Ennustavia Tekijöitä, Krooninen Aktiivinen Epstein-Barr Virus-Infektio

Tiivistelmä

Krooninen aktiivinen Epstein-Barr virus-infektio (CAEBV) on korkean kuolleisuuden ja korkean sairastavuuden tauti. Ennustetekijöiden selventämiseksi Japanissa tehtiin kansallinen tutkimus, ja analysoitiin tietoja 82 potilaasta, jotka täyttivät CAEBV: n kriteerit. Näistä 82 potilaasta 47 oli elossa ja 35 oli jo kuollut., Monimuuttuanalyysi osoitti, että tromobosytopenia ja ikä taudin alkaessa korreloivat kuolleisuuden kanssa. Todennäköisyys 5 vuoden survival oli 0,45 vanhemmat potilaat (puhkeamista ikä, ⩾8 vuotta), 0.94 nuoremmat potilaat (P<.001), 0.38 potilaille, joilla on trombosytopenia (verihiutaleiden määrä <12×10 4 verihiutaleiden/µL diagnoosi), ja 0.76 potilaille ilman trombosytopenia (P=.01). Lisäksi potilaat, joilla on T-solujen tartunnan EBV oli lyhyempi elinaika kuin potilaat, joilla on luonnollinen tappaja solujen infektio (todennäköisyys 5-vuoden selviytymisen, 0.,59 vs. 0.87; P<.009). Potilaat, joilla on CAEBV kanssa myöhään puhkeamista tauti, trombosytopenia, ja T-solujen infektio oli merkittävästi huonompi tuloksia

Epstein-Barrin virus (EBV) on arjen virus; useimmat ihmiset ovat tartunnan EBV viimeistään varhaisessa aikuisiässä. Ensisijainen EBV-infektio on yleensä oireeton, mutta joskus etenee tarttuva mononukleoosi, joka ratkaisee oma-aloitteisesti sen jälkeen, kun syntymistä EBV-spesifisen immuniteetin . EBV aiheuttaa kroonisia infektioita ilmeisesti immunokompetenteille isännät ., Krooninen aktiivinen EBV-infektio (CAEBV) on ominaista krooninen tai toistuva mononukleoosin kaltaisia oireita, jotka jatkuvat pitkään ja epätavallinen kuvio, anti-EBV-vasta-aineita . Caebv-potilailla on korkea viruskuorma perifeerisessä veressä . CAEBV on korkea kuolleisuus, korkea sairastuvuus sairaus hengenvaarallisia komplikaatioita . Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että klonaalinen ekspansio EBV-tartunnan T-solujen ja NK-solujen keskeinen rooli patogeneesissä CAEBV

Hoito-ohjeiden CAEBV ei ole vielä vahvistettu., Viruslääkkeiden tai immunomoduloivat hoidot, kuten asikloviiri, gansikloviiri, vidarabine, interferoni-α ja interleukiini-2, on testattu rajallinen menestys potilailla, joilla on CAEBV. Immunochemotherapy, joka liittyy etoposidi, steroideja, ja siklosporiini A on ehdotettu käytettäväksi potilailla, joilla on edennyt CAEBV , vaikka mitään todisteita on saatu tehosta tällaisia hoitoja. Äskettäin raportoitiin caebv: n onnistuneen hoidon allogeenisessa luuytimensiirrossa . Hematopoieettinen kantasolusiirto on kuitenkin merkittävä riski vastaanottajapotilaille., Siksi, elinsiirrot on tarkoitettu vain potilaille, joilla on huono ennuste.

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ennustetta ja ennusteeseen liittyvät muut tekijät CAEBV, helpottaa parempaa kohtelua valintoja. Teimme kansallisen tutkimuksen Caebv: stä Japanissa ja löysimme 82 potilasta, jotka täyttivät CAEBV: n kriteerit. Kliinistä ja laboratorioaineistoa analysoitiin ja verrattiin elävien ja kuolleiden CAEBV-potilaiden välillä. Monimuuttujaregressioanalyysin avulla osoitimme, että ikä taudin alkaessa ja trombosytopenia liittyivät ennusteeseen., Lisäksi olemme osoittaneet, että potilailla, joilla on T-solujen tartunnan EBV oli lyhyempi elinaika kuin ne, joilla on NK-solujen infektio,

