maksakirroosi

osallistuminen ekstrahepaattisen elimiä

klo maha-tason portahypertensio voi aiheuttaa askites, hepatosplenomegalia ja näkyvyyden periumbilical vatsan suonet. Ruokatorven laskimot ovat toinen komplikaatio kirroosi toissijainen lisääntynyt verenkierto, kuolleisuus. jos verenvuoto on 20-50%.,

kroonista maksasairautta sairastavilla potilailla sappikivien muodostuminen on yleensä nopeampaa. Alkoholimaksakirroosin tapauksessa heillä on riski bakteerien liikakasvuun ja krooniseen haimatulehdukseen.

klo hematologisen tasolla anemia voi ilmetä, koska folaatin puute, mistä hemolyyttinen anemia (tietyn kuvan on havaittu vakavia alkoholin aiheuttama maksasairaus) ja hypersplenismiä., Potilailla, joilla on kirroosi voi olla pansytopenia (koska hypersplenismiä yhteydessä portaali hypertensio), heikentynyt hyytyminen, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ja hemosiderosis.

klo munuaisten tasolle potilaat, joilla on maksakirroosi ovat alttiita sairastua oireyhtymään toissijainen systeemistä hypotensiota ja munuaisten verisuonten supistumista, joka aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa., Esplacnic vasodilataatio maksakirroosi, johtaa lasku tehokas veren virtausta munuaisiin, joka aktivoi RAA-järjestelmä (reniini-angiotensiini-aldosteroni), mikä johtaa natriumin ja veden säilyttäminen, ja munuaisten verisuonten supistumista. Kuitenkin, tämä vaikutus ei ole tarpeeksi voittaa systeeminen vasodilataation aiheuttama maksakirroosi, joten munuaisten hypoperfuusiosta pahentaa munuaisten verisuonten supistumista tapahtuu ja munuaisten vajaatoiminta ilmenee.,

klo keuhkojen tasolla komplikaatioita maksakirroosi ovat hepatopulmonary oireyhtymä, porto-keuhkojen kohonnut verenpaine, maksan hydrothorax, happisaturaation ja vähentää keuhkojen diffuusio kapasiteetti ja hyperventilaatio.

ihon tasolla, niin sanottu ”hämähäkki suonet” (keski-pikkuvaltimoiden ympäröi useita pienempiä aluksia, jotka näyttävät kuin hämähäkki, joten nimi) saattaa esiintyä, jotka ovat eniten usein havaittu potilailla, joilla on kirroosi ja hyperestrogenemia., Maksan toimintahäiriö johtaa epätasapaino tuotannon sukupuolihormonien, joka provosoi kasvu suhde estrogeenin, testosteronin ja vapaan testosteronin muodostumista ”hämähäkki suonet”. Kämmenien punoitus on toinen iho löytää nähty maksakirroosi ja on myös toissijainen hyperestrogenemia. Keltaisuutta, ihon ja limakalvojen keltaisuutta, havaitaan, kun seerumin bilirubiini on yli 3 mg/dl ja dekompensoitunut kirroosi.,

klo Hormonitoimintaa tason potilailla, joilla alkoholipitoisuus maksakirroosi voi kehittyä hypogonadismi ja gynekomastia. Patofysiologia on monitekijäinen, lähinnä yliherkkyys estrogeenin ja androgen hormoni-reseptoreihin havaittu kirroosipotilailla. Hypotalamuksen aivolisäkkeen toimintahäiriö on myös osallistunut näiden tilojen kehittämiseen. Hypogonadismi voi johtaa libidon ja impotenssin vähenemiseen miehillä sekä toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien ja feminisaation menetykseen., Naisille voi kehittyä amenorrea ja epäsäännöllinen kuukautisvuoto ja hedelmättömyys.

iho-oireet, jotka voivat esiintyä muutoksia kynnet: hypocratism, hypertrofinen osteoarthropathy ja Dupuytren n kontraktuura on havaittu. Muita kynsien muutoksia ovat Blue lonules (Wilsonin taudissa).

