uso de agujas Intraóseas en neonatos: revisión sistemática

discusión

seguridad y eficacia

se revisó la literatura disponible para evaluar la seguridad, eficacia y velocidad de inserción de dispositivos de IO en la población neonatal. No se dispone de ensayos clínicos controlados aleatorizados ni de metanálisis. Los detalles de 46 inserciones de agujas IO en 41 neonatos (algunos con inserciones múltiples) se detallaron a través de una serie de casos y 12 informes de casos., Dos estudios cadavéricos neonatales evaluaron las tasas de éxito de la colocación de IO neonatal. Tres estudios basados en simulación neonatal evaluaron la velocidad y facilidad con la que los dispositivos IO podían colocarse en maniquíes neonatales.

aunque no es una práctica ampliamente difundida, IO access se ha utilizado con éxito en neonatos desde hace algún tiempo, tanto en unidades neonatales de todo el mundo como en servicios de emergencia. A pesar de la aparente popularidad de los dispositivos IO, hay una falta de datos con los que establecer tasas precisas de éxito y complicaciones de la colocación de IO neonatal., También hay datos insuficientes para determinar el mejor dispositivo a usar, dónde colocar el dispositivo, Cómo insertar el dispositivo o para guiar cuánto tiempo los dispositivos IO pueden permanecer seguros en su lugar. No hay ningún estudio clínico que compare directamente su uso durante la reanimación con el de la UVC.

aunque la velocidad de decisión para el primer tiempo de infusión es importante, no se ha demostrado si la IO es tan efectiva como la UVC para permitir que los medicamentos lleguen al corazón en la circulación del recién nacido, durante la transición de la circulación fetal a la del adulto., En la literatura se ven ejemplos de resultados exitosos con el uso de IO, pero una carta en respuesta a una serie de casos sobre niños mayores en 1999 destacó que no todos los hospitales han tenido experiencias positivas de acceso a IO. Un estudio reciente ha reportado que 3 de los 6 dispositivos IO colocados (en niños mayores) por paramédicos se encontraron fuera de lugar e instó a que el personal esté adecuadamente capacitado en la colocación y monitoreo de dispositivos IO., Los estudios han demostrado que se requiere relativamente poca capacitación para el personal inexperto para utilizar las IO con altas tasas de éxito y que el personal que las ha utilizado una vez está dispuesto a hacerlo de nuevo .

un estudio que comparó la administración de adrenalina por vía humeral e intravenosa en cerdos adultos después de un paro cardíaco, encontró una concentración de adrenalina sistémica significativamente mayor a los 30 s después de la administración en el grupo de IO, y no hubo diferencias significativas en la concentración de adrenalina sistémica a los 60, 90, 120 o 240 S., Aunque este estudio fue pequeño y se relacionó con cerdos adultos (n = 15), sugiere que la disponibilidad sistémica de fármacos administrados por vía IO es al menos comparable a la administración IV. Otros evaluaron la infusión de adrenalina en corderos recién nacidos y mostraron una biodisponibilidad similar utilizando vías IV e IO . Hay evidencia reportada de uso exitoso de dispositivos de IO en neonatos humanos más allá del período perinatal inmediato, pero solo unos pocos informes de casos de dispositivos de IO utilizados con éxito durante la reanimación en el nacimiento, posiblemente debido a la disponibilidad de acceso a UVC en el nacimiento.,

la vía UVC solo es posible durante un tiempo limitado después del nacimiento y puede complicarse por una mala posición (a menudo solo se detecta más tarde por rayos X o ultrasonido) o extravasación . Por lo tanto, es necesario establecer la base de evidencia para una alternativa tanto en el momento del nacimiento como para los bebés con colapso circulatorio en las salas neonatales y postnatales. Un estudio realizado por Barber y Wyckoff mostró que el 77% de los bebés que no respondieron a una dosis inicial de adrenalina endotraqueal respondieron posteriormente a adrenalina intravenosa. Una revisión de Wagner et al., concluyó que como la vía endotraqueal solo se puede usar para una gama limitada de medicamentos (generalmente naloxona y adrenalina) que se administran a dosis mucho más altas (×10) y no se puede usar para bolos de líquidos o productos sanguíneos, se debe considerar el acceso a IO cuando falla el acceso venoso central o periférico. El acceso a IO también es útil para la reanimación de bebés con colapso circulatorio que están más allá del período perinatal inicial, y para quienes la UVC no es una posibilidad.,