Potilaat ja Menetelmät

Tiedot omien varojen keruusta. tammikuuta 2001, kyselylomake, joka oli kehitetty Japanin Association for Research on Epstein-Barr-Virus, ja siihen Liittyvät Sairaudet lähetettiin yhteensä 953 osastojen hematologian, lastentautien, ihotautien, ja korvatautien, arvioida niiden potilaiden määrä, joilla epäillään CAEBV Japanissa., Nämä osastot valittiin käsittämään suurin osa korkea-asteen lääketieteellisistä laitoksista,joissa CAEBV – potilaita hoidetaan. Vastaajia pyydettiin ottamaan mukaan sekä elävät että kuolleet potilaat, joilla oli todettu CAEBV vuoden 1990 jälkeen. Ensisijaisten kyselylomakkeiden tuotoissa raportoitiin yhteensä 164 potilasta. Tämän jälkeen kullekin osastolle lähetettiin toinen kyselylomake, jossa käsiteltiin samanarvoisia potilaita ja haettiin yksityiskohtaisia kliinisiä ja laboratoriotietoja., Toinen kyselylomake pyydetyt tiedot perhe-ja lääketieteen historia, ikä taudin puhkeamista, merkit, oireet, komplikaatioita, laboratoriotuloksia diagnoosin, EBV-spesifiset vasta-aineita, virus ladata, EBV-tartunnan saaneiden solujen, clonality EBV, ihmisen immuunikatovirus (HIV) jäsenvaltioissa, pinta merkki analyysi perifeerisen veren soluja, sytogeneettinen tutkimus lymfosyytti-mitogeeni vastausta, HLA, soveltaa hoitoja, ja tulokset. EBV-infektoituneet solut tunnistettiin käyttämällä joko kvantitatiivista polymeraasiketjureaktiota (PCR) tai situ-hybridisaatiota fraktioiduilla soluilla ., Fraktiointi suoritettiin joko sähkö-tai magneettisolulajittelulla . EBV: n klonaalisuus määritettiin eteläisellä blottauksella terminaalin toistavalla luotaimella ., Yhteensä 118 potilasta (tehokas vastausprosentti 72%) katsotaan tarkoituksenmukaiseksi jatkotutkimuksiin raportoitiin

Tapauksessa definitionCAEBV oli määritelty seuraavien kriteerien mukaan, jotka olivat hieman muutettu niiltä, jotka on kuvattu muualla : (1) sairaus ⩾3 kuukautta (EBV liittyvä sairaus tai oireet, mukaan lukien kuume, pysyviä hepatiitti, laaja lymfadenopatia, hepatosplenomegalia, pansytopenia, uveiitti, interstitiaalinen pneumonia, hydroa vacciniforme, ja yliherkkyys hyttysten pistot); (2) lisääntynyt määriä EBV tai törkeän epätavallisen korkeat EBV vasta-aineita., Potilaan positiivinen ⩾1 tekijä kussakin luokassa on diagnosoitu CAEBV: havaitseminen EBV-DNA kudoksissa tai perifeerisen veren Southern blot-hybridisaatiolla; EBV-koodattu pieni RNA-1–positiivisia soluja vaikuttaa kudosten tai ääreisverenkierron; >102.,5 kopiota/µg EBV-DNA perifeerisen veren mononukleaarisissa soluissa, ja törkeästi epätavallisen korkeat EBV vasta-aineita ; ja (3) Ei ole todisteita edellisen immunologisia poikkeavuuksia tai muut viimeaikaiset infektio, joka saattaa selittää havaitut ehdolla,

Kaikki kyselylomakkeet olivat huolellisesti läpi jäsenten Japanin Association for Research on Epstein-Barr-Virus, ja siihen Liittyvät Sairaudet., Potilaille, joille läsnäolo CAEBV ei voitu määrittää (36 potilasta) jätettiin tarkemman analyysin, ja yhteensä 82 potilasta otettiin tässä tutkimuksessa

