Riippumatta siitä, mitä tilaa kutsutaan, ja toisin kuin yleinen väärinkäsitys, autonomisen hermoston häiriöt on hoidettavissa. Mitä aikaisemmin autonominen toimintahäiriö havaitaan, sitä suurempi hoitovaihtoehtojen määrä on (KS.Taulukko 1). Siksi dan tai pitkälle edennyt autonominen toimintahäiriö voi olla vaikeampi hoitaa. Toisin sanoen autonomisen autonomisen toimintahäiriön korjaaminen on helpompaa kuin pitkälle edenneen autonomisen neuropaattisen vaurion korjaaminen.,
riippumatta siitä, mitä tilaa kutsutaan, ja vastoin yleistä väärinkäsitystä autonominen toimintahäiriö on hoidettavissa. Mitä aikaisemmin autonominen toimintahäiriö havaitaan, sitä suurempi hoitovaihtoehtojen määrä on (KS.Taulukko 1). Siksi dan tai pitkälle edennyt autonominen toimintahäiriö voi olla vaikeampi hoitaa. Toisin sanoen autonomisen autonomisen toimintahäiriön korjaaminen on helpompaa kuin pitkälle edenneen autonomisen neuropaattisen vaurion korjaaminen.
autonomisen hermoston (ANS) päätehtävä on ylläpitää homeostaasia olosuhteista riippumatta., Kaksi tärkeintä oksat ANS, parasympaattisen ja sympaattisen, voi dynaamisesti säätää niiden tulo ylläpitää homeostaasiin ja näennäinen normaalius vaikka edessä on hajonnut pää-elin-toiminto. Usein nämä ANS-säädöt aiheuttavat autonomisen epätasapainon ja alkavat vaikuttaa muihin kehon järjestelmiin, mukaan lukien sydän-ja verisuonijärjestelmään. Tämä on osittain perusta oireiden konstellaatiolle, jonka tiedetään heikentävän elämänlaatua monissa kroonisissa sairauksissa., Kun oireita esiintyy end-elimen toimintahäiriön tai epäonnistumisen seurauksena, ANS on ollut epätasapainossa huomattavasti pidempään. Valitettavasti autonomisen toimintahäiriön varhaisia merkkejä ei useinkaan tunnisteta kahdesta pääsyystä. Ensiksikin ANS: n vaikutusten nykyinen ymmärtäminen ja sen vuorovaikutus muiden fysiologisten järjestelmien kanssa on puutteellista. Toiseksi, luotettava kliininen työkalu mitata ja seurata ANS ei ole viime aikoihin asti, kun kyky mitata sekä ANS oksat samanaikaisesti ja itsenäisesti on kehitetty kaupallisesti (ANSAR Medical Technologies, Inc.,, Philadelphia, PA).1,2 tätä ennen autonominen neuropatia voidaan kliinisesti diagnosoitu (ortostaattinen hypotensio, gastropareesi, ujo – Drager, POTS, jne.) vain pitkälle edenneessä vaiheessa, jossa on dramaattisia oireita. Tässä vaiheessa on yleensä aivan liian myöhäistä mihinkään muuhun kuin oireiden hoitoon. Samanaikainen, itsenäinen toimenpiteet sekä ANS oksat, nämä potilaat voidaan tunnistaa silloinkin, kun ne ovat vielä oireettomia tai lievästi oireileva, melko yleinen tilanne liittyy yleensä väsymys, pyörrytys, sydämentykytys, vaikeahoitoinen verenpainetauti, jne., Terapeuttinen toimenpide näyttää parantavan tuloksia hidastamalla tai pysäyttämällä autonomisen taantuman ja siihen liittyvän taudin etenemisen.
