katso 29-vuotias nainen, yritysjohtaja valituksia nivelkivut ja jäykkyys, jotka vaikuttavat sekä kädet ja ranteet, molemmat jalat ja hänen vasen polvi. Hän on ilmoittanut näistä oireista viimeiset 3 viikkoa.
Mukaan potilaan oireet ovat pahempi, kun hän ensin herää aamulla ja se kestää muutaman tunnin ennen kuin hänen nivelet näyttävät löysää up. Hän toteaa kuluneen viikon aikana, että hänellä on ollut vaikeuksia avata purkkeja ja pitää hammasharjaa. Hänen sairauskertomuksensa on muuten merkitsemätön.,
Mitä havainnoista olisi haettava lääkärintarkastus?
tärkein näkökohta tämän ensimmäisen käynnin on selvittää, onko hänellä tulehduksellinen niveltulehdus. Hänen historia osoittaa, aamujäykkyys, joka kestää useita tunteja ja kipu useissa nivelissä, joka rajoittaa hänen kykyään suorittaa yksinkertaisia activities of daily living kädet.,
lääkärintarkastus tulisi dokumentoida, onko hän todella on synoviitti (nivelkalvon tulehdus -arkuus, turvotus, lämpö, mahdollisesti punoitusta, ja rajoitettu liikerataa) ja siksi tulehduksellinen niveltulehdus tai vain arkuus nivelissä ilman fyysisiä todisteita niveltulehdus.
Kun synoviitti on dokumentoitu ajattelemme nivelreuma (RA), koska pääasiallinen diagnoosi, mutta muita sairauksia, kuten virusperäinen artriitti, nivelpsoriaasi, polyartikulaarinen kihti, systeeminen lupus erythematosus (SLE) ja muut sidekudoksen sairaudet voivat läsnä samalla tavalla.,
läsnäolo nivelkipu yksin, tai ilman nivelkipuja, mutta ei muita merkkejä niveltulehdus laajentaa differentiaali sisältää ei-tulehduksellinen ehtoja, kuten fibromyalgia, yhteinen hypermobility oireyhtymä, ja virus-nivelkipu ilman niveltulehdus. Ilman synoviittia emme voi tehdä lopullista diagnoosia RA: sta.
Fyysinen tarkastus osoittaa lämpöä ja turvotusta yli hänen ranteet, vasen polvi, ja metacarpophalangeal (MCP) ja proksimaalisen interphalangeal (PIP) nivelet hänen kätensä positiivinen ”puristaa” testi MCP ja metatarsophalangeal (MTP) nivelet.,
mikä on erotusdiagnoosi tässä vaiheessa?
olemme nyt dokumentoineet synoviitin esiintymisen, ja siksi kyseessä on tulehduksellinen niveltulehdus. Todennäköisin diagnoosi on ”early RA” (RA taudin puhkeamista alle 2 vuotta). Ominaisuudet hyväksi tämän diagnoosin ovat pitkittynyt aamujäykkyys ja läsnäolo synoviitti ranteissa, MCP-ja PIP-nivelet, vasen polvi ja MTP-nivelet.,
positiivinen ”puristaa” testi MCP-ja MTP-nivelet on hyödyllinen näytön alussa RA synoviitti aiheuttaa nivelkapseleihin turvota ja puristamalla nämä tulehtuneet nivelet yhdessä provosoi kipua kuin myönteinen vastaus. Nämä ovat nivelet yleisimmin vaikuttaa aikaisin RA.
suosittelemme, että arvioidaan potilaan varhaisen RA, jos hän on aamujäykkyys, joka kestää kauemmin kuin 30 minuuttia, 3 tai enemmän turvonneet nivelet, ja läsnäolo MCP-tai MTP-yhteinen osallistuminen. En uskaltaisi lopullisesti diagnosoida RA tällä vierailulla, koska hänellä on vain 3 viikon historia yhteisiä oireita., Ihannetapauksessa haluamme oireiden keston olevan 6 viikkoa tai kauemmin vakaan diagnoosin RA koska useimmat virusartriitti olisi ratkaistu 6 viikkoa.
on tärkeää kysyä potilaan väsymys, kuume, heikkous, laihtuminen, huonovointisuus ja flunssan kaltaiset oireet. Jos nämä ovat näkyvästi, me huolehtia vakavia RA kanssa systeemisiä ominaisuuksia, viral niveltulehdus, ennakko-hepatiitti, SLE ja muita sidekudoksen sairauksien, kuten polymyosiitti ja paraneoplastic oireyhtymä.
historia hiustenlähtö, valoherkkyys, malar ihottuma, suun haavaumat ja pleuropericardial oireet viittaavat siihen, SLE., Huomattavat GI-oireet viittaavat tulehdukselliseen niveltulehdukseen, joka liittyy tulehdukselliseen suolistosairauteen. Aiempi tai fyysinen näyttö psoriasiksesta viittaa nivelpsoriaasiin (PsA.) Toisin kuin RA, PsA on usein epäsymmetrinen yhteinen jakelu ja voi vaikuttaa akselin nivelet ilmentää kaula -, rinta -, lannerangan tai sacroiliac kipua.