Tilasto analysisStatistical analyysi tehtiin käyttämällä StatView-ohjelmisto (vers. 5.0; Sas-instituutti). 2-tailed studentin t-testiä käytettiin vertaamaan keskiarvot kliininen ja laboratorio kunkin ryhmän tiedot. Univariaattianalyysissä käytettiin Fisherin eksaktia tai χ2-testiä kategoristen muuttujien vertailuun. Monimuuttuanalyysissä käytettiin logistista regressioanalyysiä., Eloonjäämisen todennäköisyys arvioitiin Kaplan-Meier-menetelmällä. Hematopoieettista kantasolusiirtoa sairastavien potilaiden tiedot sensuroitiin elinsiirron yhteydessä. 2 ryhmän eroille tehtiin log-rank-testi. P<.Tähän tutkimukseen osallistui 82 CAEBV-potilasta (42 mies-ja 40 naispotilasta). Ikä taudin alkaessa vaihteli 9 kuukaudesta 53 vuoteen (keskiarvo, 11,3 vuotta)., 82 potilaasta 47 oli elossa 8 kuukauden-18 vuoden seurannan jälkeen (keskiarvo 6,4 vuotta). Kolmekymmentä-viisi potilasta (43%) oli kuollut, kun selviytymisen kaudet, jotka vaihtelivat 5 kuukautta 12 vuotta alkamisen jälkeen CAEBV (keskiarvo, 4,3 vuotta). Syitä of death mukana elinsiirtoihin liittyviä komplikaatioita (n=7), pahanlaatuinen lymfooma (n=6), ruoansulatuskanavan verenvuoto/perforaatio (n=6), maksan vajaatoiminta (n=3), hemophagocytic oireyhtymä (n=3), leukemia (n=2), useiden elinten vajaatoiminta (n=2), tuntematon (n=2) ja muut (n=4). Kuusitoista potilasta oli läpikäynyt hematopoieettisen kantasolusiirron., 16: sta kahdeksan oli elossa 4-41 kuukauden remission jälkeen. Yksi potilas sairastui uudelleen ja kuoli pian sen jälkeen. Muut 7 potilasta kuoli elinsiirtoihin liittyviä komplikaatioita, joka oli määritelty komplikaatioita, joka tapahtui 60 päivän kuluessa elinsiirrosta ja katsottiin liittyvän elinsiirrot ja ei itse tauti. Elinsiirrot liittyviä komplikaatioita mukana sepsis (n=2), veno-okklusiivinen sairaus (n=1), graft-versus-host tauti (n=1), tromboottisten mikroangiopatian (n=1), keuhkokuume (n=1) ja keuhkoödeema (n=1)., Caebv

EBV: hen liittyviä vasta-ainetittereitä saaneilla potilailla ei ollut merkittävää tai yleistä suku-tai sairaushistoriaa 81 potilaalla. Vasta-aineiden positiivisuus ja titterit on esitetty taulukossa 1. Kaikki tutkitut potilaat olivat HIV-vasta-ainegatiivisia., Surface marker analyysi tehtiin 74 potilaat: 3 potilaalla oli korkea CD4+ – solujen määrä (määritelty >70% lymfosyyttejä); 5 potilaalla oli korkea CD8+ – solujen määrä (määritelty >50% lymfosyyttejä); ja 15 potilaalla oli korkea CD56+ – solujen määrä (määritelty >50% lymfosyyttien). Lymfosyyttien mitogeeni-vasteet mitattiin 34 potilasta, 32 (94%), joista oli vastaukset normaalin rajoissa. Viruskuormaa mitattiin 60 potilaalla kvantitatiivisella PCR-menetelmällä tai situ-hybridisaatiolla., Tiedot perifeerisen veren viruskuormista on tiivistetty taulukossa 2. Kaikilla tutkituilla potilailla oli suuri viruskuorma ja he täyttivät ⩾1-kriteerin, kuten tapausmäärittelyssä on kuvattu. Viruskuormitusarvot olivat kuitenkin vaihtelevia ja vaikeasti vertailtavia, koska erilaisia analyyttisiä menetelmiä käytettiin eri näytelähteillä. EBV: n klonaalisuutta analysoitiin 54 potilaalla, joista 41 (76%) oli monoklonaalisia, 7 (13%) oligoklonaalisia ja 6 (11%) polyklonaalisia., EBV-tartunnan solut olivat seuraavat: – T-solut (n=38 potilasta), NK-solut (n=27), B-solujen (n=2), yhdistettynä T-ja NK-solut (n=3) luokittelemattomat (n=4) ja ei ole tehty (n=8). Vaikka jotkut potilaat osoittivat sekoitettu suvusta, yleensä potilaat voisivat olla jaettu 2 ryhmään: potilaat, joilla on T-solu-infektio (T-solu tyyppi; n=38) ja niitä, joilla NK-solujen infektio (NK-solu tyyppi; n=27). 2 potilaalla, joilla oli B-solutulehdus, oli caebv: n tyypilliset oireet ja eteneminen, ja ne täyttivät taudin kriteerit.,nce Epstein-Barr virus–associated vasta-aineita, diagnoosi infektio

