immuunivälitteisiä Hemolyyttinen Anemia (IMHA) Koirilla,

Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
781-902-8400

immuunivälitteisiä hemolyyttinen anemia (IMHA) on yleinen immuunivälitteisen taudin koirilla ja tärkeä syy vakava anemia. IMHA tapahtuu, kun autovasta-aineita muodostuu vastaan punasoluja, mikä johtaa niiden tuhoamista phagocytic solujen maksan ja pernan (extravascular hemolyysi), tai täydentää proteiineja sisällä verisuonia (intravaskulaarinen hemolyysi)., Tämä johtaa mahdollisesti hengenvaarallisen hemolyyttisen anemian nopeaan puhkeamiseen.

Kuva 1: Vakavia keltaisuus ja kalpeus limakalvojen koiran IMHA

Vaikka IMHA voi esiintyä missä tahansa koira, yksi iso tutkimuksessa todettiin, että puhdasrotuisten koirien edustaa 89% kaikista tapauksista, joissa Cocker ja Springer Spaniels on yliedustettuna.1 IMHA: n kliiniset oireet ovat usein epäspesifisiä, mukaan lukien letargia, inappetenssi ja heikkous., Omistajat voivat huomata keltaisuutta, erityisesti ikenet, sclera, pinnae, tai huonosti karvatut alueet kehon kuten ventraalinen vatsa. Tapauksissa suonensisäinen hemolyysi, omistajat voi huomata värjäytyminen virtsan toissijainen hemoglobinuria. Fyysinen tentti voi paljastaa laajentunut perna ja maksa, joka voi esiintyä toissijainen sekä ekstravaskulaarinen hemolyysi ja ekstramedullaarinen hematopoieesia. Kuumetta esiintyy usein vaikean systeemisen tulehdusvasteen vuoksi, ja anemian kompensoivat vasteet, kuten takykardia ja takypnea, ovat yleisiä.,

IMHA olisi katsottava, kuten differentiaali-diagnoosi mikä tahansa koira, jolla on akuutti anemia että on todisteita siitä, hemolyysi. Immuuni-välitteisen synnyssä tukee läsnäolo merkittäviä spherocytosis, positiivinen suolaliuosta agglutinaatiotesti, tai positiivinen Coomb on testi. Jokin näistä tekijöistä yhdistettynä näyttöä hemolyysiä, kuten hyperbilirubinemia, haamusolut, hemoglobinemia tai hemoglobinuria pidetään vahva todiste IMHA., Vaikka useimmat koirien kanssa IMHA on vahvasti regeneratiivinen anemia, noin 30% ei ole todisteita uudistumista aikaan diagnoosi.2 suurin osa näistä koirista, tämä johtuu anemia on ”pre-uudistumiskyky”, mikä tarkoittaa, että luuydin ei ole ollut riittävästi aikaa asentaa regeneratiivinen vaste.

Vaikka useimmissa tapauksissa IMHA pidetään ensisijainen, koska heillä ei ole perustettu perimmäinen syy, jotkut koirat, joilla IMHA voi kehittyä häiriö toissijainen toiseen tauti prosessi., Vaikka monet vektorivälitteiset taudit ovat olleet mukana kehittämisessä IMHA, vain Babesosis on vahvaa näyttöä todella aiheuttaa IMHA koirilla. Muut vektorivälitteisten taudinaiheuttajia, kuten Leishmania, Bartonella, ja heartworm, on liittynyt Coomb on positiivinen anemia, kun taas toiset, kuten Anaplasma on havaittu samanaikaisesti potilaille, joilla on IMHA. Syy-yhteyttä näiden tartunnanaiheuttajien kanssa IMHA ei ole vahvistettu, mutta infektiotautien perussairaus on edelleen tärkeä osa terapiaa.,2 alueilla, kuten New England, jossa puutiaisinfektiot ovat yleisiä, doksisykliinihoito odotettaessa punkkitestauksen tuloksia on yleinen ja varovainen käytäntö. Vaikka Babesia on suhteellisen harvinainen infektio, testaus tulisi vahvasti harkita tahansa koiran IMHA, erityisesti yliedustettuina rodut, kuten pit bull terrierit. On ollut empiirisiä järjestöille useita erilaisia syövän kanssa IMHA, joten kuvantaminen IMHA potilaat, joilla on vatsan ultraääni ja rintakehän röntgenkuvat suoritetaan usein., Vatsan röntgenkuva sulkea pois sinkki vieraita esineitä kuten kolikoita, jotka voisivat johtaa hemolyysi on myös tärkeä diagnostinen vaihe. Toisin kuin immuunivälitteisen trombosytopenian (ITP), ei ole vahvaa näyttöä siitä, lääkitys toimii laukaisee IMHA, vaikka lääkkeen aiheuttama IMHA voi silti olla mahdollista. Myöskään rokottamisen ja IMHA: n välistä lopullista yhteyttä ei ole vahvistettu.2