non-invasiivisen ANS-seurannan historia kliinisessä käytössä on hämmentävä. Perinteisesti, se on perustunut vain toimenpiteitä sykevälivaihteluiden (HRV). Vuoden 1996 Levikkistandardien 3 artiklassa määritellyt HRV: n toimenpiteet ovat parasympateettien ja sympateettien sekamuotoisia tai puutteellisia toimenpiteitä., Tämä ei ole yllättävää, koska HRV itsessään, riippumatta siitä, kuinka paljon se on leikellään, on vain yksi riippumaton mitta system (ANS), joka sisältää kaksi osaa: parasympathetics ja sympathetics. Matemaattisesta näkökulmasta yksi mitta ei riitä kaksiosaisen järjestelmän täydelliseen luonnehtimiseen. Jos yksi toimenpide muutoksia, se on mahdotonta määrittää, mikä komponentti muuttaa ilman oletuksia tai ilman lisätietoja. Tämä on johtanut hyvin alhaiseen kliiniseen hyväksymisnopeuteen tälle menetelmälle. Vain äärimmäisissä tapauksissa HRV ei anna lisätietoja., Pelkkä HRV: n käyttö osoittaa vain sen, että potilaan ANS toimii.
Tutkijat Massachusetts Institute of Technology (MIT), joka määräytyy sen toimenpidettä hengityselinten toiminta joka voi olla kätevästi osti klinikalla (esim. impedanssi pletysmografia) on sopiva toinen keino käyttää yhdessä HRV. Meillä on nyt tarvittavat kaksi toimenpidettä kaksiosaisen järjestelmän luomiseksi. Tämän seurauksena sympatetiikka ja parasympatetiikka voidaan mitata sekä itsenäisesti että samanaikaisesti., Näillä kahdella toimenpiteellä lääkärit pystyvät yksilöimään hoidon potilaan fysiologian perusteella. Vielä tärkeämpää, lääkärit voivat nyt suoraan ja objektiivisesti mitata potilaiden vastauksia hoito.,
helpottaa tätä tietoa, lääketieteen johtajien, mukaan lukien American Diabetes Association (ADA),4 American Heart Association,5 American Academy of Neurology,6 American Academy of Family Physicians,7 Juvenile Diabetes Research Foundation International,5 ja National Institutes of Health5 on julkaissut suosituksia autonomisen testaus osana tavanomaista hoitoa kroonisiin sairauksiin., Autonominen neuropatia on tunnettu lisääntyneen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskitekijä; lisäksi krooninen sairaus voi johtaa autonomiseen neuropatiaan. Autonomisen hermoston toimintahäiriön tiedetään myös edeltävän autonomista neuropatiaa, mutta se on oireeton. Kroonisessa sairaudessa on sen vuoksi ilmoitettava parasympateettien ja sympateettien testaustarve. Lisäksi, krooniset sairaudet, kuten diabetes, voivat aiheuttaa oireita, jotka häiritsevät elämänlaatua keskimäärin aikuisen (esim. GI järkyttynyt, GU toimintahäiriö, uni vaikeuksia, ja orthostasis)., Jos vain diabetes johti häiriöitä elämänlaatua, argumentti voidaan tehdä, että se oli sairaus; kuitenkin, koska monia sairauksia liittyy näitä oireita, väite on tehtävä joitakin taustalla kunnossa. Koska molemmat ANS-haarat ovat merkittävästi mukana kaikissa näissä toiminnoissa, kun nämä toiminnot vaarantuvat, on loogista, että autonominen toimintahäiriö on osa patologiaa. Kyky erottaa parasympaattisen aktiivisuus sympaattisen toimintaa, ja kyky erottaa sekä end-elinten oireita, lisää tietoa potilaalla on saatavilla., Lopulta seuraaviin kysymyksiin voidaan vastata:
- On potilas vastaa hoidon siten, että asianmukaisesti raja stressi (sympaattinen) vastauksia ja siten vähentää sairastuvuutta (eli ylläpitää tai parantaa elämän laatua)?
- onko potilaan sydän riittävän suojattu kuolleisuuden rajoittamiseksi (eli pitkäikäisyyden säilyttämiseksi)?
