Perustelut
kliininen hoito sairaalassa vakavasti sairas potilas, on taattava terveydenhuollon laitoksen koko kliininen kehitys yksittäisten, sairaalasta pääsyn vastuuvapauden kotiin., Kun esittelee kliininen tila on riittävän vakava, tällainen hoito alkaa Hätä Alueella, ja heti sen jälkeen edelleen tehohoidossa (ICU). Seuraavat kliiniset parannus, potilas siirretään perinteisen vuodeosaston, jossa hän tai hän jää sairaalasta lähtöön saakka, jos kliininen kurssi on suotuisa. Jos kliininen tila kuitenkin huononee osastolla ollessaan, potilas voidaan joutua palauttamaan teho-osastolle., Kuitenkin, muissa tapauksissa esittelee potilaan tila ei ole vakava riitä perusteeksi suora pääsy TEHO-osastolla, ja sen jälkeen enemmän tai vähemmän lyhyen ajan alkuperäisen kliinisissä vakauttaminen, potilas siirretään perinteisen vuodeosaston. Täällä uudelleen, jos kliininen tila myöhemmin pahenee, pääsy ICU (tässä tapauksessa ensimmäistä kertaa) voi osoittautua tarpeelliseksi.
Kuitenkin, mitä tapahtuisi, jos voisimme tunnistaa potilaiden riski, ennen kuin kriittinen paheneminen tapahtuu, kun aihe on edelleen Hätätilanteessa Alueella tai perinteisen vuodeosaston?, Epäilemättä, ennakoivaa kliininen hoito näillä potilailla riski voi olla myönteinen vaikutus, kun kliininen taudinkulku ja ennuste sairauden. Itse asiassa, jos tunnistettu kliininen tila oli riittävän vakava, on tarpeen ottamista TEHO-osastolle voitaisiin päättää jo aikaisemmin, jolloin vältetään tarpeettomia viivästyksiä hoitoon., Lisäksi ja ehkä vielä tärkeämpää, jos potilaan kliininen tila oli takaa diagnostinen uudelleen tai tehostetaan hoitotoimenpiteiden, se voisi olla mahdollista saavuttaa kliininen paraneminen, jotta voimme välttää ottamista TEHO-osasto–kanssa lisäetuna parempi hallinta käytettävissä terveydenhuollon resursseja. Näin ollen hoito vakavasti sairas potilas, kun keskittyy TEHO-osastolla, voidaan ulottaa jälkimmäinen, eli jatkuva prosessi koko sairaalassa potilaan.,
Totesi toisin sanoen, jos me määritellä potilaan virtaus TEHO-osastolla, näkisimme, että pääsy jälkimmäinen on joko ohjelmoitu tai hätä-pohjainen. Ohjelmoitu ottamisesta TEHO-osastolle yleensä vastaa korkean riskin leikkauksen jälkeen potilailla, kun hätä tapauksissa voi tulla Hätä-ja Havainto Alue, tavanomaisesta sairaalahoitoa osastolla, tai jotkut muut hospital center. Käytännössä kaikki teho-osastolle otetut potilaat puolestaan siirretään myöhemmin sairaalahoitoon osastolle (Fig. 1)., Potilaan virtaus voi vaihdella suuruudeltaan yhdestä keskuksesta toiseen, vaikka globalisoituvassa hoito prosessi vakavasti sairas potilas voisi antaa meille yrittää muuttaa virtauksen itse. Erityisesti, jos korostamme toiminta, joilla pyritään varmistamaan varhainen havaitseminen vakavasti sairas tapauksissa, voisimme muuttaa hätä ja mahdollisesti myöhässä potilaan virta, johon osallistui hoitohenkilökuntaa töissä, osaksi ohjelmoitu ja varhainen hallinta, parempi jakaminen henkilöstön jäsenet Yksiköstä., Kaikki tämä puolestaan olisi voimassa asetukset sekä Hätä-ja Havainto Alue ja eri perinteiset sairaalahoitoa osastolla.
tehohoitoyksikön potilasvirtaus.