muita muutoksia voi olla fetor hepaticus (erityinen haju hengityksessä) ja asterixis (vapina, kuten lepattava kun dorsiflexioned kädet ulottuvat)., Nämä ilmenemismuodot ovat tyypillisiä maksan enkefalopatialle, joka voidaan havaita kirroosissa. Maksakirroosi voi johtaa myös hyperdynamic verenkiertoa, vähentää lihasmassaa, lihasten kouristukset ja napatyrä.

serologinen -, kuvantamis-ja biopsia arviointi

aminotransferaasiarvot ovat yleensä kohtalaisesti koholla aspartaattiaminotransferaasiarvo (ASAT) on suurempi kuin alaniiniaminotransferaasi (ALT); kuitenkin, normaalit tasot eivät sulje pois, maksakirroosi.,

useimmissa kroonisen hepatiitin muodoissa (lukuun ottamatta alkoholiperäistä hepatiittia) ASAT / ALAT-suhde on pienempi kuin yksi. Kroonisen hepatiitin edetessä maksakirroosiin tämä ASAT / ALAT-suhde on kääntynyt päinvastaiseksi. Alkalinen fosfataasi (af), 5 ’ – nukleotidaasi ja gammaglutamyylitrpeptidaasi (GammaGTP) ovat koholla kolestaattisissa häiriöissä., Protrombiiniajan (TP) on kohonnut, koska vikoja hyytymistekijöiden, bilirubiini voidaan havaita koholla, vaikka albumiini on alhainen, koska synteesi alijäämä maksassa, koska toimintakyvyn maksassa pienenee. Alhainen seerumin albumiini ja heikentynyt TP ovat siis merkkejä synteettisestä maksan toiminnasta.

normochromic anemia voi olla nähnyt; macrocytic anemia voidaan nähdä alkoholi-maksakirroosi., Leukopenia ja trombosytopenia pidetään myös toissijainen abduction laajentuminen perna, sekä myrkyllinen vaikutus tuotettu alkoholi luuytimen. Immunoglobuliinit, erityisesti gamma-fraktio, ovat yleensä koholla maksan puhdistuman heikkenemisen vuoksi.,

tutkia syy maksakirroosi on äskettäin diagnosoitu suoritetaan:

• Serologia ja PCR-tekniikoita havaita hepatiitti-ja autovasta-aineiden, tumavasta vasta (ANA), sileän lihaksen vasta-aineita (ASMA), anti-mikrosomaalisten, anti-maksa-munuais-tyyppi 1 (ALKM-1) ja seerumin immunoglobuliinit (IgG) autoimmuniteetin, ja se myös tutkii vasta-antimitocondrial varten sappitietulehdus ensisijainen sapen.,

• ferritiini ja transferriinisaturaatio varten hemochromatosis, seruloplasmiini ja virtsan kupari Wilsonin tauti, alfa-1 antitrypsiini puutos tasolla ja proteaasi-inhibiittori fenotyyppi varten alfa-1 antitrypsiini puutos ja seerumin alfafetoproteiinin varten maksasolusyövän ovat muita hyödyllisiä testejä.

• kuvantaminen ja maksabiopsia. Doppler-tutkimuksen avulla tehdään vatsan ultraäänitutkimus., Lisäksi voidaan suorittaa muita kuvantamistapoja yhdessä laboratoriokokeiden kanssa auttamaan kirroosin diagnosoinnissa. Näitä ovat vatsan CT, MRI ja ohimenevä elastografia (FibroScan).

ultraääni on edullinen, ei-invasiivinen ja käytettävissä oleva menetelmä kirroosin arviointiin. Se voi havaita ja nodularity lisääntynyt kaikuominaisuuksia maksassa, joka on havaittu maksakirroosi; kuitenkin, se on epäspesifinen, koska nämä tulokset ovat nähtävissä myös rasvamaksa., Voit myös määrittää, että suhde leveys caudatukseen koru leveys oikea koru, joka yleensä lisää maksakirroosi. Lisäksi se on hyödyllinen seulontaväline HCC: lle kirroosipotilailla. Duplex Doppler ultraääni auttaa arvioimaan avoimuuden maksan -, portaali-ja suoliliepeen verisuonia.

