Hallinta Proteesin Sydämen Venttiili Tromboosi
Proteesin venttiili tromboosi (PVT) on kuvattu kaikki trombi lähellä tai kiinnitetty toimiva venttiili, koska infektio, joka häiritsee läppävika toiminto tai occludes osa veren virtausta. Vaikka PVT on harvinainen, se voi olla hengenvaarallinen komplikaatio venttiilin korvaaminen .
PVT: n esiintyvyyden on raportoitu olevan 0, 03% bioprosteettisissa venttiileissä, 0.,5% -8% mekaanisissa venttiileissä aortta-ja mitraaliasennoissa ja yhtä yleisiä kuin 20% mekaanisissa tricuspid-venttiileissä . Yleensä, tricuspid proteesit ovat todennäköisemmin mukana verrattuna hiippaläpän proteesit, jotka puolestaan ovat enemmän mukana kuin proteesit aortan asentoon. Vaikka yleisimmin vaikuttaa suunnittelu on vanhan tyyppinen ”kallistus-levyn” mekaaninen venttiili, jopa uuden sukupolven proteesit voidaan vaikuttaa tämä komplikaatio .,
On olemassa useita tekijöitä, jotka voivat johtaa PVT: thrombogenicity proteesin, epänormaali transprosthetic verenkiertoa, vasemman eteisen geometria ja toiminta (eli eteisvärinä), ja mikä tärkeintä, riittämätön antikoagulaatiohoito. Plasmakomponenttien ja proteesin välinen molekyylin vuorovaikutus voi aiheuttaa plasman proteiinien, erityisesti liimaproteiinien, imeytymistä., Lisäksi, muuttaa transprosthetic veren virtaus voi aiheuttaa turbulenttista virtausta tuottaa leikkausjännitys ja loppupään takaisinkierrätys; myös, subkliininen hemolyysi myöhemmin ADP julkaisu lopulta aktivoi hyytymisjärjestelmän. On tärkeää huomata, että prothrombotic tekijät pelata merkittävä rooli kehityksen PVT, kuten epänormaalia eteisen supistukset, lääkkeet (esim., ehkäisyvälineet), systeeminen lupus erythematosus, pahanlaatuisia kasvaimia, ja epätäydellinen endothelialization venttiilin on rengas., Vaikka kaikki nämä vaikuttavat PVT: n patogeneesiin, PVT: n yleisin etiologia on riittämätön antikoagulanttihoito . Kliininen esitys voi vaihdella ja sisältää yleensä hengenahdistus, perifeerinen embolia, ja sydämen vajaatoiminnan oireita, mm.
American College of Cardiology/American Heart Association 2014 Ohjeet Potilaiden hoitoon, Joilla on Läppävika on antanut seuraavat suositukset eri luokkien todisteita ., PVT: n diagnoosin kannalta ainoa vakiintunut / luokan I näyttö on transesofageaalisen kaikukardiografian (TEE) käyttö. Uudet diagnostiset menettelytavat ovat kuitenkin lisääntyneet. Johtamisen osalta vasemmanpuoleisella PVT: llä New York Heart Associationin (NYHA) III-IV-luokan oireilla on I-luokan todisteita kiireellisestä leikkauksesta. Suuntaviivoissa esitetään kuitenkin heikompaa (luokka II A) näyttöä PVT: n johdon jäljellä olevista suosituksista. Hoitomuotoja ovat i. v. fraktioimaton hepariini, fibrinolyyttinen hoito ja/tai kiireellinen kirurginen toimenpide., Vasen-puolinen PVT kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä tarvitaan, ellei veritulppa on pienempi kuin <0.8 cm2, joka tapauksessa, fibrinolyyttistä hoitoa voidaan käyttää. Huom. mikä tahansa liikkuva trombi vaatii kirurgisia toimenpiteitä. Oikeanpuoleista PVT: tä käsitellään aina fibrinolyyttisillä aineilla (luokan IIa todisteet).
Kuten aiemmin mainittiin, vaikka T-paita on ollut kultakanta diagnoosi PVT -, neljä-ulotteinen tietokonetomografia (4DCT) on saamassa yhä enemmän suosiota., Yhdysvaltain FDA on hyväksynyt kaksi tutkimusta, joissa verrataan tuloksia kirurgisten ja transcatheter aorttaläpän korvaaminen (TAVR). Molemmissa tutkimuksissa käytettiin 4dct: tä venttiilien anatomian, pakkausselosteen liikkuvuuden ja venttiilien tromboosin analysointiin. Jos PVT tunnistettiin ,trombien häviämisen arvioimiseksi suoritettiin seuranta 4dct.
keskustelu PVT: n lähestymisestä jatkuu, eikä tätä väitettä ole JUURI ratkaistu. Tämä voi olla, koska sen alhainen esiintyvyys tai vain yhden listan suosituksia ei ole vielä näyttöä paremmuudesta yli muiden suositukset koko kirjallisuus., PVT: n lääketieteellinen hoito on antikoagulaatiohoitoa yhdistettynä fibrinolyytteihin (Kuva. 25.4). Pannuksen muodostumisen aiheuttamaa tukkeutumista ei kuitenkaan hoideta tehokkaasti lääkehoidolla ja venttiilien vaihto on välttämätöntä .
