US Pharm. 2020;45(5):15-19.
ABSTRACT: Treatment-resistent depression (TRD) on kasvava keskustelunaihe tutkijoiden ja lääketieteen ammattilaisten keskuudessa. Vaihteleva resistenssitaso TRD-potilailla aiheuttaa vaikeuksia tehokkaan hoidon määrittämisessä yksittäisille potilaille. Tällä hetkellä vain muutama hoidon vaihtoehtoja ovat hyväksytty osoitus TRD; näin ollen, nykyinen hoito-suositukset ovat uudistaneet suun hoito, hoito, psykoterapia, ja muita vaihtoehtoja., Vaihtoehto jatkuva vaihtaminen ja/tai yhdistämällä masennuslääke edellyttää laajaa potilaan ohjaus ja neuvonta on asianmukainen hallinto-ja mahdollisia haittavaikutuksia. Ohjeiden käyttö ja potilaan yksilöllinen vaste ovat avaintekijöitä optimaalisen hoitotavan löytämisessä ja TRD: n tehokkaassa hallinnassa.
masennus voi ilmetä milloin tahansa elämän aikana erilaisten aiheuttavien tekijöiden vuoksi riippumatta yksilöllisistä ominaisuuksista, kuten iästä, taustasta ja sukupuolesta., Vaikka ei ole olemassa lopullisia syitä, potilailla, joilla on ensimmäisen asteen sukulainen, joka on diagnosoitu masennustila (MDD) ovat kaksi-kolme kertaa todennäköisemmin diagnosoitu hyvin.1 MDD on yhteinen henkinen-terveys-ehto, joka muuttaa henkilön elämänlaatua, joilla on vakavia oireita, jotka vaikuttavat kielteisesti ajatuksia, tunteita ja kiinnostusta tavanomaista toimintaa, kuten syöminen tai työskentelevät. Kliininen masennusdiagnoosi edellyttää, että oireet jatkuvat päivittäin vähintään 2 viikkoa., On olemassa useita masennuksen luokkia, mukaan lukien jatkuva, synnytyksen jälkeinen, psykoottinen, kausiluonteinen ja vastustuskykyinen masennus.2 on arvioitu, että lähes 25% ihmisistä on riittämätön vaste masennuksen hoito, mikä tarkoittaa, että ne ovat hoidon kestävä.3
Diagnoosi
tukea erottaa ja diagnosointi erilaisia masennus, psykiatrit kehittänyt Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D). HAM-D on 21-kohtainen oirearvio, jolla määritetään potilaan masennuksen vaikeusaste ja alatyyppi., Laajalti kasvava alatyyppi on hoitoresistentti masennus (TRD).4 Vaikka yksimielistä määritelmää ei ole vielä saavutettu, nykyinen ohjeita ja tutkimusta luonnehtivat TRD kuten riittämätön vaste kaksi tai enemmän masennuslääkkeitä eri luokkien sisällä 4-6 viikkoa sen jälkeen, kun kohde-annos on saavutettu.5
TRD: n syyt vaihtelevat, ja kyseessä ovat todennäköisesti yksittäiset biologiset ominaisuudet. Nämä ominaisuudet, joihin liittyy itse masennuksen heterogeenisyys, johtavat TRD: hen.,6 Tutkijat tutkivat, mitkä tekijät johtaa riittämätön vaste tiettyjä masennuslääkkeitä, mutta tähän mennessä yksittäisen potilaan ominaisuudet, oireet, tietenkin, ja yhdistettynä perussairaus pidetään keskeisiä tekijöitä TRD kehitystä.5 riskitekijät, jotka voivat johtaa TRD ja mahdollisesti muuttaa tehoa TRD hoito sisältää vakavuus potilaan masennus-ja läsnäolo samanaikaisia sairauksia, kuten diabetes, syöpä, krooninen kipu, ja sepelvaltimotauti.,7 Sekä TRD ja hoito-reagoiva masennus liittyy samalla monenlaisia oireita, mutta tuntomerkkejä, jos potilaalla on yksi muoto vs. muut on vielä selvitettävä.