- mikä on autonominen patofysiologia? ja
- Mikä on paras valinta-hoito potilaalle?,
– Meillä on kyky mitata parasympathetics ja sympathetics itsenäisesti ja samanaikaisesti, sekä kyky määrittää, kenelle testi. Kysymys kuuluu: miten hoidamme tunnistettuja potilaita? Ans-terapia on yksinkertaista. Autonomisia epätasapainotiloja on neljä ja lääkeluokkia kahdeksan (KS.Taulukko 1). Neljä autonomista epätasapainoa ovat korkea parasympaattinen aktiivisuus, Alhainen parasympaattinen aktiivisuus, korkea sympaattinen aktiivisuus ja alhainen sympaattinen aktiivisuus.,
tietyn hoitovaihtoehdon valinta riippuu potilaan tietystä sairaushistoriasta. Esimerkiksi, jos liian vähän sympaattinen aktiivisuus kun seisoo (osoittaa mahdollista orthostasis), vasopressorien hoito (alphaadrenergic agonistit) olisi vasta läsnäollessa selinmakuulla verenpainetauti tai korkea verenpaine. Yleensä ensimmäinen suositus olisi oikea päivittäinen nesteytys, ja vähentää saanti juomia, jotka sisältävät kofeiinia, sokeria ja alkoholia. Toinen harkinta olisi nykyisten diureettien annostelun arviointi., Kolmas näkökohta olisi mekaaninen interventio (esim.kompressiosukat tai vastapulsaatio). Neljäs vaihtoehto voisi olla volyymin laajentaminen. Lopuksi, vasopressorien voisi myös katsoa (ilman selinmakuulla kohonnut verenpaine tai korkea verenpaine), tai muuten pyridostigmine bromide (Mestinon Valeant Pharmaceuticals), kolinergisen agonisti (ks. Taulukko 1). Yleinen esimerkki ANS-seurannassa on beeta-1-adrenergisen antagonistin tai beetasalpaajan käyttö., Käytöstä riippumaton, samanaikaisia toimenpiteitä parasympaattisen ja sympaattisen aktiivisuuden, lääkärit ovat havainneet, että potilailla, joilla on krooninen tauti on kliininen korrelaatio oireiden ja ylimääräinen parasympaattisen toiminnan aikana sympaattinen haasteita, kuten Valsalvan menetelmää tai asennon muutos testi. Tämä pätee erityisesti potilailla, joilla on vaikea hallita verensokeria, verenpainetta tai hormonitasoja., Nämä ovat yleensä potilaille, joilla on oireita parasympaattisen ylimääräinen, mukaan lukien vähän energiaa, väsymys, masennus kaltaisia oireita, ja uni vaikeuksia ja oireita sympaattinen liikaa, kuten nopea sydämen syke, kohonnut verenpaine, ahdistus, tai parasympaattisen puutteita (esim. gastropareesi). Tämä parasympaattisen ja sympaattisen ylimäärän yhdistelmä osoittaa, että lääketieteellisessä koulussa opetettu ANS: n ”see-saw” on rikki: molemmat päät ovat korkeat., Lääkärit ovat myös havainneet, että yhdistelmä alpha/beta-blocker Carvedilol™ hoitaa tämä ehto ja voi sekä vähentää sympaattinen ylimääräinen beta-komponentti ja välillisesti vähentää parasympaattisen yli keski-toiminta alfa komponentti. Uskotaan, että alfa komponentti, läsnäollessa autonomisen hermoston häiriöt tai autonominen neuropatia, ei enää toimii post-ganglionic agentti, vaan pre-ganglionic agentti, kohdistamaan epäsuora parasympaattisen vaikutus., Lyhyesti sanottuna, Carvedilol on osoitettu hoitoon autonominen neuropatia (historydependent), jolloin agentti hyödyllistä potilaille, joilla on diabetes ja muut krooniset sairaudet.
milloin potilaat on testattava ja kuinka usein?