Kuva 25.4. Fluoroskopia. A) potilaan Aorttaproteesiläpän systolinen runko esillepanossa. Vain toinen kahdesta venttiililehtisestä aukeaa. (B) saman aorttaproteesiläpän systolinen runko täydellisen trombiresoluution jälkeen fibrinolyyttisellä hoidolla.,
Vasen-puolinen PVT on hyvin usein liittyy embolisen aivohalvaus, ja venttiili korvaaminen on todennäköisesti parempi vaihtoehto näille potilaille. Jopa fibrinolyyttien käytön yhteydessä embolisen aivohalvauksen esiintyvyys on 12-15% . Seurauksena, fibrinolyyttinen hoito on varattu niille, jotka ovat vasta-leikkaus, joille leikkaus liittyy suurempi riski kuin lääketieteellinen hoito. Potilailla, jotka ovat NYHA-toimintakykyluokkia I tai II ja joilla on pieni trombi, lyhytaikainen i.v., hepariinin ja / tai fibrinolyyttisen hoidon jatkuvan infuusion on oltava riittävä. Tämän suosituksen mittakynnystä ei ole määritelty pienissä tutkimuksissa kuvattujen poikkeamien (joidenkin mukaan 5-10 mm) sekä suurten kohorttitutkimusten puuttumisen vuoksi. Rekombinanttikudosplasminogeeniaktivaattorin (tPA), streptokinaasin tai urokinaasin käyttöä on tuettu tutkimuksissa. Useimmat keskukset antaa fraktioimatonta hepariinia heti PVT epäillään, sitten lopettaa sen aikana fibrinolyysin, ja myöhemmin jatkaa hepariini valmistumisen jälkeen liuotushoitoa., Yleisimmin käytetyt protokollat fibrinolyyttisen hoidon ovat seuraavat :
•
yhdistelmä-tPA, 10 mg: n bolus, jota seuraa 90 mg: n infuusiona 2-6 h,
tai
•
streptokinaasi hidas infuusio yli 12-48 h, satunnaista laajennus 72-120 h,
tai
•
urokinaasi hidas infuusio yli 6-48 h.,
riskitekijöiden epäedullisia tuloksia fibrinolyyttisen hoidon ovat aktiivinen sisäinen verenvuoto, viime kallon trauma tai kasvain, historia aivoverenvuotoon aivohalvaus, suuri tai mobiili trombien, kohonnut verenpaine (>200/120 mmHg), hypotensio tai sokki, ja oireiden NYHA III–IV. Täydellinen päätöslauselman PVT kanssa fibrinolyyttisen hoidon jälkeen olisi minä.v. hepariinin kanssa myöhemmin siirrytään varfariini. Pieniannoksista aspiriinia suositellaan Kaikille potilaille fibrinolyyttisen hoidon jälkeen .
Roudaut ym., ilmoitti 23 vuoden kokemuksensa trombosoiduista mekaanisista proteesiventtiileistä 110 potilaalla. Liuotushoito johti yhteensä päätöslauselma PVT 71% potilaista, osittainen päätöslauselma 17%, ja täydellinen epäonnistuminen 12% potilaista. Lisäksi, aortan proteesin venttiilit löytyi vastata myönteisemmin (80%) ja fibrinolyyttisen hoidon kuin mitraaliläpän proteesit (65%). Fibrinolyyttisen hoidon liittyi systeeminen veritulppa 15%, ja vakava aivoverenvuotoon komplikaatioita esiintyi 5%: lla potilaista., Uusiutunutta PVT: tä esiintyi 20%: lla potilaista ja kokonaiskuolleisuus tässä sarjassa oli 12%.