IMHA on käsitelty immunosuppressiivinen lääkitys, anti-tromboottinen lääkkeitä, ja elintoimintoja tukevaa hoitoa, kuten verensiirrot., Potilaan vakauttamiseksi tarvitaan usein useita verensiirtoja, kun immunosuppressiiviset lääkkeet tulevat voimaan. Steroidit ovat tärkeä osa hoitoa IMHA, suositeltu aloitusannos prednisonia 2 mg/kg/päivä, tai 40-60 mg/m2 koirille >25 kg. Toissijainen immunosuppressiivisten lääkkeiden, kuten siklosporiinin ja mycophenolate käytetään usein, vaikka ei ole vahvaa näyttöä suotuisa vaikutus tahansa näistä lääkkeistä., Yleensä ei ole suositeltavaa käyttää kahta immunosuppressiivista lääkettä yhdessä, koska infektiokomplikaatioiden riski on merkittävästi suurentunut. Koska syklofosfamidin on osoitettu mahdollisesti pahentavan IMHA-potilaiden hoitotuloksia, tätä lääkitystä ei suositella.3

Jos potilaalla on vaikea tai refraktaarinen sairaus, voidaan harkita aggressiivisempia hoitoja. Ihmisen laskimonsisäinen immunoglobuliini (hIVIG) on käytetty pelastaa hoito IMHA, vaikka selviytymisen hyötyä ei ole osoitettu., Pernanpoistoa on myös käytetty tapauksissa, tulenkestävät IMHA, ja sen on todettu joissain tutkimuksissa aiheuttavan vähentää lääkitys ja verensiirto vaatimukset.3 Terapeuttinen plasman vaihto on uudempi hoito poistaa autovasta vuonna IMHA potilailla, ja osoittaa lupaus vakauttaminen vakavia tai jatkuvia tapauksia IMHA.

antitromboottiset lääkkeet ovat tärkeä osa terapiaa IMHA, kuten tromboembolia on johtava kuolinsyy näillä potilailla., Koska laskimoiden veritulppien (erityisesti keuhkojen tromboembolia) ovat yleisimpiä IMHA potilaat, anti-coagulant lääkkeet, kuten hepariini saattaa olla parempi teho kuin verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä, kuten klopidogreeli tai aspiriinia.3 koska hepariinia on kuitenkin ihanteellisesti sovitettava kullekin yksittäiselle potilaalle anti-factor Xa-pitoisuuksien mittaamisen perusteella, tämä ei ole käytännöllinen vaihtoehto useimmille potilaille. Rivaroksabaani on uudempi suun hyytymistekijä Xa: n estäjä, jota käytetään lääketieteessä estää laskimotukos ilman seurantaa anti-Xa-tasoa., Vaikka rivaroksabaania ei ole vielä käytetty laajalti koiran IMHA-potilailla, yksi pieni tutkimus osoitti, että se oli hyvin siedetty eikä liittynyt verenvuotokomplikaatioihin tässä potilasryhmässä.4 Tämä lääkitys on tällä hetkellä kohtuuttoman kalliita monille eläinlääkärin potilailla, mutta se voi tulla parempi vaihtoehto tulevaisuudessa, jos geneeriset versiot ovat saatavilla.