hoidon yleiskuva
masennuksen hoito ei ole yksikokoinen.6 viimeaikaiset tutkimukset ovat tarjonneet monia ehdotuksia TRD: n oireiden hallitsemiseksi, mutta useimmat löydökset ovat pääasiassa empiirisiä, ja palveluntarjoajien tulisi suhtautua järkevästi hoitomenetelmien aloittamiseen.,8 SACO, muistisääntö kehitetty auttamaan valikoima hoitovaihtoehtoja, tasaa nykyisten suuntaviivojen suosituksia Kytkentä hoitoja, Augmentation, Yhdistelmä masennuslääke luokat, ja Optimointi tarvittaessa lähestymistapoja hallintaan TRD.9 Muita vaihtoehtoja ovat geenitestillä selvittää, onko genomista vaihtelut vaikuttavat potilaan kyky sietää tiettyjä lääkkeitä ja käyttää lääkkeitä off-label masennuslääke viitteitä., Monimutkaisuus hoito TRD heijastaa monipuolinen luonto häiriö, ja palveluntarjoajan pitäisi olla varovainen tehdä tarkka diagnoosi ennen hoitoa.8 tutkimukset eivät ole osoittaneet yhden hoitotavan olevan toista parempi, ja hoidon tulee perustua yksittäisen potilaan sairaustilaan. Tämän vuoksi TRD-hoito on todennäköisesti laaja yritys-ja virheprosessi., Lisäksi seurantaa varten teho, se on välttämätöntä, että tarjoaja seurata noudattamista ennen päättämällä hoito lähestymistapa on riittämätön; tämä johtuu siitä, nonadherence voisi myös olla mahdollinen linkki vastus.9
hoitovaste TRD-hoidon aikana voi johtua useista tekijöistä, joista huomattavimmat ovat kustannukset ja haittavaikutukset. Lääketieteelliset kustannukset ovat lähes 70% korkeampi potilailla, joilla TRD kuin niille ilman, johtuvat työpäivää jäi koska masennustilat, lääkäri tai sairaala käynnit ja lääkitys kustannukset.,10,11
Kun hoito on aloitettu, on järkevää aloittaa potilaan alin saatavilla annos määritetään potilaan vasteen ja sitten titrataan (2-4 viikon välein) tavallista annostelun välillä (TAULUKKO 1) jos on tarpeen.1,7,12-15 Jos potilaan vaste alkuvaiheen tavanomainen annostus on minimaalinen, on tarpeen lisätä annosta ja arvioitava uudelleen, ennen kytkentä tai kohensi (TAULUKKO 2).16,17 sen sijaan, jos potilas ei vastaa alkuperäisen hoito, siirtyminen vaihtoehtoista ainetta tai luokka, kuten ehdotetaan suuntaviivoja, voi olla hyödyllistä.,1
Ohje-Suunnattu Hoito Lähestymistapoja
Määrittäminen optimaalinen hoito potilailla, joilla TRD edellyttää jatkuvaa keskustelua monia hoitomenetelmiä. Tutkimuksissa eri lääkkeitä voi olla tarpeen halutun hoidon tulokset potilaalle., Monet suuntaviivoja on hahmoteltu erilaisia menetelmiä optimoida potilaan hoito, mukaan lukien vuoden 2010 American Psychiatric Association (APA) suuntaviivat, 2016 Kanadan ohjeita, Department of Veterans Affairs ja Puolustusministeriön (VA/DoD) suuntaviivat, ja 2017-2018 Florida Parhaita Käytäntöjä koskevia ohjeita. Koska monenlaisia hoito lähestymistapoja saatavilla, potilaat hyötyvät eniten yksilöllinen lähestymistapa, koska vastarinnan taso on erilainen kullekin potilaalle.,
APA: n Ohjeiden (2010): 2010 APA: n ohjeita sisältävät erilaisia hoitostrategioita esitetty SACO lähestymistapa ja myös tarjoavat merkittäviä todisteita siitä, hyödyt kytkentä vaihtoehtoinen lääkitys luokat (TAULUKKO 3).1 ohjeet suosittelevat käyttöä psykoterapian (kognitiivinen käyttäytymisterapia terapia -, ihmissuhde psykoterapia ) tai monoterapiana, joilla on yhteinen masennuslääke first-line therapy. Hoitovastetta tulee seurata aluksi, 4-8 viikon kuluttua ja koko hoidon ajan., Jos potilaalla ilmenee vakavia tai hengenvaarallisia oireita, joilla nykyinen hoito, olisi otettava huomioon sähköhoidon (ECT), annoksen pienentäminen, hoidon lisääminen, hoidon sivuvaikutukset, tai vaihtoehtoisia lääkkeitä (trisyklisiä masennuslääkkeitä , monoamiinioksidaasin estäjää , litium, kilpirauhasen hoito, 2. sukupolven psykoosilääkkeet).
