosos. Dar cefotetan, 2 g IV cada 12 horas, o cefoxitina 2 g IV cada 6 horas, más doxiciclina, 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas. (Debido al dolor asociado con la perfusión, la doxiciclina debe administrarse por vía oral cuando sea posible, incluso cuando el paciente esté hospitalizado.,)

Alternatively, give ofloxacin, 400 mg IV every 12 hours, or levofloxacin, 500 mg IV once daily, with or without metronidazole, 500 mg IV every 8 hours.

Treat mild to moderate cases on an outpatient basis with ofloxacin (Floxin), 400 mg PO bid for 14 days, or levofloxacin (Levaquin), 500 mg PO qd for 14 days. For more severe cases with a high probability of resistant anaerobic infection, add metronidazole (Flagyl), 500 mg PO bid for 14 days., Una alternativa es administrar ceftriaxona (Rocephin), 250 mg IM en una sola dosis, más doxiciclina, 100 mg po bid durante 14 días, con o sin metronidazol (Flagyl), 500 mg PO bid durante 14 días. (La cobertura de anaerobios puede requerir la adición de metronidazol, que también tratará eficazmente la vaginosis bacteriana, frecuentemente asociada con EIP.)

en un estudio reciente se comparó la eficacia de azitromicina (Zithromax) (sola y con metronidazol) con regímenes parenterales de uso común., Azitromicina sola (dosis diaria de 500 mg IV durante 1 o dos días seguida de una dosis oral de 250 mg para completar 7 días de tratamiento) fue tan eficaz como las mismas dosis de azitromicina con metronidazol y fue comparable a los regímenes de comparación. Este régimen de azitromicina sola puede ser un tratamiento alternativo más simple y, por lo tanto, mejorar el cumplimiento del paciente.

Proporcionar para el examen de seguimiento en 2 a 3 días. Los pacientes deben demostrar una mejoría clínica sustancial (p. ej.,, defervescencia; reducción de la sensibilidad abdominal directa o de rebote; y reducción de la sensibilidad del movimiento uterino, anexial y cervical) dentro de los 3 días posteriores al inicio de la terapia. Los pacientes que no mejoran dentro de este período generalmente requieren hospitalización, pruebas diagnósticas adicionales y una posible intervención quirúrgica.

Proporcionar analgésicos según sea necesario.

indique al paciente que se abstenga de tener relaciones sexuales durante al menos 2 semanas.,

a menos que se pueda excluir con certeza la adquisición sexual, trate a la pareja por presunta gonorrea y clamidia si tuvo contacto sexual con el paciente durante los 60 días anteriores al inicio de los síntomas del paciente. El uso de ceftriaxona (Rocephin), 125 mg IM una vez, o ciprofloxacina (Cipro), 500 mg PO una vez, más doxiciclina (Vibramycin), 100 mg PO bid x 7 días o azitromicina (Zithromax), 1000 mg PO una vez. Las parejas masculinas de las mujeres que tienen EIP causada por C. trachomatis y/o N. gonorrhoeae a menudo son asintomáticas., Las parejas sexuales deben tratarse empíricamente con regímenes que sean eficaces contra ambas infecciones, independientemente de los patógenos aislados de la mujer infectada. En un estudio de la Universidad de Washington (Seattle), el tratamiento de las parejas sexuales administrado por el paciente se asoció con un riesgo reducido de gonorrea y clamidia recurrentes.

aconsejar al paciente sobre la naturaleza de transmisión sexual de la EIP y sus riesgos de infertilidad (8% de las mujeres después de un solo caso, 19.,5% Después de dos episodios, y 40% que tuvieron tres o más episodios) y embarazo ectópico, que se incrementa de seis a 10 veces. Las mujeres también deben ser conscientes de que hasta el 23% de las mujeres que desarrollan EIP tendrán problemas con dolor pélvico crónico, que se asocia con una menor calidad de salud física y mental. Los métodos anticonceptivos de barrera (condones y diafragmas) reducen el riesgo. Los espermicidas vaginales también son bactericidas.