Koska nykyisen käytännön rajoitukset, jotka liittyvät antikoagulantin lääkitys eläinlääkärin potilaat, useimmat koirat, joilla IMHA annetaan klopidogreelia tai aspiriinia yrittää estää tromboembolia. Klopidogreeli (1.,1-4 mg/kg kerran päivässä) on ensisijainen valinta yli aspiriinia, koska arvaamaton trombosyyttien esto alhaisen annoksia aspiriinia, ja suurempi todennäköisyys aiheuttaa ruoansulatuskanavan verenvuotoa jos aspiriini käytetään.3 tuore tutkimus osoitti, että terveillä koirilla, clopidogrel yksin ei liity kehitykseen ruoansulatuskanavan verenvuotoa, ja sen käyttö lisäksi prednisone ei lisätä RUUANSULATUSKANAVAN verenvuodon riski verrattuna prednisone yksin.5 aspiriinin antoon yksinään liittyi kuitenkin maha-suolikanavan verenvuoto terveillä potilailla., Lisäksi koirilla, jotka saivat aspiriinia ja prednisonia yhdessä, oli vakavampia vaurioita endoskopiassa 2 viikon hoidon jälkeen kuin koirilla, jotka saivat prednisonia yksin.6 geneerinen clopidogrel on laajalti saatavilla ja edullinen, joten sitä on helppo käyttää useimmille omistajille.

Imha-potilaiden ennuste on vartioitu, ja kuolleisuus on 50% ja relapsiprosentti 6-13%.7 Potilaat ovat suurin riski akuutin vaiheen aikana hoito, kun immunosuppressiivinen lääkitys ei ole vielä saavuttanut täysi vaikutus ja tromboembolisten tauti on korkein., Kuitenkin potilaat, jotka selviävät tästä ajanjaksosta, voivat pidentää elinaikaa asianmukaisen hoidon ja seurannan avulla. Yleensä annos prednisoni olisi vähennettävä 3 viikon välein niin kauan kuin hematokriitti pysyy vakaana yli 30%, ja näyttöä sekä jatkuvaa hemolyysi (kuten spherocytosis) on minimaalinen. Tromboottisen lääkityksen jatkamista suositellaan, kunnes prednisonin käyttö on lopetettu, koska steroidien käyttöön liittyy suurentunut tromboosiriski., Jos käytetään sekundaarisia immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten siklosporiinia tai mykofenolaattia, ne yleensä vähenevät tai keskeytetään vasta, kun potilaat on onnistuneesti vieroitettu prednisonista. Koska hidas luonne kartio suositella, IMHA, omistajien tulisi olla valmis, että potilaat ovat immunosuppressiivisia lääkkeitä, vähintään 3-6 kuukautta.3

IMHA on vakava sairaus, kuolema esiintyvä päässä tromboembolinen sairaus tai vaikea anemia., Kuitenkin, potilasta on hoidettava asianmukaisesti ja aggressiivisesti, jotka tekevät sen läpi alkuvaiheen sairaalahoidon voi olla pitkäaikainen selviytymisen, hyvän elämänlaadun.

Kuva 2: Vakavia keltaisuus kovakalvon koiran kanssa IMHA

1. Ennustaminen tulos koirilla, joilla on ensisijainen immuuni-välitteisen hemolyyttinen anemia: tulokset monikeskustutkimus tapauksessa rekisterin. Goggs, R. et al. Jet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM konsensus lausuma immuunivälitteisen hemolyyttisen anemian diagnosoinnista koirilla ja kissoilla. Garden, O. A., et al. Jet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM consensus statement hoito-immuuni-välitteisen hemolyyttinen anemia koirilla. Swann, J. W. et al. Jet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. rivaroksabaanin turvallisuuden ja siedettävyyden arviointi koirilla, joilla oletetaan olevan primaarinen immuunivälitteinen hemolyyttinen anemia. Morassi, A. et al. Jet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. kliiniset, klinikopatologiset ja ruoansulatuskanavan muutokset klopidogreelin, prednisonin tai yhdistelmähoidon jälkeen terveillä koirilla: kaksoissokkoutettu satunnaistettu tutkimus. Whittemore, J. C. ym., Jet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. kliinisten, kliinisten, kliinisten, kliinisten ja maha-suolikanavan muutosten aiheuttamat muutokset aspiriinista, prednisonista tai yhdistelmähoidosta terveillä tutkimuskoirilla: kaksoissokkoutettu satunnaistettu tutkimus. Whittemore, J. C. ym. Jet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. koirien immuunivälitteisen hemolyyttisen anemian hoitoon liittyvän näytön systemaattinen tarkastelu. Swann, J. W. ja Skelly, B. J. J. Vet harjoittelija Med 2013; 27: 1-9.