Autonomisen testaus pitäisi alkaa, kun krooninen sairaus on diagnosoitu, koska kun potilas esittelee krooninen sairaus ANS on jo huonosti., Esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen osalta ADA suosittelee testausta diagnoosin tekohetkellä, koska taudin tiedetään olleen läsnä useita vuosia potilaan tietämättä. Medicare korvaa kaksi testiä vuodessa, jotta autonomisen patologian lisätunnistus voidaan havaita varhaisessa vaiheessa. Koska ANS tulee vaatia kaksi-kolme kuukautta täysin sopeutua uusiin hoito, riippuen potilaan iästä ja ANS tilan seuranta testausta kolmen kuukauden kohdalla on kohtuullinen (ja takaisin) varmistaa asianmukainen potilaan hoitovastetta muutoksia., Kuten kuviossa 2 esitetty tapaustutkimus osoittaa, CAN on hoidettavissa. Esimerkki normaalin potilaan lepäävästä ANS: stä on esitetty ylimmässä keskimmäisessä juonessa. Juoni esittelee parasympaattisen (tai vagaalinen) toimintaa koordinoidaan ja sympaattinen toiminta abskissa. Harmaa alue ilmaisee normaalin alueen normaalin parasympaattisen ja sympaattisen toiminnan määritelmän mukaisesti. Lävistäjän rikkoutunut viiva osoittaa täydellisen ANS-tasapainon (sympaattinen-parasympaattinen aktiivisuussuhde 1:1). ANS balance tunnetaan myös nimellä ” sympathovagal balance., Nämä tiedot on saatu lepo (baseline) segmentti-standardin autonominen toiminto testi, joka analysoi sekä HRV-ja hengityselinten toimintaa (johdettu käyttämällä impedanssi pletysmografia) laskea parasympaattisen ja sympaattisen toiminnan. Alhaalta kaksi tontteja tapauksessa kuvitettu ovat huonosti hallinnassa 63-vuotias mies, jolla on tyypin 2 diabetes ja n beta-blocker tai verenpainetta alentava agentti aluksella. Ensiesittelyssä hänen leposykkeensä oli 83bpm ja verenpaine 143/87mmHg., Kuten alempi vasen juoni osoittaa, potilaan ANS oli epätasapainossa hyvin alhaisen parasympaattisen aktiivisuuden ja normaalin sympaattisen aktiivisuuden kanssa. Hyvin alhainen parasympaattinen aktiivisuus viittaa riittämättömään parasympaattiseen suojaan äkillisen sydänkuoleman riskin minimoimiseksi. 0.1bpm2 tasolla koordinoida liittyy kynnys on korkea riski äkillisen sydänkuoleman mukaan Framingham Heart Study. Tälle potilaalle määrättiin tämän jälkeen 6,25 mg Karvediololia kahdesti vuorokaudessa. Alaoikealla tontilla esitetään kolme seuraavaa seurantatulosta., Potilaan leposyke on 84bpm ja verenpaine on 137/75mmHg. Vaikka hänellä on edelleen autonominen toimintahäiriö (tyhjentynyt autonominen kontrolli tai DAN), hänen ANS-tuloksensa eivät ole enää korkean riskin alueella. Hänen sympatiansa vähenevät, mikä vapauttaa hänen parasympaattisuutensa. Potilas ei siis enää voi, ja itse asiassa hänen leponsa autonomiset tasot osoittavat, että hänen sympatovagaalinen tasapainonsa on alhainen. On mahdollista, että karvedilolin aloitusannos oli liian suuri. Koska potilas ei ole liikunta-intolerantti, hoitoa ei muutettu., Matala–normaali sympathovagal tasapaino (välillä 0.4–1.0), indikaattori enemmän parasympaattisen aktiivisuus, on suositeltavaa kardiologian kirjallisuutta, koska sen yhdessä vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta.1,2 sympatovagaalinen tasapaino voidaan nyt titrata ANS-seurannan perusteella (hormonikorvaushoidon ja hengitystoiminnan analyysit MIT-lähestymistavan mukaisesti).
On olemassa merkittäviä tietoja diabeettinen potilaat ottaen Carvedilol jotka tukevat tämän tapauksen tulokset., Ei-invasiivisia, itsenäinen, samanaikainen, määrällisiä toimenpiteitä, parasympaattisen ja sympaattisen toimintaa, VOIDAAN havaita, tunnistaa aiemmin käsitelty nimenomaan perustuu potilaan yksittäisten fysiologia, ja niitä seurataan. Tämä parantaa tuloksia, parantaa elämänlaatua ja säilyttää pitkäikäisyyden vähentämällä sairastuvuutta ja kuolleisuutta.
Vastaa