CT ja / tai MRI-varjoainetta voidaan käyttää havaitsemaan HCC ja myös tutkimuksessa verisuonten vaurioita, MRI on parempi kuin CT: ssä, mutta sen toteutuminen riippuu saatavuudesta kunkin center., MRI voidaan käyttää myös havaita raudan ja rasvan kertymistä maksaan hemochromatosis ja rasvoittuminen, tutkimuksessa sapen tukos CRM (magneettikuvaus cholangiography) on saatu.

ohimenevä elastografia (FibroScan) on ei-invasiivinen menetelmä, jossa käytetään nopeita ultraääniaaltoja maksan jäykkyyden mittaamiseen, mikä korreloi fibroosin kanssa. Suonikohjujen esiintymistä ruokatorvessa tai mahassa tutkitaan esophagogastroduodenoskopialla (EGD). Heidän löytönsä viittaa portaalihypertensioon.,maksabiopsia on kulta standardi diagnosoinnissa kirroosi, sekä arvioida tulehduksen (aste) ja fibroosi (vaihe) taudin. Kuitenkin yhä vähemmän tehdään, koska laboratoriotulokset ja kuvantamistestien tulokset riittävät. Seerumin merkkiaineilla tehdyissä ei-invasiivisissa testeissä havaitaan potilaita, joilla on merkittävä fibroosi/kirroosi. Yleisimmin käytetyt indeksit ovat: AST-indeksi, verihiutaleiden indeksi (ESITTELIJÄ) ja Fibroosi-4 (FIB-4).,

maksakirroosin diagnoosi biopsialla edellyttää fibroosin ja kyhmyjen esiintymistä. Nodulaarinen kuvio voi olla mikronodulaarinen, makronodulaarinen tai sekoitettu.

hoito ja kliininen hallinta

on olemassa konsensus siitä, että hoito potilailla, joilla on maksakirroosi ja tämän pitäisi olla komplikaatioiden Ehkäisy yrittää estää heitä tapahtuu ja jos he saapuvat ne voidaan hoitaa ajoissa. Varhainen interventio on tarpeen taudin etenemisen vakauttamiseksi ja maksansiirtotarpeen välttämiseksi.,

kliininen hallinta ja tieto, että potilaiden pitäisi saada estää etenemistä krooninen maksasairaus ovat välttää alkoholia, rokottaminen HBV ja HCV, hyvä ravinto tasapainoinen ruokavalio, vähentää painoa, jos se on tarpeen, jotta vältetään maksatoksisia lääkkeitä, kuten anti-inflammatoriset lääkkeet (NSAID) ja varhainen hoito laukaista tekijät, kuten kuivuminen, hypotensio ja infektiot., Tämä saavutetaan säännöllisillä painon, virtsan määrän, munuaisten toiminnan, suonikohjujen kehittymisen ja HCC: n esiintymisen tarkastuksilla.

erityinen hoito yleensä keskitytään etiologia myös antiviraaliset lääkkeet, hepatiitti, steroideja ja immunosuppressantteja vuonna autoimmuunihepatiitti, ursodeoxycholic happo ja / tai obeticolic happo ensisijainen sapen sappitietulehdus, kuparin kelaatio Wilsonin tauti ja rauta kelaatiohoidon ja phlebotomy vuonna hemochromatosis., Laihtuminen vähintään 7 prosenttia on hyödyllistä ihmisiä, jotka ovat NASH, ja alkoholista pidättäytyminen on tärkeää maksakirroosia.