edellä ajatus voitot tärkeää, meidän tietoisuus siitä, että viiveet hoitoon, tai palvelujen riittämätön hoito sairaalahoitoa osastolla, riippumatta syy, joka usein johtaa ei-odotettu hätä tunnustuksia TEHO-osastolle, ja merkitse enää sairaalassa ja jopa suurempi kuolleisuus,1–erityisesti sairauksia, joita pidetään ”aika-riippuvainen”, jossa viivästyksistä hoito voi johtaa huomattavaan nousuun potilaan sairastavuus–kuolleisuus. Tämä seikka on dokumentoitu kirjallisuudessa jo jonkin aikaa.,2 Itse asiassa on arvioitu, että jopa 50% kaikista sairaalassa potilaat eivät saa riittävää hoitoa ennen niiden ottamista TEHO-osastolle, ja että toisaalta koko 40 prosenttia ottamisesta TEHO-osastolle voitaisiin välttää.3 Lisäksi potilaiden otettu ICU perinteisen vuodeosaston voi kärsiä suurempi kuolleisuus kuin suoraan otettu ICU Hätä Alueella.4,5 näiden riskiryhmään kuuluvien potilaiden varhainen tunnistaminen ei kuitenkaan ole aina helppoa tavanomaisella sairaala-osastolla., Tämä johtuu useista syistä, mukaan lukien mahdollinen puute riittävät henkilö-tai aineelliset resurssit, riittämätön organisaation toiminta-alueella, riittämätön henkilökunnan koulutus, valvonnan puutteen toiminnasta, aliarviointi potilaan kliininen tila, myöhässä tunnus hälytykset merkit ja oireet, viive taudinmäärityksen tai hoidon päätöksentekoprosessissa, tai viivästyksiä pyytää tarvittavat kliiniset neuvontaa., Joka tapauksessa, ja esimerkiksi lähes 80% kaikista potilaista, jotka kärsivät sydän pidätys sairaalassa manifest physiopathological muutoksia edellisen 6–24h muodossa huomaamatta tai huomaamatta muutoksia verenpaine, sydän tai hengitys -, hapetus -, diureesi tai tajunnan taso.,6-9
Intensivists, kiitos heidän ammatillinen capacitation ja päivittäistä kliinistä toimintaa, ovat epäilemättä sairaala-ammattilaisten kanssa paras koulutus ei vain varhainen tunnistaminen vakava sairaus, jossa olennainen näkemys potilaan, mutta myös luoda terapeuttinen prioriteetteihin ja ottaen nopea kliinisiä päätöksiä., Viime vuosina tämä on johtanut kehitystä sairaanhoidon joukkuetta eri integroimalla jäsenet ja eri erityispiirteitä eri keskukset ja maissa–vaikka lähes aina riippuvainen on intensivist, ja sama tavoite mielessä: varhainen tunnistaminen riskin potilailla ulkopuolella TEHO-osastolle.10-12 Itse asiassa, yhdysvalloissa nämä joukkueet muodostavat osan ”viisi miljoonaa asuu” ohjelma, Institute for Healthcare Improvement, kuten yksi näyttöön perustuvia interventioita, joiden tarkoituksena on parantaa potilaan ennustetta ja vähentää turhia kuolemia.,13 Vaikka yksittäiset tulokset vaihtelevat,14-16 edut tarjoamia tällaiset joukkueet näkyvät selvästi–erityisesti vähentää riskiä sydän pidätys (RR: 0.66; 95% CI 0.54–0.80)17–ja ne on jo otettu kliiniseen oppaita elvytys.18 Kuitenkin, ja selitti osittain erot koostumuksessa nämä lääketieteen joukkueet, niiden eri interventio-menetelmiä tai erilaisia arvioidaan tavoitteiden, hyötyjen kannalta vähentynyt kuolleisuus edelleen olla asianmukaisesti määritelty (RR: 0.96; 95% CI 0.84–1.09).,17,19,20
näiden tilojen, meidän Yksikkö on kehittänyt hallintajärjestelmä tehohoito Lääketieteen, joka perustuu turvallisuutta vakavasti sairaan potilaan koko sairaalahoidon prosessi, ja joihin viittaamme Laajennettu tehohoidon Palvelu (EIC) (Fig. 2). Erityisesti, olemme laatineet kaksi hyvin eriytetty strateginen linjat, mukaan paikka sairaalahoitoa potilas: ”Varhainen havaitseminen vakavasti sairaan potilaan ulkopuolella TEHO-osasto” ja ”potilasturvallisuus TEHO-osastolla”., Ensimmäinen näistä strategisten linjausten viittaa potilaiden tunnistaminen vaarassa ulkopuolella ICU, joka perustuu