Kuolleisuuden riski factorsThe 82 potilaat olivat jaettu olohuone (n=47) ja kuolleen (n=35) potilaista, ja kliinistä ja laboratorioarvojen ominaisuudet näitä ryhmiä verrattiin., Laboratoriotietojen vertailu diagnoosin yhteydessä on esitetty taulukossa 3. Kuolleilla potilailla oli alempi valkosolu, punasolu ja trombosyyttiarvo. Elävillä potilailla IgE-pitoisuudet olivat suuremmat kuin kuolleilla potilailla., erot tiitterit seerumin transaminaasi -, laktaattidehydrogenaasi, ja EBV-liittyvät vasta-aineiden välillä 2 ryhmien diagnoosin aikaan

– Meillä on myös arvioida, kuolleisuuteen liittyvät tekijät käyttämällä yhden muuttujan ja monimuuttuja-analyysit., Ensin tutkittiin hengenvaarallisia komplikaatioita. Vaikka lähes kaikki komplikaatioita oli merkittävästi liittyy lisääntynyt riski kuolleisuus univariate analyysi, monimuuttuja-analyysi osoitti, että ruoansulatuskanavan haavauma/perforaatio (odds ratio , 11.3; 95% luottamusväli 1.06–120; P=.02) ja sydämen komplikaatioita (sepelvaltimoiden pullistumat tai sydänlihastulehdus; TAI, 7.7, 95% LUOTTAMUSVÄLI, 1.25–47.1; P=.02) liittyi kuolemaan. Me kuitenkin katsoimme, että nämä komplikaatiot olivat sopimattomia ennustavia tekijöitä, koska ne kehittyvät myöhään tauti., Itse asiassa ruoansulatuskanavan haavaumat / perforaatio on yksi yleisimmistä kuolinsyistä caebv-potilailla. Ruoansulatuskanavan haavauman/perforaation patogeneesi on epäselvä ja voi olla heterogeeninen., 1 potilaan kanssa jejunal mahahaava ja perforaatio, patologiset löydökset osoittivat, että EBV-tartunnan T-solut olivat soluttautuneet lamina propria limakalvon, joka osoittaa, että suora hyökkäys EBV-tartunnan solut,

Sitten me arvioidaan tekijöitä, jotka olivat läsnä, kun diagnoosi tai jotka eivät muutu sen jälkeen, joka sisälsi suuria merkkejä ja oireita, laboratoriotuloksia diagnoosin, iän, taudin puhkeamista, EBV-spesifiset vasta-aineet EBV-tartunnan saaneiden solujen, clonality EBV, ja HLA-tyyppi., Univariate analyysi osoitti, että maksan vajaatoiminta, trombosytopenia, kuumetta, splenomegalia, anemia, ja taudin puhkeamista ikä korreloi merkittävästi suurentunut kuolleisuus (taulukko 4). Potilailla, joilla oli T-solujen infektioita, oli yleensä heikompia ennusteita. Toisaalta potilailla, joilla oli NK-solujen infektio ja yliherkkyys hyttysenpistoille, oli yleensä paremmat tulokset. On kiinnostavaa, että EBV: n monoklonaalisuus ei korreloinut suurentuneen kuolleisuusriskin kanssa., 6 tekijöitä, jotka olivat yhteydessä kuolleisuus univariate analyysi analysoitiin edelleen monimuuttuja logistinen regressio-analyysi.,ction–kuolleisuutta