ennuste. Järjestelmiä käytetään

ennustava malleja ennuste maksakirroosi arvioivat, että 10-vuoden pysyvyys potilailla, joilla on kompensoitunut kirroosi on 47%, mutta se pienenee 16% kerran dekompensaatio tapahtuu., Child-Turcotte-Pugh luokittelu (CTP) käyttää seerumin albumiini, bilirubiini, TP, askites, ja maksan enkefalopatia arvoja, jotka pisteet luokitella potilaat, joilla on kirroosi mukaan niiden ennusteen Luokkiin A, B, ja C. Yksi-ja kaksi-vuonna survival hinnat nämä luokat ovat 100% ja 85% (A), 80% ja 60% (B), ja 45% ja 35% (C). MELD on toinen pisteytysmalli pitkälle edenneeseen maksasairauteen. Se on malli, jolla ennustetaan kirroosipotilaiden lyhytaikaista kuolleisuutta., Se käyttää seerumin bilirubiinia, kreatiniinia ja INR: ää ennustaakseen kuolleisuutta seuraavan kolmen kuukauden aikana. Perustuu SULAUTUVAT pisteet (viime aikoina MELDNa pisteet), se antaa ensisijainen kohdentaminen elinten maksansiirto potilaille, joilla on maksakirroosi.

maksa

maksansiirto on tarkoitettu dekompensoitu maksakirroosi, joka ei vastaa lääkärin hoitoa. Maksansiirron jälkeen elossaololuku on noin 85% ja viiden vuoden kuluttua noin 72%., Taustalla olevan maksasairauden uusiutuminen voi tapahtua elinsiirron jälkeen. Sitovien immunosuppressiivisten lääkkeiden pitkäaikaisvaikutukset ovat toinen syy elinsiirtopotilaiden sairastuvuuteen.,

hepaattinen enkefalopatia, a vajaatoimintaan usein krooninen maksasairaus

etenemisen maksasairaus on pitkälle edennyt on tärkeää, toiminnalliset seuraukset, ja verenkiertoon, joilla on lisääntynyt riski maksasolusyövän, infektiot, kehitys-portaalin verenpainetauti, joka suosii ulkonäkö askites ja että yhdessä verenvuodon, ja maksan enkefalopatia, ovat vajaatoiminnan useammin.,

minimaalinen maksan enkefalopatia (JUHLIIN) on ominaista suhteellisen lieviä neurokognitiivisia muutoksia ja tapahtuu prosenttiosuus, joilla on pitkälle edennyt krooninen maksasairaus, on arvioitu, että 40% tapauksista maksakirroosi. Tämä komplikaatio liittyy henkilön ja hänen perheensä havaitsemiin elämänlaadun merkittäviin muutoksiin.,

varhainen tunnistaminen ja hoito JUHLIIN voi parantaa elämänlaatua ja voi estää puhkeamista manifest-maksan enkefalopatia, mutta tähän mennessä se on vaikea kliininen tilanne tunnistaa ja siellä on pieni sopimus, joka koskee optimaalinen menetelmä kiistattomia määrittäminen sen diagnoosi.

kehitystä ”kehittynyt krooninen maksasairaus” me erottaa kaksi vaihetta:

ensimmäinen vaihe on kompensoitu ”kehittynyt krooninen maksasairaus”., Tauti on usein oireeton ja sen ennuste on erinomainen. Tämän vaiheen aikana, voimme erottaa kaksi osa-vaiheiden mukaan läsnäolo tai puuttuminen ”portaali hypertensio, kliinisesti merkittäviä”, tai mikä on sama, portaalin verenpainetauti, maksan laskimoiden paine kaltevuus, HVPG 10 mmhg tai korkeampi, tai havaita suoraan laskimolaajentumat tähystys (tai suonet vakuuksia liikkeeseen vatsan).,

