Milloin vatsa – aortan aneurysma pitäisi hoitaa?

tapaus

yleisesti terveellä 74-vuotiaalla miehellä esiintyy äkillistä vatsakipua akuutin haimatulehduksen vuoksi. Tietokonetomografia (CT) hänen vatsa näyttää haiman tulehdus ja satunnaisista löytäminen 4,5 cm vatsa-aortan aneurysma. Hän ei ollut koskaan kuvannut vatsaansa ennen tätä tutkimusta eikä kuvannut aiempia vatsakipuja.

milloin hänen vatsa – aortan aneurysmaansa pitäisi hoitaa?,

Yhteenveto

vatsan aortan aneurysman (AAA) on poikkeava laajentuma vatsa-aortan välillä kalvon ja aortan kaksijakoisuus lonkkavaltimoon. AAA on yleensä määritelty laajentuma, jonka halkaisija on >3 cm tai 50% suurempi kuin tyypillinen halkaisija. Useimmat AAA: t sijaitsevat infrarenaalisessa aortassa, suoliluun bifurkaation proksimaalissa.

Väestöseulontaohjelmien yleisyys AAA-ryhmässä oli 4-8% 65-80-vuotiailla miehillä.,1 AAA esiintyvyys on noin kuusi kertaa suurempi miehillä kuin naisilla, vaikka esiintyvyys naisilla saattaa olla kasvussa.1 AAA on yleisin valkoisilla miehillä, mustat miehet ja Aasian perinnön omaavat pienempi riski. Yhdistelmä geneettinen alttius ja ympäristö-ja fysiologisia tekijöitä, johtaa aloittamista ja etenemistä AAAs; perhe-historia, miessukupuoli, korkea ikä, historia ja tupakointi ovat tärkeimmät riskitekijät.

kuolleisuus AAA-repeämän jälkeen on korkea. Noin 62% potilaista kuolee ennen sairaalaan saapumista.2 niistä, joille tehdään emergentti AAA-leikkaus, 50% kuolee.,1

– Aortan korjaus proteesilla verisuonisiirteen vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta repeämä, mutta riskit korjaus eivät ole triviaaleja.2

tietojen tarkastelu

repeämäriski. AAA pitäisi korjata, kun repeämäriski on suurempi kuin leikkauskorjauksen riskit. Oireenmukainen aneurysmat—kuten ne aiheuttaa selkä-tai vatsakipu—on suurempi riski repeämä kuin oireeton aneurysmat. Useimmat AAAs ovat oireettomia ja ilman imaging, ei ole tunnistettu, kunnes aika repeämä., Kun otetaan huomioon repeämään liittyvä merkittävä kuolleisuus,oireettomiin aneurysmoihin on hyötyä ennen repeämistä.

AAA-repeämän riskiä on tutkittu potilailla, jotka ovat joko olleet sopimattomia kirurgiseen korjaukseen tai eivät ole olleet kiinnostuneita interventiosta. Repeämäriski kasvaa oleellisesti aneurysman koon myötä. Lederle et al arvioitu kahden vuoden aneurysman repeämä riski 22.1% AAA, joiden halkaisija on 5,0-5,9 cm, 18.9 prosenttia 6.0 6.9 cm, ja 43,4 prosenttia, kun halkaisija ≥7.0 cm.,3 toisessa tutkimuksessa 476 potilasta, keskimääräinen riskit repeämä mies-ja naispuolisilla potilailla, joilla on AAA-5,0-5,9 cm olivat 1,0% ja 3,9% vuodessa, vastaavasti. Mies-ja naispotilaat, joilla oli ≥6.0 cm AAAs, riskit repeämä on 14.1% ja 22,3% vuodessa.4 naisilla, joilla on AAA, on todettu suurempi repeämäriski kaikissa tutkimuksissa, joihin naispotilaat otettiin mukaan.

