al operar en el seno esfenoide, tenga en cuenta la relación del esfenoide con las estructuras circundantes. La pared anterior del esfenoide está aproximadamente a 7 cm de la columna nasal anterior y a 30° del piso nasal. La distancia a la pared esfenoide posterior se aproxima midiendo la distancia a la nasofaringe posterior, que es de unos 9 cm.,
La arteria carótida y el nervio óptico se puede observar la sangría de las paredes laterales del seno esfenoidal. La arteria carótida es dehiscente en el 4% de los pacientes y está cubierta solo con una fina capa ósea en el 71% de los pacientes. El nervio óptico se encuentra en el aspecto superolateral del seno, también dehiscente en el 4% de los pacientes. Se puede obtener un margen de seguridad permaneciendo medial e inferior al abrir y explorar el esfenoide.
Transeptal transsphenoidal enfoque
Muchos enfoques para el esfenoides se han descrito., Entre los primeros fue el abordaje transeseptal transesfenoidal, descrito por Cushing y Hirsh en 1910 en el contexto de la resección del tumor hipofisario. Este enfoque fue re popularizado por Hardy en la década de 1950 y todavía está en uso hoy en día.
los abordajes transeptales pueden ser a través de incisión sublabial, incisión de rinoplastia externa o incisión alar. La incisión sublabial es más común debido a la relativa facilidad del procedimiento, su exposición a la línea media y la falta de cicatriz externa. Sin embargo, la contaminación oral es una desventaja.,
para el abordaje sublabial, inyecte lidocaína con epinefrina en el surco bucal superior, el tabique y el piso de la nariz. Haga una incisión en el surco superior y lleve la incisión hasta el hueso. Elevar el periostio a la abertura piriforme lateralmente, y elevar la columna nasal anterior medialmente. Elevar un colgajo mucopericondrial en un lado del tabique y el piso nasal bilateralmente, dejando intacta la mucosa septal contralateral.,
desarticular el tabique en la Unión óseo-cartilaginosa, y quitar la placa perpendicular para exponer el rostro esfenoide. Después de la colocación de un espéculo hipofisario, se puede usar fluoroscopia si es necesario para confirmar la colocación. Ingrese el seno esfenoide en la línea media con un microscopio quirúrgico.
abordaje Transantral
el abordaje transantral también se ha utilizado para la enfermedad esfenoide. Para este enfoque, haga una incisión en la fosa canina sublabial. Abra la pared del seno maxilar anterior y aborde cualquier enfermedad antral., Retire la pared nasoantral, exponiendo el cornete medio. Utilice el cornete medio como guía para el ostium esfenoide, que se encuentra superior y medial a la parte posterior del cornete medio. Luego, abra la pared esfenoide anterior.
Intranasal enfoque
Otro enfoque clásico es el acercamiento intranasal. Realizar la descongestión nasal típica; luego, fracturar el cornete medio medialmente. Realizar una etmoidectomía, seguida de lateralización de la Unión posterior del cornete medio., Identificar el ostium esfenoide medialmente al cornete medio, introducirlo y agrandarlo hacia la línea media. Quitar las celdas etmoidales posteriores para crear una cavidad común entre el seno esfenoidal y el etmoidales posteriores. La esfenoetmoidectomía externa se usa con poca frecuencia, porque se necesita una incisión externa.
abordaje Endoscópico
El advenimiento de la cirugía endoscópica ha cambiado radicalmente el enfoque del esfenoides enfermedad. Los abordajes endoscópicos proporcionan una excelente visualización de la anatomía y el proceso de la enfermedad., Las ventajas incluyen la reducción del tiempo de operación, la pérdida mínima de sangre y la disminución de la morbilidad, en comparación con las técnicas clásicas. Metson comentó sobre la amplia popularidad de la endoscopia y evaluó la eficacia del abordaje endoscópico, considerándolo efectivo y seguro en el tratamiento de la sinusitis esfenoide.,
un estudio de Chowdhury et al indicó que en pacientes sometidos a cirugía endoscópica sinusal, las puntuaciones basales en la Encuesta de salud Short Form-8 (SF-8) con respecto al dolor y las limitaciones de rol debido a la salud física, así como el estado de tabaquismo del paciente, predicen de forma independiente las puntuaciones de dolor en el tercer día postoperatorio.
aunque raramente utilizado en sinusitis aguda, Zhao et al relataron éxito con la dilatación con catéter balón del seno ostia en el tratamiento de una niña de 5 años con sinusitis esfenoide izquierda aguda y deterioro de la visión lateral izquierda asociado.,
un estudio aleatorizado y controlado de Sikand et al relató que a las 24 semanas de seguimiento, los adultos diagnosticados con rinosinusitis aguda recurrente que fueron tratados con una combinación de dilatación sinusal con balón y manejo médico experimentaron una mejoría significativamente mayor en la calidad de vida que aquellos que fueron sometidos a manejo médico solo, según lo evaluado mediante el Chronic sinusitis Survey.
abordaje Transetmoidal
si la enfermedad sinusal involucra tanto los senos esfenoides como los etmoides, se toma un abordaje transetmoidal., Medialize el cornete medio para visualizar el proceso uncinado. Retire el uncinado e identifique y abra la bulla etmoide. Luego, realice una etmoidectomía anterior y posterior. El seno esfenoide se encuentra medial e inferior a las células de aire etmoides posteriores. Use una sonda para aproximar la pared anterior del esfenoide a 7 cm de la columna nasal y 30° del piso nasal. Ampliar la abertura teniendo cuidado de permanecer medial e inferior con el fin de evitar las estructuras vitales., La distancia a la pared nasofaríngea posterior se aproxima a la pared posterior del seno y suele medir 9 cm.
abordaje Transnasal
si la enfermedad esfenoide aislada está presente, se puede utilizar un abordaje transnasal. Desplace el cornete medio lateralmente y pase el endoscopio a lo largo del tabique hasta que se identifique el cornete superior. Corte y remueva el aspecto superior del cornete superior. Identificar el ostium esfenoide en el área entre el remanente y el tabique. Agrandar inferiormente el ostium., Luego, se puede pasar un endoscopio directamente al seno esfenoide para evaluar la ubicación de la arteria carótida y el nervio óptico. Con estas estructuras identificadas, el ostium se puede ampliar aún más. Se recomienda un diámetro de 5-10 mm para reducir la probabilidad de obstrucción recurrente.
abordaje alternativo a la enfermedad esfenoide aislada
Stankiewicz describió un abordaje alternativo a la enfermedad esfenoide aislada, abogando por la fractura del cornete medio hacia el tabique., Hacer incisiones en la porción anterior superior e inferior posterior del cornete medio y extraer este tejido. La lámina basal permanece intacta como punto de referencia. Con una sonda, mida la distancia al ostium esfenoide; luego, ingrese el esfenoide.
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