Selviytyminen probabilityThe selviytymisen todennäköisyyksiä 82 potilasta, joilla CAEBV on esitetty kuvassa 1A., Elossaololukuja verrattiin potilaisiin, joilla oli tai ei ollut monivariaattianalyysissä havaittuja riskitekijöitä. Vertailussa aikojen taudin puhkeamista, ”8 vuotta” valittiin sulku välillä nuoremmat ja vanhemmat ryhmät, koska näkyvin eroja 5-vuoden selviytymisen hinnat tapahtui tällä tasolla. Vastaavasti trombosyyttiarvojen vertailussa raja-arvoksi valittiin 12×10 4 verihiutaletta/µL. Potilailla, joilla oli myöhäinen alkamisikä (alkamisikä ⩾8 vuotta), elossaoloaika lyheni merkitsevästi (kuva 1B). Todennäköisyys 5 vuoden eloonjäämiselle oli 0,45±0.,09 vanhemmille potilaille ja 0,94±0,04 nuoremmille potilaille. Trombosytopeniaa (trombosyyttiarvo <12×10 4 verihiutaletta/µL) sairastavilla potilailla elossaoloaika oli myös huomattavasti pienempi (kuva 1C). Olemme hiljattain raportoitu, tulokset pienimuotoinen tutkimus, jossa potilailla, joilla on T-solu–tyyppi CAEBV oli pienempi survival-aikoina, verrattuna niihin, joilla NK-solu–tyyppi CAEBV . Tämän tuloksen vahvistamiseksi eloonjäämisen todennäköisyyksiä verrattiin T–solutyypin ja NK–solutyypin CAEBV potilaiden välillä (Kuva 1D)., T-solutyypin CAEBV-potilaiden elinaika oli jälleen kerran merkitsevästi pienempi verrattuna potilaisiin, joilla oli NK–solutyypin CAEBV

Keskustelua

Tämä on toinen kansallinen tutkimus CAEBV on tehty Japanissa. Ensimmäinen tutkimus, joka tehtiin vuonna 1989 ja raportoi Ishihara et al. , koostui vain lapsilla ilmenneistä CAEBV-tapauksista. Tämä tutkimus on kuvattu kliinisen ja laboratorio-ominaisuudet CAEBV ja osoitti, että tauti oli korkea kuolleisuus ja korkea sairastuvuus hengenvaarallisia komplikaatioita., Tämä (toinen) tutkimus käsitti CAEBV-infektion, joka oli diagnosoitu vuoden 1990 jälkeen, ja siihen sisältyi caebv-tapauksia sekä lapsilla että aikuisilla. Caebv: n kliiniset piirteet ovat muuttuneet näiden 2 tutkimuksen välillä kuluneen vuosikymmenen aikana, mikä on todennäköisesti seurausta havaitsemisherkkyyden lisääntymisestä. Suurten merkkien ja oireiden yleisyys tässä tutkimuksessa poikkeaa hieman ensimmäisestä tutkimuksesta., Äskettäin tapauksissa CAEBV on raportoitu, että puuttui major urut osallistuminen ja jossa vain iho-oireita, kuten yliherkkyys hyttysten pistot tai hydroa vacciniforme-kuten tulivuorenpurkaukset, olivat nähneet . Näyttää siltä, että viimeaikainen kehitys havaita viruksen genomin ja määrällisesti virusmäärä on laajennettu ymmärrystä tauti

synnyssä CAEBV on epäselvä. On kuitenkin kertynyt todisteita siitä, että EBV-tartunnan saaneiden T-tai NK-solujen klooninen laajeneminen saattaa liittyä CAEBV: n kehittymiseen ., Osoitimme äskettäin, että suurimmalla osalla CAEBV-potilaista oli joko T-tai NK-solutyyppi ja että näillä 2-tyypillä on erilaisia kliinisiä ja laboratorioominaisuuksia . T-solutyypille oli ominaista kuume ja suuret EBV: hen liittyvien vasta-aineiden titterit, kun taas NK–solutyypin tautia sairastavilla potilailla havaittiin yliherkkyyttä hyttysenpistoille ja suuria IgE-pitoisuuksia ., Korkea IgE-pitoisuudet ja korkea esiintyvyys yliherkkyys hyttysten pistot olivat nähneet elävää potilasta tässä tutkimuksessa, joka ilmeisesti heijastaa enemmän suotuisa ennuste NK-solu–tyyppi potilaat