koska repeämäriski suurenee koon myötä, kasvunopeuden ennustaminen on kliinisesti tärkeää. Powell et al toteutti systemaattisen katsauksen pienten AAAs: n kasvuvauhdeista.,5 15 tutkimukset, jotka käsittelivät 7,630 potilaat, kasvu 3,5 cm aneurysma oli arvioitu 1,9 mm/vuosi ja 4,5 cm aneurysma oli 3,5 mm/vuosi. Koska eksponentiaalisesti kasvava pullistuma halkaisija, tämä viittaa siihen kulunut aika 6,2 vuotta 3,5 cm aneurysma kasvaa 5,5 cm, 2,3 vuotta 4,5 cm AAA kasvaa 5,5 cm. Tässä ennusteessa ei oteta huomioon kasvuvauhdin yksilöllistä vaihtelua. Jotkut AAA: t kasvavat nopeasti, toiset erehtyvät ja toiset eivät lainkaan., Tämän kasvun vaihtelu vaikuttavat yksilön ominaisuudet, kuten tupakointi, sukupuoli, ikä, ja muut tekijät.

sairauden etenemisen ja repeämän ehkäisy. Tutkimuksissa on arvioitu, onko muutos riskitekijöitä, jotka voivat viivästyttää etenemistä kasvua AAAs. Pieni aneurysma oikeudenkäyntiä vuonna United Kingdom, itse ilmoitettu tupakointi liittyi vähitellen lisääntynyt kasvu 0,4 mm vuodessa.5 joka vuosi tupakointi lisää suhteellista AAA-riskiä 4%, ja tupakoinnin jatkaminen johtaa nopeampaan AAA-laajenemiseen.,6 kolesteroliarvojen ja AAA-laajenemisnopeuden välillä ei ole selvää yhteyttä. Havainnoivat tutkimukset viittaavat siihen, että aneurysman laajenemisen vähenee statiinin käyttöä, mutta ei ole riittävästi näyttöä suositella statiinihoidon AAA yksin.6

Monet potilaat, joilla on AAA, kuitenkin, ovat ehdokkaita statiinit, koska samanaikainen sepelvaltimotauti tai perifeerinen verisuonisairaus. Pienet, satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että makrolidit ja tetrasykliiniantibiootit saattavat estää AAA-kasvua, mutta niiden määrääminen tähän tarkoitukseen ei ole tällä hetkellä hoidon standardi.,7 Koholla tarkoita verenpaine on liittynyt repeämä, mutta ei ole hyvää näyttöä siitä, viivästyttää taudin hoitoon korkea verenpaine.6 Varhainen observational tutkimukset ehdotti, että beetasalpaajan käyttö vähenisi AAA etenemistä, mutta muuta näyttöä ei ole tukenut niiden hyöty hidastaa etenemistä koko.8 samoin angiotensiinikonvertaasin estäjien käyttö ei ole myöskään osoittanut kasvun estymistä.7 meneillään olevassa Cochrane-tarkastelussa arvioidaan todisteita näistä AAA: n lääketieteellisistä hoidoista.9

repeämien kirurginen ehkäisy., On olemassa kaksi kirurgista menetelmää AAA korjaus: avoin korjaus ja endovaskulaarinen aneurysma korjaus (EVAR). Molempiin liittyy proteesisiirteen käyttö valtimonpullistuman suurentumisen estämiseksi. Se EVAR menettely liittyy yleensä merkintä reisiluun valtimo, joiden käyttö katetrien ja opas johdot etukäteen siirteen haluttuun paikkaan ja kiinnitä se paikalleen. Koska tämä hyödyntää endovaskulaarista lähestymistapaa, voidaan käyttää alueellista eikä yleisanestesiaa.

