hasta la fecha, incluso con la introducción de los nuevos agentes biológicos, sigue habiendo un papel prominente para OCS en el manejo del asma grave. En el contexto del agente anti-IgE omalizumab para el asma alérgica grave, en una revisión no se ha demostrado que omalizumab permita una reducción de la dosis en OCS.,En un estudio separado, en pacientes tratados con omalizumab durante más de un año, todavía requerían una dosis basal, aunque menor, de OCS, especialmente si eran intolerantes a la retirada de su agente biológico, lo que puede sugerir una necesidad continua de tratamiento antiinflamatorio.Sin embargo, para los pacientes tratados con omalizumab, una duración del tratamiento ≥ 60 meses se asocia mejor con la capacidad de disminuir el tratamiento (incluyendo la reducción de la dosis de OCS) en comparación con una duración más corta.,
la retirada de OCS ha sido más exitosa en el contexto del tratamiento con el agente anti-IL-5, mepolizumab; mientras que solo el 14% de los pacientes con asma eosinofílica grave fueron capaces de interrumpir su OCS por completo, fue posible una reducción sustancial de la dosis, con el 54% de los participantes disminuyendo OCS de mantenimiento a o por debajo de 5 mg por día.,30 el anticuerpo anti-receptor de IL-5 benralizumab (recientemente aprobado por la Therapeutic Goods Administration, aunque actualmente no está listado por el Pharmaceutical Benefits Scheme en Australia) ha mostrado una promesa aún mayor como agente ahorrador de esteroides en pacientes con asma eosinofílica grave, con hasta el 56% de los pacientes estudiados pudiendo interrumpir completamente el OCS. Los pacientes restantes continuaron usando OCS, aunque a dosis más bajas que al inicio del estudio.,31
por lo tanto, la experiencia, al menos hasta ahora, con los agentes biológicos ha sido que el uso continuado de OCS es probable que siga siendo importante en una gran proporción de pacientes con asma grave, e incluso en el contexto de estas nuevas terapias biológicas, todavía hay un papel para el tratamiento a largo plazo con OCS como terapia adyuvante. Se requiere un estudio adicional para determinar por qué este puede ser el caso, pero puede deberse a las múltiples vías a través de las cuales los corticosteroides tienen un efecto antiinflamatorio en el asma., Sin embargo, dados los posibles efectos adversos con OCS, se espera que este papel se reduzca en presencia de agentes biológicos.
a pesar de la larga historia de uso de OCS en asma grave, no hay estudios que hayan determinado la duración o dosis óptimas para controlar la enfermedad.2 Actualmente hay dos estudios en curso que tienen como objetivo aclarar cómo el OCS podría ser utilizado a largo plazo, combinado con el monitoreo de biomarcadores de inflamación, como el óxido nítrico exhalado, los recuentos de eosinófilos en sangre periférica y la periostina sérica para titularizar la dosis de OCS.,32,33 una serie previa de casos de pacientes con solapamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica mostró mejoras marcadas en los síntomas y las tasas de exacerbación mediante la titulación de OCS para suprimir los marcadores de inflamación tipo 2, al menos en aquellos individuos con mal control de la enfermedad e inflamación eosinofílica refractaria grave.,34 dado que estos marcadores existentes se han descrito de forma variable para predecir la presencia de inflamación tipo 2 y que su uso se ha relacionado con una reducción de las tasas de exacerbación en poblaciones de pacientes con asma, se postula que este método puede ayudar a lograr el delicado equilibrio entre el uso de la dosis requerida de OCS para controlar el asma, al tiempo que minimiza los efectos secundarios. Aunque la titulación de los OCS para apuntar a la normalización de los valores de biomarcadores ha demostrado ser prometedora en un estudio piloto,32 la forma óptima de utilizar estos marcadores requerirá pruebas más definitivas.,