tunnistamiseen, diagnostiikkaan suunta ja varhainen hoito vakavasti sairas potilas, yhteistyössä muiden kliinisten erikoisalojen ja itsenäisesti todellinen paikka tai sairaalahoitoa mukana., Näin ollen joko silloin, kun potilas täyttää sarjan hyvin määritelty vakavuus, kriteerit ja valvova lääkäri tai hoitaja ilmoittaa EIC joukkue, tai kun EIC joukkue tietenkin sen päivittäin ohjelmoitu toimintaa suoraan tunnistaa potilaan riski vaadittu taso lääketieteellistä hoitoa arvioidaan, ja tehdään päätöksiä siitä, mikä on paras paikka tällaisen hoidon–aina yhteistyössä valvovan lääkärin., Tällainen toiminta keskittyy potilaiden edelleen Hätätilanteessa ja Havainto Alue, potilaiden otettu tavanomaista sairaalahoitoa osastolla, ja potilaat on otettu niin osastoilla jälkeen vuotoa TEHO-osastolla, mutta joilla katsotaan olevan suuri riski (postsurgical tapauksissa samanaikainen sairauksia, potilailla, joilla kehittyy elimen vajaatoiminta, potilaat edelleen voimakkaasti riippuvainen hoitotyö, varhainen päästöt pakko terveydenhuollon tarpeet, jne.). Apuväline konkreettisen potilaan vaadittuun seurantaan, joka toimii lisäksi laadunvalvontana, on niin sanottu Sabadell-indeksi.,21 Tätä välinettä hiljattain validoitu espanjan kansallinen monikeskustutkimus, jossa,22 on subjektiivinen asteikko, joka luokittelee potilaan ennustetta klo vuotoa ICU kannalta selviytyminen sairaalasta episodi (Taulukko 1).
vakavasti sairaan potilaan terveydenhuoltoprosessi sairaalassa Universitario del Henares (Coslada, Madrid-Espanja).
The Sabadell index.
| Category | Description |
| 0 | Good prognosis |
| 1 | Poor long-term prognosis (>6–12 months)., Takaisinottoa TEHO |
| 2 | Huono lyhyen aikavälin ennuste ( |
| 3 | Kuolema odotettavissa nykyinen sairaalaan |
järjestelmä perustuu aktiivinen etsintä ja seuranta potilaan riski–riippumatta siitä, onko ei ottamista TEHO-osastolle on vaadittu, tai siitä, onko potilas on jo erotettu TEHO-osasto–ja varhaisvaroitusjärjestelmien kehittämistä (EWS), joiden perusteella lääkäri valvoo potilaan päättää varhainen aktivointi EURONEUVONTAKESKUKSET.,
Interventio tarkoitettu ensimmäinen strateginen linja kommentoi edellä (”Toiminnan ulkopuolella TEHO-osasto”) on olennainen kolme perusasiaa: laatiminen sairaalan laboratorio testi hälytysjärjestelmä; päivittäinen arviointi potilaiden tietyissä sairaalahoitoa alueilla; ja seurata niitä potilaita, joilla katsotaan olevan suuri riski ja jotka ovat jo erotettu TEHO-osastolla., Erityisesti sähköistä tietokantaa päivitetään päivittäin, ensimmäinen asia aamulla, rekisteröitymättä laboratoriotutkimusten tiedot pidetään tekijä meidän intervention, ja joka on kerätty edellisen päivän asti aamulla. Kun tietty raja-arvo on ylittynyt (troponiini>0.3 µg/l, pH
7.,30, PCO2>50 mmHg, verihiutaleiden count100,000/µl, laktaatti>3mmol/l), erityiset tiedot, jotka on tunnistettu, mukaan lukien näytteenotto aikaa ja parametrin arvo, jolla korrelaatio potilaan henkilöllisyyden (koko nimi ja jos historia numero). Sitten, päivittäin ja peräkkäisten perusteella, yksi intensivists tarkistaa jokaisen potilaista ilmoituksen kautta sähköinen sairauskertomus (Selene®), ja päättää, onko interventio on tarpeen vai ei., Mikäli väliintulo osoittautuu välttämättömäksi, intensivist yhteystiedot lääkäri vastaa potilaalle, ja molemmat yhdessä arvioida kliinisen tilanteen, mikä on tietysti otettava. Mahdollisuuksia siis käsittää auttaa hoitoon säätö tai diagnostinen lähestymistapa, jossa lähellä potilaan seuranta seuraavien tuntia; varhainen pääsy ICU, valvonnasta siirto ja pääsy Yksikköön; tai osallistuminen päätöstä rajoittaa elämää tukevat hoitotoimenpiteet., Riippumatta potilaiden