Useita tutkijat ovat arvioineet erot tuloksissa kahden menetelmät kirurginen AAA korjaus., Tutkimukset ovat osoittaneet, lisääntynyt 30 vuorokauden postoperatiivinen kuolleisuus avoin korjaus, sekä merkittävästi korkeampia leikkauksen jälkeinen sydämen, keuhkojen ja munuaisten komplikaatioita. Eräässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa havaittiin 30 päivän operatiivinen kuolleisuus EVAR-ryhmässä 1,8% ja avoimessa korjausryhmässä 4,3%.10 Kuitenkin, kun keskimäärin kuuden vuoden seurannan jälkeen potilaat EVAR tai avata korjaus, ei ole eroa kokonaiskuolleisuus tai aneurysma-liittyvän kuolleisuuden.,10 Verrattuna avoin korjaus, tarvitaan pitkän aikavälin valvonta-ja re-interventio post-EVAR on korkeampi, endoleak ja siirteen maahanmuuton yleisin komplikaatioita. Tämä selittää varhaisen elossaoloedun häviämisen EVAR-hoidon jälkeisillä potilailla. Kahden vuoden leikkauksen jälkeen komplikaatio korjauksen jälkeen kummallakaan tekniikalla ei ole tilastollisesti erilainen. De Bruin et al havaitsi, että kuuden vuoden kuluttua satunnaistamisesta korjaustyyppiin kumulatiiviset eloonjäämisluvut olivat 69,9% potilailla avoimen korjauksen jälkeen ja 68,9% evarilla.,11

tutkimuksissa on keskitytty myös sellaisten potilaiden alaryhmiin, joilla on suurempi operatiivinen riski ja lyhyempi elinajanodote, kuten iäkkäillä potilailla.12 yhdistetyn analyysin 13,419 potilaita, iältään ≥80 vuotta kuusi havainnoivat tutkimukset ovat osoittaneet, 8.6% välitöntä kuolleisuutta sen jälkeen, kun avoin korjaus ja 2,3%, kun EVAR (riskin ero oli 6,2%, 95%: n LUOTTAMUSVÄLI 5.4-7.0%).Kolmen pidemmän aikavälin tutkimuksen yhdistetty analyysi osoitti, että kokonaiselossaoloaika oli sama kolmen vuoden kuluttua EVAR-tutkimuksesta ja avoimesta korjauksesta.,13 Kun EVAR ei ole käytettävissä, avaa korjaus on hyväksyttävää lyhyen ja pitkän aikavälin selviytymisen potilailla, jotka ovat iältään ≥80 vuotta AAA suuri riski repeämä.14

seulonta. Cochrane-katsauksessa arvioitiin oireettoman AAA: n ultraäänitutkimuksen vaikutusta kuolleisuuteen. Vuonna 127,891 miesten ja 9,342 65-vuotiaiden naisten 79, tutkijat huomasivat, merkittävä lasku kuolleisuus miehillä yli 65-79, jotka seulottiin (odds ratio oli 0,6, 95% CI 0.47-0.78), mutta ei ole mitään hyötyä seulonta naisia.15 nykyinen USA., Ennaltaehkäisevä Services Task Force (USPSTF) ohjeissa suositellaan yhden kerran ultraääni-ohjattu (USG) seulonta AAA-vuotiaat miehet 65 75, joilla on jokin historia tupakan käyttöä. Tämän ikäryhmän miehille, jotka eivät ole koskaan tupakoineet, seulonnan hyötyjen ja haittojen välinen tasapaino on liian lähellä, jotta USPSTF voisi antaa suosituksia. Koska alempi esiintyvyys naisilla, USPSTF suosittelee vastaan seulonta naisten AAA.18

Korjausajankohta. Varhainen korjaus pieniä AAAs (4 cm 5,5 cm) ei ole pitkän aikavälin selviytymisen hyötyä verrattuna ultraääni valvonta ilman korjausta.16,17 Siksi, AAAs <5,5 cm olisi seurannut säännöllisesti ultraääni seurantaa kuuden kuukauden välein, ja lähete leikkaukseen, jos halkaisija on 5,5 cm, tai kasvaa >1 cm vuodessa. Koko, jolla leikkaus olisi tehtävä, voi olla pienempi naisilla, koska heidän repeämäriskinsä on suurempi kuin miehillä., Harkittua keskustelua yksittäisistä riskeistä pitäisi käydä joka tapauksessa, mutta monilla potilailla, jopa vanhuksilla, ison oireettoman AAA: n korjaaminen on aiheellista. 5