Kanadan Suuntaviivat (2016): Kanadan ohjeita (KUVA 1) tarjota ehdotuksia vaihtoehtoisia lääkkeitä, perustuu niiden sijoitusta line hoidon.,5
2016 VA/DoD Ohjeita: Va/DoD ohjeissa suositellaan psykoterapian (CBT, IPT, ongelma-solving therapy) ja sopiva yksinään hoidon alkuvaiheessa potilailla, joilla on MDD. Jos potilaan vaste hoidon alussa on riittämätön, suositellaan olantsapiinia ja fluoksetiinia. Olantsapiinia yksinään ei ole tarkoitettu TRD-hoitoon; sitä tulee käyttää vain yhdistelmähoitona. Tämä oli ainoa arvioitu ohje, jossa olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmää määriteltiin elinkykyiseksi vaihtoehdoksi kroonista munuaistautia sairastaville potilaille., Jos riittämätön vaste jatkuu kahden farmakoterapiatutkimuksen jälkeen, on aiheellista vaihtaa potilas MAO-tai PUNASOLUAPLASIAAN. Seuraavat aloittamisesta tai annoksen muutoksia, potilaita on seurattava vähintään kuukausittain, kunnes remissio.15
Florida Paras Käytäntö Psykoterapeuttinen Lääkitys Ohjeet Aikuisille (2017-2018): Tämä ohje käyttää tasoja erottaa eri hoidon vaiheissa (KUVA 2). Jos potilaalla on riittämätön vaste yhdellä tasolla, siirry seuraavaan. Diagnoosi on arvioitava sen jälkeen, kun vaste tasoille 1 ja 2 on riittämätön.,18
Vaihtoehtoisia Lähestymistapoja
Muita hoitovaihtoehtoja luetellut ohjeet ovat ECT ja kiertäjähermo stimulaatio (VNS). Kaikissa ohjeissa neuvotaan, että ECT on varattu käytettäväksi sen jälkeen, kun potilaalla on riittämätön vaste (tai intoleranssi) useisiin masennuslääketutkimuksiin. APA viittaa siihen, ECT kuin ensilinjan vaihtoehto potilaille, jotka haluavat sitä tai ne, joilla on psykoottisia oireita tai myönteinen vastaus psykoterapia aiemmin. VNS: ää ehdotetaan viimeisenä vaihtoehtona, ja sitä kehotetaan vastustamaan VA/DoD-ohjeissa., Transcranial magneettinen stimulaatio, ainoa FDA-hyväksytty somaattinen hoito, on suositeltavaa kaikissa suuntaviivat (paitsi Kanadan ohjeet) varteenotettava hoitovaihtoehto TRD jos lääkehoito tutkimuksissa epäonnistua.1,5,15
FDA-Hyväksyttyjä Lääkkeitä,
Esketamine (Spravato), on ketamiini isomeeri, on uusin FDA-hyväksytty hoito vaihtoehto TRD ja on tarkoitettu yhdessä suullisen masennuslääke. Intranasaalinen formulaatio mahdollistaa sen ohittaa oraalisen hyötyosuuden ongelmia nähty ketamiini ja mahdollistaa sen päästä aivoihin nopeammin, mikä johtaa nopeammin alkavia masennuslääkkeiden vaikutuksia.,19 Symbyax (olantsapiini-fluoksetiini) on ainoa FDA-hyväksytty (2009) lääkehoidon vaihtoehto TRD.20
proviisorin rooli
Farmaseuteilla on kriittinen rooli TRD: n hoidossa. Ne voivat auttaa lääkityksen valinnassa ja asianmukaisessa annostuksessa, ja ne voivat myös auttaa tunnistamaan mahdolliset lääkkeiden yhteisvaikutukset, jotka voivat oikeuttaa vaihtoehtoisiin lääkkeisiin.Motivaation puutteesta tai liiallisista sivuvaikutuksista johtuva epäluotettavuus on TRD-hoidon suuri ongelma.,9 apteekkarit voivat auttaa varmistamaan lääkityksen noudattamista neuvomalla potilaita toiminnan alkamisesta, mahdollisista sivuvaikutuksista ja kiinnittymisen tärkeydestä. On tärkeää, että apteekkihenkilökunta välittää tarvittavat tiedot lääkkeen määrääjälle, jotta potilas voi saada optimaalisen hoidon hyödyn.
päätelmä
tehokkaan hoito-ohjelman löytäminen TRD-potilailla on suurelta osin yrityksen ja erehdyksen tulos. Ei ole paremmuus eri hoitomuodot, mukaan lukien annoksen vähentäminen, optimointi -, kytkin -, ja augmentation, jolloin enemmän yksilöllinen hoito., Potilaita on seurattava tarkasti, ja kaikkien huolenaiheiden avoimuutta on edistettävä. Hoito onnistuu, kun tarjoaja, potilas ja apteekkari työskentelevät yhtenäisesti saavuttaakseen oireenhallinnan tavoitteen.