määrä hälytti sähköisen järjestelmän kautta ja siitä, missä nämä potilaat ovat paikalla, päivittäinen arviointi on myös tehty samaan tarkoitukseen potilaista myönsi, Hätä-ja Havainto Alue, yhteistyössä valvovan lääkärin. Samalla tavalla tehdään päivittäinen kliininen arviointi niistä potilaista, jotka on jo kotiutettu teho-osastolta ja joiden katsotaan olevan suuressa vaarassa., Näitä aiheita, kanssa Sabadell-indeksi pisteet 1 tai 2, ovat ne, jotka ovat olleet laitetta pitkään aikaan (>10 päivää), vaativat vielä liian paljon hoitotyötä, on purkautunut kanssa trakeotomiaa, tai esimerkiksi ollut sairaalassa leikkausosastolla ja vastuuvapauden saavat edelleen hoitoa tarttuvan komplikaatioita., Lopussa aamulla, aikana kliiniset istunto Yksikkö, toteutetuista kommentoi, tiedottaminen kliininen tilanne arvioitiin potilailla, odotetut tulokset, ja onko ottamista tehohoidossa oli päättänyt.
Koskevat tällaisten ottamista, ja määräytyy tyypin tauti on pääasiassa käsitellä meidän Yksikkö ja varmistettava, että aikaisemmin interventioita, joilla pyritään parantamaan potilaan ennustetta, meillä on määritelty tietyt sairaudet kuten on ensisijainen huolenaihe., Kliinisen hoidon optimoimiseksi on toteutettu erityinen monialainen interventiosuunnitelma ja joissakin tapauksissa varhaisvaroitusjärjestelmä (EWS), jossa on tietyt kliinis-laboratoriokokeiden vaikeusastekriteerit. Esimerkki on esittänyt intervention suunnitelma kun kyseessä on akuutti koronaarioireyhtymä (”Iskeeminen sydänsairaus koodi”), joka oli esitetty ja hyväksytty Lääketieteellinen hoito Hallitus center., Samoin suunnitelma on kehitetty viitaten sairaalan ensihoito ja elvytys (”yhteisiä säännöksiä koskeva asetus koodi”), joka muodostaa, ylläpitää ja ilmoittaa viestinnän järjestelmä, jolla varmistetaan välitön aktivointi-intervention pöytäkirjan jos jokin sairaala hätätilanne.
”Sepsis koodi” puolestaan pyritään varmistamaan varhainen tunnistaminen septinen potilaat, suuntaviivojen mukaisesti Elossa Sepsis Kampanja.,26,27 Seuraavat olennaiset informatiivinen istuntoja, jakelu tukee graafinen materiaali ja diffuusio opas, communication system vastauksena alustavia merkkejä hälytys on perustettu sekä varhainen hoito ja aktivointi EURONEUVONTAKESKUKSET., Lopuksi, seuraava askel, joka on vielä kehitteillä, tulee käyttöön interventio-protokolla tunnistaa potilaat, joilla on vakava aivovaurio ja varhainen ilmoittaminen tällaisista tapauksista EIC-ja elinsiirto-koordinaattori center, jotta helpotetaan taka päätöksen (”Aivot kuolema koodi”)–ohjeiden mukaan espanjan Kansallinen Elinsiirto-Organisaatio.,28
potilasturvallisuus TEHO-osastolla
jotta voidaan taata turvallinen hoito potilailla otettu TEHO-osastolla, tietty funktionaalinen ryhmä on luotu, eli jokainen osallinen ammatillisilla aloilla. Yleisesti, sen päätehtävänä on tarjota ja edistää riittävä ympäristö viitaten potilasturvallisuutta, dokumentoida ja analysoida kriittisiä tapauksia, ilmoittaa korjaavat toimenpiteet ja valvoa seuranta ja noudattaminen toimenpiteitä. Vaaratilanteiden rekisteriin kuuluu useita tiedonkeruujärjestelmiä.,e käsi meillä on erityinen levy joka on vapaaehtoisesti sijoitetaan vastaava booth posteriorinen analyysi, ja joka on käytettävissä kaikkina aikoina, ja toisaalta meillä on tiedot tarkistuslista vastaavat tiedot kerätään päivittäin useita pistettä päivän aikana: kun muutos hoitotyön vaihto-aamulla ja illalla, ja kliininen tarkastus tehtiin keskipäivällä–osallistuu koko henkilöstö Yksikön liittyvät potilaan, kommentoi suunniteltua hoitoa ja mikä kliiniset tiedot-näyttö (laboratoriokokeet, radiologiset tutkimukset, jne.,), samoin kuin nykyinen hoito.