Tulehduksellinen selkäkipu on yleensä pahentaa sängyn levätä ja käyttämättömänä ja aiheuttaa aikaisin aamulla herääminen niin, että potilas ei voi nukkua mukavasti läpi yön., Näkyvä selkä oireita potilaalla, jolla on tulehduksellinen niveltulehdus osoittaa pois diagnoosi RA. Turvonneen sormen tai varpaan (dactylitis) läsnäolo viittaa PSA: han RA: n sijaan. Potilaallamme on suhteellisen symmetrinen niveltulehdus ja psoriaasin merkkien tai historian puuttuminen.
viimeaikainen historia virtsaputken voi ehdottaa gonokokin niveltulehdus tai reaktiivinen niveltulehdus vastauksena klamydia-infektio. Potilailla, joilla on reaktiivinen niveltulehdus tyypillisesti on vain yksi vaikuttaa yhteinen, kuten polvi ja harvoin läsnä tällä tavalla., Potilaat elävät endeemisillä alueilla Lymen tauti olisi kysyttiin edeltävä historia erythema migrans mutta Lymen tauti harvoin vaikuttaa pienten nivelten käsien ja jalkojen.
mikä olisi ensimmäinen laboratoriotyöskentely?
yleensä tilaisin täydellisen verenkuvan (CBC), kattavan metabolisen paneelin, ESR: n, CRP: n, CK: n ja virtsa-analyysin. Koska hänen esitys on klassinen varhaisen RA haluaisin myös saada reumatekijä ja anti-cyclic citrullinated peptidi (anti-CCP) – vasta-aine., Ennakoiden käyttää metotreksaatin (MTX) voisin myös tilata hepatiitti B-ja C-paneelit näytön ennen altistumista.
miten hoidat aluksi potilaan oireet?
Vaikka RA on todennäköisin diagnoosi on vielä mahdollista, että hän on itsestään viral niveltulehdus, koska hänen oireensa ovat läsnä vain 3 viikkoa. Hoitaisin häntä aluksi tulehduskipulääkkeellä ja voisin antaa hänelle lyhyen prednisonikuurin viikon aikana alkaen 20 mg: n vuorokausiannoksesta. Tapaisin hänet kolmen viikon päästä.,
milloin aloittaisit reumasairaustutkimuksen, ja mitä testejä tilaisit?
olen jo tilannut RF: n ja anti-CCP: n ensimmäisellä käynnillä. Jos CBC, kattava metabolinen panel ja virtsa näyttää merkittävä poikkeavuus, kuten leukopenia, lymfopenia, vakava anemia, trombosytopenia, nosti PULLA tai kreatiniini ja alentunut eGFR, aktiivinen virtsan sedimentti-tai proteinuria sitten olisin huolissani siitä, SLE ja jotta ANA-näyttö.
Jos positiivinen, tilaan Ana-paneelin, joka koostuu anti-DNA: sta, Anti-Sm: stä, anti-RNP: stä, Anti-SSA: stä ja anti-SSB: stä sekä seerumista C3 ja C4., Jos CK on koholla, toistan sen tyypillisesti ja määrään aldolaasin vahvistamaan tulehduksellisen myopatian. Jompikumpi tai molemmat ESR-ja CRP-arvot on kohotettava tällä potilaalla systeemisen tulehduksen ja nivelreuman diagnoosin tukemiseksi.
potilaan RF-titteri on 1:1280 ja hänen anti-CCP-titteri on vahvasti myönteinen sekä.
mitkä ovat näiden löydösten kliiniset vaikutukset?
RF on positiivinen 70 80%: lla NIVELREUMA mutta se voi olla myöhäistä merkki ja voi vain positiivisia, kun 12-18 kuukautta taudin kulkuun., Jos positiivinen asettaminen tulehduksellinen niveltulehdus, se vahvistaa diagnoosin RA. Se on huono seulontatesti, sillä se on positiivinen 5 prosentilla terveistä ja se voi näkyä 10 prosentilla iäkkäistä. Jos alkuperäinen RF on negatiivinen, mutta olen varma, että tämä on RA voin toistaa testin säännöllisesti seuraavien 12-18 kuukauden aikana, koska se voi kääntyä positiiviseksi myöhemmin. Positiivinen RF annetaan suurempi riski saada enemmän aggressiivinen, vääntämättä niveltulehdus ja suurempi riski taudin osallistuminen muiden elinten, kuten perikardiitti.,
Anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptidi) on nähnyt noin sama prosenttiosuus potilaista, joilla RA RF, mutta se on enemmän erityinen merkki, koska se ei ole nähnyt niveltulehdus aiheuttaa muita sairauksia (kuten C-hepatiitin aiheuttama niveltulehdus, joka on tyypillisesti RF-positiivinen, mutta anti-CCP negatiivinen, varsinkin kun asetus kryoglobulinemia.) Jos positiivinen korkeassa titterissä, se merkitsee aggressiivisempaa RA: n muotoa ja nopeaa etenemistä nivelvaurioon, epämuodostumaan ja vammaisuuteen 5-10 vuoden kuluessa.,
Vaikka on huomattavaa päällekkäisyyttä kahden vasta-aineita nivelreumapotilailla, joidenkin osoittaa sekä myönteisiä RF-ja anti-CCP, se kannattaa tilata molemmat vasta-aineiden arviointi nivelreumapotilailla, koska jotkut ovat myönteisiä vain yksi, mutta ei muita vasta-aine.
Potilaat, joilla on sekä myönteisiä RF-ja anti-CCP (double positiivisia) ovat alttiita kehittämään kaikkein vakavia ja tuhoisa niveltulehdus ja täytyy olla aggressiivisesti käsitelty DMARD (sairauden kulkuun pitkällä aikavälillä vaikuttavana reumalääkkeenä) alusta alkaen.
Vastaa