Se on edelleen epäselvää, ovatko nämä 2 ilmenemismuotoja tauti edustavat eri yhteisöjä, tai yksinkertaisesti näytä poikkeavan luonteen vuoksi tartunnan saaneiden solujen . Kuitenkin, laajennus EBV-tartunnan T-tai NK-solujen voi olla ratkaiseva tekijä synnyssä CAEBV , koska suurin osa potilaista on CAEBV kuuluvat joko T-tai NK-solu–tyyppinen luokka., On kiinnostavaa, että monet caebv: tä koskevat paperit ovat peräisin Japanista. Geneettiset taustat Japanin ihmiset voivat olla liittyvät toiminnot virus-erityisiä tai epäspesifinen lymfosyyttejä, jotka sallivat laajentamisen EBV-tartunnan T-tai NK-solujen. On huomionarvoista, että EBV-liittyvät hemophagocytic oireyhtymä, jossa EBV-infektio, T-soluja on keskeinen rooli , on raportoitu usein Itä-Aasiassa . Toisaalta Caebv ei läntisellä pallonpuoliskolla välttämättä aina liity EBV-tartunnan saaneiden T-tai NK-solujen laajenemiseen., Läntisellä pallonpuoliskolla caebv on yleensä miedompi kuin Japanissa caebv . CAEBV Japanissa voi olla eri yksikkö CAEBV Lännessä; jos näin on, se olisi parempi kutsua Japanin tauti ”vakava krooninen aktiivinen EBV-infektio” tai ”EBV-liittyvät T/NK-solujen lymfoproliferatiivinen sairaus”

tyypit annettu hoito voisi olla jonkin verran vaikutusta lopputulokseen CAEBV tauti. Kuitenkin, lukuisia hoitoja annettiin kullekin potilaalle tässä tutkimuksessa; nämä annokset olivat ole standardoitu, koska tämä tutkimus tehtiin useita keskuksia ja retrospektiivinen tavalla., Siksi emme voineet analysoida, millaisia hoitoa käytetään potilailla tässä tutkimuksessa. Caebv-potilaskuolleisuuden osalta tunnistimme useita riskitekijöitä, jotka määritettiin diagnoosin yhteydessä tai jotka eivät muuttuneet jälkeenpäin. Tämä tieto on erityisen tärkeää tiettyjen hoitojen valinnassa. Hematopoieettinen kantasolusiirto, jonka kerrotaan olevan tehokas CAEBV: n hoidossa, muodostaa merkittävän riskin potilaalle. Elinsiirron saaneista 16 potilaasta 7 kuoli elinsiirtoon liittyviin komplikaatioihin., Caebv-potilailla voi olla suurempi elinsiirtoon liittyvien komplikaatioiden riski, koska heillä on usein useita elinvaurioita ja hengenvaarallisia komplikaatioita . Kuin elinsiirtoon liittyviä komplikaatioita, veno-okklusiivinen tauti on suuri huolenaihe, koska useimmat potilaat, joilla CAEBV on krooninen hepatiitti, kuten tässä tutkimuksessa. Potilaat, joilla on huono ennuste, tarvitsevat kuitenkin aggressiivisia hoitoja EBV-tartunnan saaneiden T-tai NK-solujen vähentämiseksi tai poistamiseksi. Hematopoieettiset kantasolusiirrot ovat muuttuneet huomattavasti turvallisemmiksi viime vuosina., Lisäksi elinsiirron tulos voi parantua, jos toimenpide toteutetaan ennen kuin potilaan tila huononee. Meidän tiedot, ehdotamme, että aggressiivinen hoitoja, kuten hematopoieettisten kantasolujen siirto, on harkittava potilaille, jotka ovat seuraavat: – ikä taudin puhkeamista ⩾8 vuotta, T-solujen infektio, tai trombosytopenia (verihiutaleiden määrä <12×10 4 verihiutaleiden/µL)., Lisäksi, ruoansulatuskanavan haavauma/perforaatio ja sydämen komplikaatioita ovat kuolleisuuden riskitekijät, vaikka kun näitä ongelmia ilmenee, se saattaa olla liian myöhäistä laatia hoito strategioita. Vahvista tehoa elinsiirrot ja luoda turvallisempaa hoitava hoito, tulevaisuutta luotaavia tutkimuksia tarvitaan, joka on suurempi väestö potilaat, joilla on CAEBV arvioidaan

Kiitokset

kiitos, Stephen E. Straus (National Institutes of Health) ja kriittisen lukemisen käsikirjoituksen., Olemme kiitollisia siitä, että kaikki lääkärit, jotka ystävällisesti kliininen ja laboratorio tiedot potilaat,