Erityinen huomio keskittyy valppautta sairaalainfektioiden ja erityisesti suoraan liittyvät riskitekijät ja/tai liittyy lisääntynyt sairastavuus–kuolleisuus kriittinen potilaat: mekaaninen ilmanvaihto-liittyvä keuhkokuume, virtsaputken katetri-liittyvät virtsateiden infektiot, ensisijainen bacteremias ja bacteremias liittyvät katetrit ja sekundaarinen bakteremia., Tässä yhteydessä meidän on noudatettava vastaavia kansallisia ja kansainvälisiä suosituksia ja ohjeita, käyttöön yhteiset menetelmät ENVIN-HELICS tutkimus,29 jonka avulla voimme vertailla ja esittää tuloksia sekä paikallisten ja kansallisten asetus., Erityinen yksityiskohta on otettu huomioon täällä on yhteinen käyttää meidän Yksikkö valikoiva ruoansulatuskanavan dekontaminaatio (SDD), joka perustuu jatkuvan kukka valppautta järjestelmä, jossa on sekä ennalta ehkäiseviä eristäminen potilailla, esittelee sairaalan pysyy yli 5 päivää ennen ottamista TEHO-osastolle, jossa viime tarpeet terveydenhuolto, tai potilaalla on ollut kolonisaatiota jotkut multiresistant mikro-organismi.
Johtopäätökset
lähestymistapaa, jota tämä organisaatiomalli toiminnan tehohoidossa on useita konnotaatioita., Ensimmäinen ja yksinkertainen huolenaihe on varmistaa aktiivisesti teho-osastolle otettujen potilaiden hoito tehokkaasti, tehokkaasti ja turvallisesti. Tämä on helposti yleistettävissä, mikä edellyttää muutoksia, jotka liittyvät loogisesti kunkin Keskuksen ja yksikön yksilöllisiin ominaisuuksiin. Se on myös tarpeen, ja yhden tutkinto tai muu, ja enemmän tai vähemmän systematisoida tavalla, on aina ollut läsnä meidän ammatillista toimintaa.
toinen eikä aina helposti yleistyvä huoli on teho-osaston perinteisen funktionaalisen mallin muutos sekä organisatorisella että käsitteellisellä tasolla., Itse asiassa, potilas ei enää nähdä vain yksilön myönsi Yksikkö, mutta nyt lisäksi myös ne henkilöt, joiden kliininen tila voi pahentua, riippumatta siitä, missä he ovat sairaalaan, koska varhainen kliininen hoito tällaisissa tapauksissa voi hyötyä taka-potilas luonnollisesti. Hyöty tässä tapauksessa ei ole rajoitettu potilaalle, koska muuttamalla potilaan rahavirta hätä piiri etuuskohteluun hoito piiri tekee mahdolliseksi vähentää taakkaa entinen–valvoo vain ammattilaisten velvollisuus., Näiden arvioitujen potilaiden kliinisestä tilanteesta saatavat tarkemmat tiedot mahdollistavat näin ollen nykyisten resurssien paremman hallinnan. Lopuksi meidän kokemus, työskentely lähempänä loput kliinisiä erikoisuuksia on tarjolla parantaa tietämystä päivittäisessä työssämme kuin intensivists, antaen enemmän ammatillista tunnustamista ja, epäilemättä, on enemmän institutionaalista vaikutusvaltaa osa meidän Yksikkö sairaalan sisällä.
eturistiriita
tekijöillä ei ole eturistiriitaa ilmoitettavana.
Vastaa