1. Gelenberg AJ, Freeman MP, Markowitz JC, et al. Käytännön ohjeet Masennuspotilaiden hoitoon. 3.toim. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.
2. National Institute of Mental Health. Masennus. www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml. Accessed January 10, 2020.
3. Fava M, Davidson KG., Hoitoresistentin masennuksen määritelmä ja epidemiologia. Psykiatri Clin N Am. 1996;19:179-200.
4. Rohan KJ, Rough JN, Evans m, et al. Protokolla Hamilton luokitus asteikko masennus: kohteen pisteytys säännöt, rater koulutus, ja tulos tarkkuus tietoja sen soveltamisesta kliinisessä tutkimuksessa. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2016;200:111-118.
5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Canadian Network for Mieliala ja Ahdistuneisuus Hoitoja (CANMAT) 2016 kliininen suuntaviivat hallintaan aikuisille, joilla oli masennustila: 3§. Farmakologiset hoidot. Voi J Psykiatriaa., 2016;61:540-560.
6. Akil H, Gordon J, Hen R, et al. Hoitoresistentti masennus: multi-scale, systems biology lähestymistapa. Neurosci Biobehav Rev. 2018; 84: 272-288.
7. Trevino K, McClintock SM, McDonald Fischer n, et al. Hoitoresistentin masennuksen määrittely: kattava katsaus kirjallisuuteen. Ann Clin Psychiatry. 2014;26:222-232.
8. Pandarakalam JP. Hoitoresistentin masennuksen haasteet. Psykiatri Danub. 2018;30:273-284.
9. Ionescu DF, Rosenbaum JF, Alpert JE. Farmakologiset lähestymistavat hoitoresistentin masennuksen haasteeseen. Dialogit Clin Neurosci., 2015;17:111-126.
10. Mrazek DA, Hornberger JC, Alttarin CA, Degtiar I. A review of the clinical -, talous -, ja yhteiskunnallista taakkaa hoito kestävä masennus: 1996-2013. Psykiatri Serv. 2014;65:977-987.
11. Pilon D, Joshi K, Sheehan JJ, et al. Hoito-resistentin masennuksen taakka Medicaressa: retrospektiivinen väittämätietokanta-analyysi. PLoS Yksi. 2019;14: e0223255.
12. Dezsi L, Vecsei L. monoamiinioksidaasi-B: n estäjät Parkinsonin taudin. Keskushermoston Neuro-epäsopivia Lääkekohteita. 2017;16:425-439.
13. Fekadu A, Wooderson S, Donaldson C, et al., Moniulotteinen työkalu määrällisesti hoito vastus masennus: Maudsley lavastus menetelmä. J Clin Psychiatry. 2009;70:177-184.
14. Reid R, Abramson BL, Blake J, et al. Vaihdevuosien hallinta. J Obstet Gynaecol Voi. 2014;36:830-833.
15. Masennustyöryhmän johtaminen. VA / DoD kliinisen käytännön ohjeet masennuksen hoitoon. Versio 3.0; 2016. www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/mdd/VADoDMDDCPGFINAL82916.pdf. Accessed January 20, 2020.
16. Chokhawala K, Stevens L. psykoosilääkkeet. Julkaisussa: StatPearls., Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2020.
17. Spravato (esketamiini) pakkausseloste. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; Helmikuu 2020.
18. McIntyre RS, Suppes T, Tandon R, Ostacher M. Florida Paras Käytäntö Psykoterapeuttinen Lääkitys Ohjeet aikuisille, joilla oli masennustila. J Clin Psychiatry. 2017;78:703-713.
19. Daly EJ, Singh JB, Fedgchin m, et al. Intranasaalisen esketamiinin teho ja turvallisuus yhdessä oraalisen masennuslääkehoidon kanssa hoitoresistentissä masennuksessa: satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. Jama Psychiatry. 2018;75:139-148.
20., Bobo WV, Shelton RC. Symbyaxin teho, turvallisuus ja siedettävyys hoitoa kestävän masennuksen akuutin vaiheen hoidossa. Asiantuntija Rev Neurother. 2010;10:651-670.
tämän artikkelin sisältö on tarkoitettu vain tiedoksi. Sisällön ei ole tarkoitus korvata ammattineuvontaa. Tukeutuminen tässä artikkelissa annettuihin tietoihin on yksinomaan omalla vastuullasi.
Vastaa