Las complicaciones asociadas con los dispositivos de IO incluyen agujas mal posicionadas, agujas desplazadas, extravasación, infección (infección local u osteomielitis), fractura, síndrome compartimental, isquemia de las extremidades y, más raramente, embolia grasa o aérea . Se cree que la identificación precoz de la extravasación puede ayudar a evitar complicaciones más graves como la isquemia de las extremidades y el síndrome compartimental . Tasas de complicaciones entre los lactantes en los informes de casos y series de casos (Ellemunter et al. 13%, informes de casos recogidos) son más altos que los citados en estudios previos para pacientes de edad avanzada., Si bien esto puede ser un reflejo de los casos más graves que se prestan a los informes de casos, las tasas de complicaciones y fallas de la colocación de dispositivos de IO son más altas en pacientes más jóvenes . Se han notificado complicaciones graves de la colocación del dispositivo de IO en neonatos, incluidas fracturas, isquemia de las extremidades y la necesidad de amputación . El riesgo de tales complicaciones solo puede ser aceptable en emergencias potencialmente mortales donde no hay otras formas de acceso venoso disponibles. La capacitación adicional de los equipos neonatales en el uso de dispositivos IO puede reducir las tasas de complicaciones.,

capacitación e implementación

para que un equipo de reanimación trabaje cohesivamente, tanto el personal médico como el de enfermería deben tener una capacitación adecuada sobre todos los dispositivos que se utilizarán durante la reanimación. El entrenamiento Regular apropiado para el rol en la inserción y monitoreo de dispositivos de IO es imperativo para el personal médico y de enfermería si se recomiendan como parte de la reanimación. Muchos aprendices en rotaciones pediátricas son entrenados en el uso de dispositivos IO como parte de las actualizaciones de capacitación obligatorias (p. ej., APLS), pero el personal que trabaja exclusivamente en la unidad neonatal (p. ej.,, consultores, personal o médicos de grado de confianza, personal de enfermería) no pueden recibir esta capacitación. En una breve encuesta telefónica de unidades neonatales del Reino Unido realizada por los autores, el 75% (15/20) informó que tenían dispositivos de IO disponibles para su uso como parte de su equipo de reanimación, pero ninguno informó que estos se utilizaran regularmente.

Los estudios cadavéricos han destacado el pequeño margen de error al intentar insertar un dispositivo IO en la cavidad medular de 4 mm de ancho de un neonato ., Con la presión añadida de un escenario de reanimación, la tasa de fracaso y el tiempo tomado in vivo pueden ser mayores que en los estudios simulados. Sin embargo, las tasas de éxito reportadas de usuarios relativamente inexpertos en dispositivos IO parecen prometedoras . Un estudio alemán en el que participaron pacientes adultos y pediátricos notificó una tasa de éxito del 85% en el primer uso . La necesidad relativamente rara de acceso de emergencia en un recién nacido (<1% partos) significa que muchos miembros del equipo que atienden una emergencia neonatal pueden ser relativamente inexpertos en la realización de UVC de emergencia o acceso IO.,

durante la reanimación al nacer, una vez que se establece la aireación continua de los pulmones y se inician las compresiones torácicas, la adrenalina y otros medicamentos de reanimación deben administrarse rápidamente para aumentar el flujo sanguíneo miocárdico y garantizar la mejor posibilidad posible de un retorno de la circulación espontánea. Los estudios de simulación sugieren que IO puede ser más fácil y más rápido que UVC para usuarios inexpertos., Las consideraciones prácticas de intentar ubicar un UVC versus intentar ubicar un dispositivo de IO durante la reanimación cardiopulmonar pueden favorecer el acceso a IO, ya que a menudo hay una breve interrupción de las compresiones torácicas, mientras que el profesional que comprime el pecho cambia de posición para permitir el acceso al ombligo. Si los hallazgos del estudio de simulación de que el acceso a IO es significativamente más rápido que el acceso a UVC se traducen en la práctica clínica, IO incluso puede resultar una alternativa preferible a UVC en algunos casos., Esto puede permitir una administración más rápida de adrenalina durante la reanimación cardiopulmonar, lo que potencialmente conduce a mejores resultados clínicos.