Yksi kattavimmista tutkimuksista, joissa verrattiin kirurginen hallinta liuotushoito oli myös tehnyt Roudaut et al. . Kirjoittajat mukana 210 potilasta, jotka olivat PVT: 110 potilasta hoidettiin fibrinolyysin, 99 potilaalla oli ensisijainen leikkaus, ja 37 potilasta oli toissijainen leikkaus johtuu fibrinolyyttisen hoidon epäonnistumisesta. Se fibrinolyyttisen hoidon ryhmä saavuttaa täydellinen tarkkuus 71% (80% vuonna aortan PVT, 65% hiippaläpän PVT, ja 100% tricuspid PVT); kokonaiskuolleisuus oli 11,8% tämän ryhmän., LEIKKAUSRYHMÄLLÄ oli täydellinen PVT-resoluutio 89%: lla potilaista, joiden kuolleisuus oli 10,3%. Hemodynaaminen menestys oli merkittävästi parempi kirurginen ryhmä (89% vs. 70.9%, P < .001), embolisaatio jaksot olivat huomattavasti yleisempiä fibrinolyysin ryhmä (15% vs. 0,7 prosenttia, P < .001), ja kokonaiskomplikaatiot olivat yleisempiä fibrinolyyttisessä ryhmässä (25,2% vs. 11,1%, P = .005)., Tulokset tässä tutkimuksessa osoittavat, että leikkaus on parempia tuloksia verrattuna fibrinolyyttisen hoidon, merkittävästi pienempi määrä embolisen tapahtumia, ja alemman yleinen komplikaatio korko: leikkaus pitäisi olla hoidossa valinta vasen-puolinen PVT.
viime aikakausi, TAVR on tullut hoidon valinta korkean riskin potilailla, joilla on vaikea aortan ahtauma. Hansson ym. ovat julkaisseet suurimman TAVR: n (Edwards Sapien XT tai Sapien 3) PVT: n arvioineen sarjan 405 potilaalla. Potilaat arvioitiin moniannoskuvauksella CT ja ekokardiografialla 1-3 kuukautta TAVR: n jälkeen., PVT havaittiin 7%: lla potilaista (85% oli piilevä, ja 15% oli kliinisesti ilmeinen). Monimuuttuja-analyysi, TAVR käyttäen venttiilin 29 mm liittyi PVT, sekä puuttuminen varfariini-hoito post-TAVR. Tämä tutkimus osoitti myös, että 85% tapauksista johti täydelliseen häviämiseen varfariinin ja verihiutaleiden toimintaa estävän hoidon yhdistelmällä.
suurin sarja arvioidaan kirurginen aortan venttiili korvaaminen (SAVR) ja TAVR subkliinisen PVT, Chakravarty ym. arvioitu 931 CT-kuvantamispotilasta., Kaikkiaan 890 potilaalla (752 TAVR-potilasta ja 138 SAVR-potilasta) oli tulkittavissa oleva CT-kuvaus. Kohortin PVT-kokonaisprosentti oli 12% (SAVR-potilailla 4% ja TAVR-potilailla 13%). Subkliininen PVT oli yleisempää potilailla, jotka saavat dual verihiutaleiden hoito yksin, verrattuna potilaisiin, jotka hoidetaan antikoagulantteja (romaani oraalisten antikoagulanttien ja varfariinin), 15% ja 4%, vastaavasti. Varfariinia käyttäneillä potilailla oli täydellinen PVT-resoluutio (36/36, 100%) verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet antikoagulantteja (2/22, 9%)., Seurauksena nämä tiedot, antikoagulanttihoito (romaani oraalisten antikoagulanttien ja varfariinin) on tehokas ennaltaehkäisyyn ja/tai hoitoon piilevä PVT.
aikaisempina vuosina, sairaanhoidon PVTs kanssa fibrinolyysin oli usein ensilinjan hoito useimmissa toimielimissä. Tämä johtui pääasiassa suurista riskeistä, jotka alun perin liittyivät leikkaukseen. Myöhemmin otettiin käyttöön TEE ja trombin ominaisuuksien tarkempi arviointi oli mahdollista. Tämän seurauksena leikkaus tehtiin uudelleen ja siitä tuli myöhemmin ensisijainen terapeuttinen strategia., Koska alhainen esiintyvyys PVT, satunnaistettu prospektiivinen tutkimuksissa on vaikea suorittaa, ja selvä terapeuttinen suositukset puuttuvat. Että on sanottu, siellä on hyviä todisteita, että vasen-puolinen PVTs usein vaatia kirurgisia toimenpiteitä, erityisesti potilailla, joilla on suuri tai liikkuva trombin. Oikeanpuoleinen PVTs voidaan hoitaa lääketieteellisesti. Lopuksi, subkliininen PVTs kirurgisten ja transcatheter venttiilit voidaan estää oraalinen antikoagulanttihoito., Viime tulevaisuuden venttiili proteesi on etsivät lupaavia kanssa kudosteknologian venttiilit; vaikka nämä venttiilit ovat niiden varhaisessa vaiheessa kliinisessä tutkimuksessa, tätä kirjoitettaessa, ei eläin tai kliinisissä tutkimuksissa on raportoitu tahansa PVTs. Tarvitaan lisää tutkimuksia tämän monimutkaisen kliinisen kokonaisuuden selventämiseksi hoidon standardoimiseksi potilastulosten parantamiseksi.
Vastaa