la población con asma grave es la última cohorte importante de pacientes asmáticos que continúan siendo tratados con SCO de mantenimiento a largo plazo, y ninguna discusión sobre el papel de los SCO estaría completa sin reconocer los efectos secundarios significativos a largo plazo del tratamiento que han sido reconocidos desde su uso inicial temprano en la década de 1950. las complicaciones graves más comunes incluyen: pérdida de densidad ósea y riesgo de fractura, aumento de peso y síndrome metabólico, supresión suprarrenal e inmunosupresión relativa., Además, los pacientes experimentan síntomas neuropsiquiátricos variables como insomnio, manía y ansiedad, enfermedad de úlcera péptica, hipertensión, dislipidemia, cataratas, glaucoma, hematomas, redistribución de grasa (dando lugar a «caras lunares» y «jorobas de búfalo»), estrías en la piel, cambio en el apetito y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva o retención de líquidos.Estos efectos secundarios se describen con mayor frecuencia con dosis superiores a 10 mg al día de corticosteroides sistémicos, pero hay evidencia de una relación dosis-dependiente con un aumento de los efectos secundarios a partir de 6 mg al día.,36 para mitigar algunos de estos efectos a largo plazo, se sugiere el monitoreo de la densidad mineral ósea, la presión arterial, los lípidos en sangre y los niveles de glucosa y la evaluación de la insuficiencia suprarrenal. En particular, se recomienda el uso de bisfosfonatos para prevenir la osteoporosis, y se debe considerar la profilaxis de la úlcera gástrica en aquellos pacientes de riesgo.,37 Si bien muchos de estos efectos secundarios dependen de la dosis acumulada, se espera que, en el futuro, el desarrollo adicional de terapias dirigidas reducirá o evitará por completo la necesidad de prednisona a largo plazo y, por lo tanto, el desarrollo de estos efectos secundarios.
corticosteroides orales en el manejo de la exacerbación aguda del asma
el uso más definido y frecuente de OCS en el manejo del asma grave es durante una exacerbación del asma., Las directrices actuales de la Iniciativa Global para el asma sugieren que una exacerbación asmática es un aumento progresivo de los síntomas suficiente para requerir un cambio de tratamiento.23 en el contexto de las exacerbaciones graves, este cambio en el tratamiento suele conllevar la adición de un ciclo corto de SCO, que ha demostrado ser útil para evitar la necesidad de visitas al servicio de urgencias y al hospital, y evitar la recaída de las exacerbaciones en las semanas posteriores.El tratamiento con OCS constituye la columna vertebral del tratamiento de todas las exacerbaciones asmáticas graves., Para los pacientes capaces de autocontrol del asma, el autotratamiento con un ciclo corto de SCO (aproximadamente 1 mg/kg por día hasta un máximo de 50 mg) es claramente eficaz para reducir la recaída, la necesidad de cuidados adicionales y la dosis requerida de agonistas β.39 del mismo modo, en aquellos pacientes tratados en atención primaria o en el hospital que pueden tolerar la terapia oral, los OCS en el mismo rango de dosis son efectivos para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas.23 mientras los pacientes sean capaces de tolerar la terapia oral, no hay beneficio demostrado de la terapia intravenosa.,38 la duración estándar de la terapia OCS que es efectiva es de 5-10 días.40 en el entorno de atención aguda, se sugiere que el OCS debe iniciarse dentro de la primera hora de la presentación en el Departamento de emergencias para los pacientes que presenten exacerbación aguda de asma.41 no está claro si los OCS son tan efectivos en individuos con asma no eosinofílica. En un estudio en pacientes con asma de moderada a grave, la frecuencia de exacerbaciones eosinofílicas se redujo por OCS, mientras que las exacerbaciones no eosinofílicas, que fueron el tipo más común, no se redujeron.,42 Se necesita más exploración; sin embargo, actualmente no hay tratamiento alternativo disponible.
conclusión
En resumen, los OC siguen desempeñando un papel importante en el manejo del asma grave. A pesar de sus efectos secundarios bien conocidos y significativos, siguen siendo un elemento crucial en el manejo de esta enfermedad. Incluso con la disponibilidad de las nuevas terapias biológicas dirigidas a IgE e IL-5, una gran proporción de pacientes continuará necesitando OCS para controlar su asma., Se estima que hasta el 30% de los pacientes con asma grave todavía requieren el uso de OCS a largo plazo, y siguen siendo el único tratamiento eficaz para mejorar la frecuencia de exacerbaciones. Es poco probable que esta situación cambie en un futuro próximo.43 Se prevé que su papel disminuirá con el advenimiento de nuevos agentes biológicos y una terapia más dirigida; sin embargo, aunque su uso es a menudo difamado o lamentado, no pueden ser reemplazados, al menos por ahora. El trabajo ulterior debería explorar formas de optimizar el equilibrio entre su eficacia y su seguridad.
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