el sitio tibial proximal se utiliza con mayor frecuencia en los estudios revisados, pero Mogale et al. sugieren que el húmero puede ser un sitio alternativo seguro para el acceso a IO en neonatos. Sin embargo, no citaron una tasa de éxito en las agujas que llegaban a la cavidad medular del hueso. Los modelos adultos han sugerido que los dispositivos de inserción accionados por batería aumentan la tasa de éxito más allá de los dispositivos accionados a mano o con resorte ., Sin embargo, esto no se ha reflejado en el único estudio disponible en la población neonatal (Fuchs et al. ), y se ha sugerido que una aguja de mariposa atornillada puede permitir un mejor control de la posición de las agujas IO que los dispositivos semiautomáticos donde hay un pequeño margen de error . Se necesitan más estudios para determinar qué tipo de aguja y qué método de inserción es óptimo en la población neonatal.

limitaciones

Hay muy poca literatura neonatal específica sobre el acceso a IO., Como resultado, debido a la falta de estudios clínicos aleatorizados, esta revisión se ha limitado a series de casos, informes de casos y estudios cadavéricos y de simulación. Las series de casos y los informes a menudo se centran en los beneficios específicos del tratamiento y las complicaciones y, por lo tanto, pueden destacar excepciones en lugar de casos rutinarios, que por lo tanto tienen una generalización limitada. Otra limitación fue el plazo durante el cual se realizaron los estudios incluidos. En los últimos 27 años, desde 1992, cuando se publicó el primer informe de caso incluido, se han puesto a disposición nuevos dispositivos y se han perfeccionado los dispositivos existentes.,

no fue posible encontrar versiones de texto completo de todas las revisiones de casos potencialmente relevantes, ya que algunas no estaban disponibles o estaban escritas en idiomas distintos del inglés, italiano, español, alemán o francés.

conclusión

el uso de dispositivos IO se enseña actualmente en los cursos de APLS en los EE.UU., Australia y Europa , pero no se le da un peso significativo en sus homólogos neonatales., Si bien no hay evidencia que sugiera que el acceso a IO es preferible a la UVC, representa una alternativa efectiva cuando todos los métodos de UVC y acceso IV han fallado o no son posibles en un escenario de reanimación, ya sea en la sala de parto o en la unidad neonatal. Es probable que IO sea más útil en este último, donde el cordón umbilical se ha secado.

el uso seguro y exitoso de dispositivos IO requiere capacitación en su inserción y monitoreo. En la actualidad, no todo el personal médico y de enfermería neonatal tiene capacitación regular sobre dispositivos de EI, ni hay agujas de EI disponibles en todas las unidades neonatales., El personal de la unidad neonatal debe tener acceso a los dispositivos de IO como una alternativa para cuando otros métodos de acceso IV han fallado y se le debe enseñar cómo insertar agujas de IO, evaluar para el posicionamiento correcto y monitorear por complicaciones. Sin embargo, el entrenamiento en el uso de dispositivos de IO debe ser adicional, y no desmerecer, el entrenamiento en técnicas de reanimación probadas, como maniobras de vías respiratorias, soporte respiratorio, compresiones torácicas y acceso UVC.,

Se debe considerar cuidadosamente la tasa de complicaciones asociadas con el acceso a E / s en neonatos al evaluar los riesgos y beneficios del uso de dispositivos de E / S; si bien puede no ser apropiado usar un dispositivo de E / s en un bebé relativamente estable, la inserción oportuna de un dispositivo de E / S Puede proporcionar una alternativa que salva vidas cuando otras rutas han fallado.

se requieren estudios adicionales para establecer la efectividad y la farmacocinética de los fármacos administrados en la circulación transicional de un recién nacido., Una investigación adicional sobre el éxito y las tasas de complicaciones del uso de dispositivos IO en neonatos puede ayudar a establecer los factores que afectan el éxito de la colocación del dispositivo, incluido el tipo de aguja, el método de inserción y la ubicación de la inserción. Si los dispositivos IO se pueden refinar para entregar adrenalina más rápido que UVC, esto puede conducir a un cambio en la práctica en la reanimación neonatal, siempre que la administración IO sea de la misma eficacia que a través de UVC.

Declaración de Ética

Los autores no tienen conflictos éticos que revelar.,

Declaración de divulgación

ninguno de los autores tiene un conflicto de intereses que declarar.

fuentes de financiamiento

No se recibió financiamiento para este proyecto ni para la preparación del manuscrito.

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