alkuperäisen subphase ilman ”kliinisesti merkittäviä portaalin verenpainetauti” se on erinomainen ennuste (kuolleisuus vuodessa on 1,5%) ja on mahdollisesti palautuvia, jos syy ”kehittynyt krooninen maksasairaus” on korjattu ja turvallinen elämäntapa on hyväksytty. Tässä vaiheessa potilaille ei ole vielä kehittynyt hyperkineettistä verenkiertoa, eivätkä lääkkeet, kuten epäselektiiviset beetasalpaajat (NSBB), ole hyödyllisiä.,

subphase kanssa ”kliinisesti merkittäviä portaalin verenpainetauti” on edelleen hyvä suhteellinen ennuste (1-vuoden kuolleisuus 2%), mutta liittyy riski 20% 40% 2 vuotta sen kehitys vaiheessa dekompensoitu maksakirroosi. Hoitoja kehitetään estämään dekompensaatioon siirtyminen. Lisäksi strategioita käytetään, kun ei ole ”kliinisesti merkittäviä portaalin verenpainetauti”, täällä ei-selektiiviset beetasalpaajat NSBB voi olla tehokas, vähentää riskiä vajaatoimintaan.,

vaihe ”dekompensoitu edennyt krooninen maksasairaus” alkaa kehittämiseen vakavia kliinisiä komplikaatioita, jotka liittyvät portaalin hypertensio ja kehittynyt maksan vajaatoiminta: askites (ja niihin liittyvät komplikaatiot), suonikohjut verenvuoto, maksan enkefalopatia ja / tai keltaisuutta., Ennuste on paljon huonompi kuin ”kompensoida edennyt krooninen maksasairaus”, ja vaihtelee 10%: n riski kuolla 1 vuosi, jos se esitetään vain verenvuoto suonikohjuja, noin 20% potilailla, joilla on ei-aivoverenvuotoon komplikaatioita, ja 30 prosenttia, jos se kärsii verenvuotoja liittämällä muita ilmenemismuotoja vajaatoimintaan.,

sen jälkeen, kun toiminta ei ole heikentynyt, lopulta palautuvuus ”kehittynyt krooninen maksasairaus” on epätodennäköistä tai erittäin epätodennäköistä, ja ainoa parantava hoito vaihtoehtona on maksansiirto, vaikka on olemassa tehokkaita hoitoja, viivyttää kehitys, kuten endoskooppinen hoito, beetasalpaajia, statiineja ja VINKKEJÄ. Muita uusia lääkkeitä tutkitaan parhaillaan.,

kehitys maksasolusyövän (HCC) voi esiintyä missä tahansa vaiheessa ”kehittynyt krooninen maksasairaus”, vaikka se on paljon yleisempää esiintyä, kun ”kliinisesti merkittäviä portaalin verenpainetauti”on jo kehitetty.
”pitkälle edenneen kroonisen maksasairauden” kliininen vaihe vaikuttaa myös maksasyövän hoidon valintaan.,

fibroosin regressio voi tapahtua perussairauden onnistuneen hoidon jälkeen, mutta yleisimpiä fibroosin pisteytysjärjestelmiä ei ole validoitu tämän näkökohdan arvioimiseksi.

määritelmä yleisimmin käytetty termejä noin maksakirroosi:

nämä ovat lääketieteen kannalta (aakkosjärjestyksessä) voit kuulla keskusteluja lääkärin kanssa, artikkeleissa maksakirroosi Internetissä tai painetussa materiaaleissa, tai lääke-esitteet.,

kirroosi: maksa on hyvin kuitumainen, sisältää paljon arpikudosta, joka tekee siitä pienen ja kovan. Maksakirroosi on seurausta erilaisista syistä (kuten alkoholi-tai hepatiittiviruksista), jotka vahingoittavat maksaa vuosia ja/tai vuosikymmeniä.

