resumen
un hombre de 28 años presentó dolor en el flanco izquierdo y disuria. La película abdominal simple y la tomografía computarizada mostraron un cálculo ureteral gigante izquierdo de 11,5 cm que causó obstrucción ureteral y otros cálculos de 2,5 cm de tamaño en el polo inferior del riñón ipsilateral y de 7 mm de tamaño en la parte distal del uréter derecho. Se realizó una ureterolitotomía izquierda y luego se insertó un stent doble J en el uréter., El paciente fue dado de alta del hospital 4 días después de la cirugía sin complicaciones. El análisis de cálculos fue consistente con fosfato de magnesio y amonio y oxalato de calcio. No se detectaron anomalías anatómicas o metabólicas subyacentes. Un mes después de la cirugía, el cálculo ureteral derecho pasó espontáneamente, el cálculo renal izquierdo se trasladó al uréter distal y se retiró por ureterolitotomía. La urografía y la cistografía intravenosas de Control demostraron que el uréter bilateral no estaba obstruido y que no había reflujo vesicoureteral.
1., Introducción
Las Piedras pueden estar localizadas en diferentes localizaciones anatómicas del tracto urinario; sin embargo, las piedras ureterales generalmente están localizadas en tres sitios estenóticos anatómicos del uréter . El tamaño de la piedra, en particular el diámetro máximo, es el factor más importante que dicta cómo debe manejarse una piedra . En general, las piedras ureterales de más de 10 mm de diámetro tienen menos probabilidades de ser pasadas y la mayoría de estos pacientes requieren intervención. La litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL) y la ureteroscopia (URS) son las principales modalidades de tratamiento para estos cálculos ., Sin embargo, algunos cálculos ureterales muestran una progresión silenciosa para alcanzar un tamaño grande y pueden ser mayores de 10 cm de longitud o pesar más de 50 gramos. Estas piedras se llaman piedras ureterales gigantes y se ven extremadamente raras . En este estudio presentamos un caso de cálculos ureterales gigantes con cálculos renales ipsilaterales y cálculos ureterales distales contralaterales sin anomalías metabólicas o anatómicas subyacentes, que hasta donde sabemos no se han reportado antes.
2. Relato de caso
Un varón de 28 años presentó dolor de costado bilateral y disuria., El análisis de orina reveló hematuria y piuria microscópicas. El urocultivo fue positivo para Proteus mirabilis y se trató con ceftriaxona 1 g dos veces al día durante 5 días. El cultivo de orina dio negativo antes de la operación. El nivel de creatinina sérica fue de 1,9 mg / dL y otros estudios de laboratorio no revelaron anomalías significativas. El examen físico no arrojó nada aparte de sensibilidad en la localización del ángulo costovertebral izquierdo. El ultrasonido (US) detectó hidronefrosis e hidrouréter en el lado izquierdo., Una película abdominal lisa (KUB) y una tomografía computarizada (TC) mostraron un cálculo ureteral gigante izquierdo de 11,5 cm causando obstrucción ureteral y otros cálculos de 2,5 cm de tamaño en el polo inferior del riñón ipsilateral y de 7 mm de tamaño en la parte distal del uréter derecho (Figura 1).
Llano de la película muestra un largo radiopacos de la densidad (11,5 cm) lo que sugiere un gigante ureteral de piedra en la zona de la pelvis (una). La tomografía computarizada del abdomen muestra un cálculo ureteral gigante izquierdo que mide 11.,5 cm causando obstrucción ureteral y otros cálculos 2,5 cm de tamaño en el polo inferior del riñón ipsilateral y 7 mm de tamaño en la parte distal del uréter derecho (b).
se realizó una operación de ureterolitotomía izquierda y se retiró el cálculo a través de una incisión longitudinal (Figura 2). La pared ureteral era gruesa y crónicamente inflamada. Por lo tanto, se insertó un stent doble J en el uréter y se cerró la incisión. La piedra fue medida de 11,5 cm de longitud y compuesta por fosfato de magnesio y amonio (75%) y oxalato de calcio (25%)., El paciente fue dado de alta del hospital en el día 4 del postoperatorio sin ninguna complicación. El stent doble J fue retirado bajo anestesia breve a los 14 días del postoperatorio.
Ureterolitotomía operación (a) y se retira gigante ureteral piedra (b).
Un mes después de la cirugía, el cálculo ureteral derecho pasó espontáneamente. Para el manejo del cálculo renal izquierdo planeamos realizar nefrolitotomía percutánea; sin embargo, en el período de Seguimiento este cálculo se trasladó al uréter distal., Así que fue removido por ureterolitotomía otra vez. La urografía y la cistografía intravenosas de Control demostraron que el uréter bilateral no estaba obstruido y que no había reflujo vesicoureteral. Se realizó una evaluación metabólica primaria que incluyó pH urinario, calcio sérico, fósforo, ácido úrico y calcio urinario de 24 horas, fósforo, oxalato, citrato, ácido úrico, creatinina y electrolitos. No encontramos ninguna anomalía significativa en esta evaluación.
3., Discusión
El tamaño y la ubicación del cálculo son los factores más importantes utilizados para predecir la probabilidad de Pasaje espontáneo en pacientes con cálculos ureterales . Las guías de la American Urological Association (AUA), que se basan en un metanálisis de la literatura, indican que hasta el 98% del cálculo ureteral de 4 mm o menos pasará espontáneamente . Además, la frecuencia del paso espontáneo de cálculos en el uréter medio y distal fue significativamente mayor que la de cálculos en el uréter proximal .,
los cálculos ureterales grandes con frecuencia causan dolor e infección debido a la impactación de los cálculos y la obstrucción del sistema pelvicaliceal . Esta condición puede resultar en la pérdida parcial o incluso completa de las funciones renales si el tratamiento no se realiza de inmediato . En la actualidad, el LSW y las URS son las modalidades de tratamiento no invasivo más utilizadas para los cálculos ureterales. Sin embargo, estas técnicas mínimamente invasivas no son utilizables para cálculos grandes complejos . El manejo del cálculo ureteral grande depende de la función del riñón afectado y puede requerir nefroureterectomía o la extirpación de los cálculos .,
Las Piedras ureterales Gigantes (más de 10 cm de longitud o 50 gramos de peso) son extremadamente raras en la literatura. En 1992, Sabnis et al. reportó la piedra ureterica más grande en la literatura que mide 13 cm de longitud y pesa 90 gramos . Sin embargo, la etiología y patología de estas piedras siguen sin estar claras. Algunos autores han reportado cálculos ureterales gigantes en asociación con duplicación ureteral, ureteroceles, tuberculosis, megaureter o pólipo benigno prolapso del uréter ., Por lo tanto, una anomalía del tracto urinario o un defecto metabólico pueden jugar un papel importante en la patogénesis de estos cálculos. Pero en nuestro caso no pudimos encontrar ninguna anormalidad anatómica o metabólica.
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