AFP (alfa-fetoproteiini): analyyttinen verikoe maksakasvaimen havaitsemiseksi. Korkea AFP voi olla merkki maksasyövästä.

albumiini: on maksan tuottama proteiini. Alhainen albumiinin veressä on merkki siitä, että maksa ei toimi hyvin.,

ammonium: se on suoliston proteiinien pilkkoutumisen tuote, joka on myrkyllistä, jos ei eliminoidu maksassa. Niiden kertyminen voi johtaa maksan enkefalopatiaan.

askites: nestettä vatsassa.

Asterixis: käsien lepattaminen tai vapina, jotka tapahtuvat, kun aivoihin vaikuttavat toksiinit (kuten ammonium), joita sairastunut maksa ei ole poistanut.

Beeta-salpaajat: Nämä ovat lääkkeitä (kuten propranololi ja nadolol), joka alentaa painetta porttilaskimo ja vähentää riskiä verenvuoto suonikohjuja.,

bilirubiini: se on elimistön tuote, joka eliminoituu maksan kautta. Veren korkea bilirubiinipitoisuus aiheuttaa keltaisuutta ja on merkki siitä, että maksa ei toimi hyvin.

Child-Pugh-luokitus: se on arvio, joka ilmaisee tason vakavuus maksakirroosi. On olemassa kolme luokkaa tai kymmeniä Lapsi: (kun maksa ei toimi hyvin, se olisi kompensoitunut kirroosi); B (kun maksa ei toimi kohtalaisen hyvin, mutta vajaatoimintaan); ja C (kun maksa toimii huonosti tai erittäin huonosti)., Jos henkilöllä on lapsen B-tai C-pistemäärä, häntä voidaan harkita maksansiirtoon.

kreatiniini: se havaitaan verikokeella ja toimenpiteet, miten munuaiset toimivat. Kreatiniinipitoisuus voi olla koholla potilailla, joilla on kirroosi, kun potilas on ottanut liian suuren annoksen diureetit tai kun hänen maksansa on hyvin sairas.,

aksiaalinen tietokonetomografia (CT vatsan): On tyyppi x-ray, joka ottaa kuvia vatsan (maksan ja vatsaontelon elimiä) ja käytetään diagnosoida joukossa muita vaivoja verisuoni-ongelmia, syöpä maksan, askites, jne

Diureetit (vesi pillerit: näitä Ovat pillereitä, lisätä määrää virtsaa, yleisimmin käytetty on spironolaktoni (Aldactone®) ja furosemidi (Seguril®), joita käytetään hoitoon askites, ja jalkojen turvotus.,

maksan enkefalopatia: nämä ovat aivojen toimintojen muutoksia, joita tapahtuu, kun myrkylliset aineet (kuten ammonium) eivät poistu maksasta.

tähystys: fibrogastroskopia on ruokatorven ja mahalaukun tutkimus. Se koostuu ohuen putken nielemisestä valolla ja videokameralla. Tämä tutkimus tehdään suonikohjujen diagnosoimiseksi.

ruokatorvi: se on putki, joka kuljettaa ruokaa suusta vatsaan.

hemoglobiini ja hematokriitti: nämä verikokeet on hyvin alhainen, jos henkilö on anemia ja / tai sisäinen verenvuoto.,

INR (protrombiiniaika): se on analyysi, joka mittaa, kuinka veri hyytyy. Kun maksa ei toimi hyvin, veren hyytyminen kestää kauemmin, ja tämän parametrin tulos on korkea.

keltaisuus: kun silmät ja iho muuttuvat keltaisiksi. Se on merkki siitä, että maksa ei toimi hyvin. Keltaisuutta voidaan havaita myös, jos sappitiet ovat tukossa.

MELD: on pistemäärä, jota käytetään maksansiirteen kiireellisyyden luokittelussa., Huonompi maksasi toimii, sitä suurempi SULAUTUVAT pisteet ja korkeampi asema maksansiirto jonossa (priorisointi).

magneettikuvaus (MRI) on eräänlainen X-ray-kuvien saamiseksi maksan, joka voidaan diagnosoida syöpä ja muita ongelmia.

verihiutaleet: nämä ovat veren hyytymiseen vaikuttavia hiukkasia. Verihiutaleiden määrä on alhainen, kun on kirroosi ja voi olla ensimmäinen osoitus taudista.,

– portaalin verenpainetauti-on lisääntynyt paineita suonet, jotka kuljettavat verta maksassa. Se on maksakirroosin tärkein seuraus.

portaalilaskimo: se on laskimo, joka kuljettaa verta maksaan suolistosta. Se tarjoaa imeytyvät ravintoaineet ja myös myrkyllisiä aineita, jotka on poistettava.

protrombiiniaika (INR): se on analyysi, joka mittaa veren hyytymistä. Kun maksa ei toimi hyvin, veren hyytyminen kestää kauemmin ja testitulos on korkea.,

natrium ja kalium: nämä ovat elektrolyyttejä/mineraali suoloja, jotka kiertävät veressä ja on tarkistettava usein, kun potilas on hoidettu diureetit.

Telangiectasias: nämä ovat pieniä hämähäkin muotoisia verisuonia, jotka näkyvät iholla kasvojen, rintakehän ja käsivarsien tasolla. Ne ovat kirroosiin liittyviä merkkejä.

maksansiirto: kyseessä on merkittävä kirurginen toimenpide, jossa sairastunut maksa korvataan terveellä maksalla.

ultraääni tai ultraääni: se on diagnostinen testi, joka käyttää ääniaallot saada kuvia maksan., Se on tarkoitettu tutkimus maksan yleensä sulkea pois kasvaimia ja muita mahdollisia komplikaatioita.

suonikohjuja: nämä ovat laajentuneet laskimot, jotka näkyvät yleensä ruokatorven, mutta voi esiintyä muuallakin, voi revetä ja aiheuttaa veren oksentaminen tai tumma uloste.

references:

1. Peng Y, Qi X, Guo X. Child-Pugh Vs. SULAUTUVAT Pisteet Arviointi Ennuste Maksakirroosi: Järjestelmällinen Katsaus ja Meta-Analysis of Observational Studies. Medicine(Baltimore) 2016; 95 (8): e2877.
2. Nusrat S, Khan MS, Fazili J, Madhoun MF., Maksakirroosi ja sen komplikaatiot: näyttöön perustuva hoito. World J Gastroenterol 2014; 20(18):5442-5460.
3. Mauss S, Pol S, Buti M, et al. Eurooppalainen konsensus työryhmän myöhään esitys virushepatiitin Hoitoa. Kroonisen virushepatiitin myöhäinen esittäminen sairaanhoidossa: konsensuksen määritelmä. BMC Med 2017;15 (1): 92.
4. GE PS, Runyon ba1-hoito kirroosipotilailla n Engl J Med 2016; 375 (8): 767-777.
5. Garcia-Tsao G, Bosch J. Laskimolaajentumat ja Ruokatorvivariksvuotojen Verenvuoto Maksakirroosi: Uusi Näkymä Vanha Ongelma. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13 (12):2109-2117.,
6. Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. Nyt on monia (vaiheet), missä ennen oli yksi: In search of a patofysiologista luokittelu maksakirroosi. 2010;51:1445-1449.
7. Keane MG, Hensher C, Pereira sp. Kirroosin tunnistamisen ja seurannan parantaminen. Practitioner 2016;260 (1798):25-29.
8. Kanwal F. potilaan ilmoittamat Kirroositulokset. Clin Gastroenterol ja Hepatol 2013; 11: 1043-1045.,
9. Kanwal F, Volk M, Singal A, Angeli S, Talwalkar J Parannetaan terveydenhuollon laatua potilaille, joilla on maksakirroosi Gastroenterologian 2014; 147:1204-1207.
10. McClain CJ. Ravitsemus kirroosipotilailla. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016; 12:507-510.