Takaisin tapaukseen

potilaallamme pitäisi olla AAA-kuvantaminen uudelleen kuudessa kuukaudessa ja säännöllinen seuranta sen jälkeen kasvun seuraamiseksi kuuden kuukauden välein. Kun AAA-on >5,5 cm tai jos se kasvaa >1 cm vuodessa, hän tulee arvioida EVAR tai avata korjaus.,

Bottom Line

USPSTF: n nykyisissä ohjeissa suositellaan kertaluonteista ultraäänitutkimusta AAA: lle 65-75-vuotiailla miehillä, joilla on aiemmin ollut tupakointi. Jos AAA >3 cm löytyy, potilas olisi tehtävä säännöllinen USG seulonta kuuden kuukauden välein. AAA on korjattava, jos >5,5 cm tai oireenmukainen kautta joko tähystämällä tai avoin lähestymistapa.

Dr., Paras on hospitalist Washingtonin Yliopistossa Lääketieteen anchor motel ja liittää ohjelman johtaja sisäinen-lääke residency program, University of Washington, Seattle. Tri Carpenter on geriatrian osaston tutkija Kalifornian yliopistossa San Fransciscossa.

1. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM. Patofysiologia ja epidemiologia vatsa-aortan aneurysman. Nat Rev Cardiol. 2011;8, 92-102.
2. Ernst CB. Vatsa – aortan aneurysma. N Engl J Med. 1993;328(16):1167-1172.
3. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al., Repeämä korko suuri vatsa-aortan aneurysman potilailla, kieltäytyy tai on kykenemätön valittavia korjaus. JAMA. 2002;287:2968-2972
4. Ruskea PM, Zelt DT, Sobolev B. riskiä repeämä hoitamaton aneurysma: vaikutus koko, sukupuoli, ja kasvuvauhtimme. J Vasc Surg. 2003; 37: 280-284.
5. Powell JT, Sweeting MJ, Brown LC, Gotensparre SM, Fowkes FG, Thompson SG. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi kasvunopeudet pienten vatsan aortan aneurysmat. British Journal of Surgery. 2011;98:609-618.
6. Brown LC, Powell JT., Valtimonpullistuman repeämisen riskitekijät ultraäänitutkimuksessa pidetyillä potilailla. Ison-Britannian pieni aneurysma-tutkimukseen osallistujat. Ann Surg. 1999;230(3):289-297.
7. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL. Pienten vatsa-aortan aneurysmien lääketieteellinen hoito. Verenkierto. 2008;117:1883-1889.
8. propranololin aneurysma-tutkimuksen tutkijat. Propranololi pienille vatsa – aortan aneurysmat: tulokset satunnaistettu tutkimus. J. Vasc Surg. 2002: 35: 72-79.
9. Ruhani G, Robertson L, Clarke, M. sairaanhoitoa pieni vatsa-aortan aneurysman. Cochrane tietokanta systemaattisiin arvioihin 2012., Syyskuuta; 9: CD009536. doi: 10.1002 / 14651858.
10. Yhdistyneen kuningaskunnan Evar-oikeudenkäynnin tutkijat. Endovaskulaarinen vastaan avoin korjaus vatsa – aortan aneurysma. N Engl J Med. 2010; 362:1863-1871.
11. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. Pitkäaikaisen tuloksen avoimen tai endovaskulaarinen korjaus vatsa-aortan aneurysma. N Engl J Med. 2010;362:1881-1889.
12. Jackson RS, Chang DC, Freischlag JA. Vertailu pitkän aikavälin eloonjäämisen jälkeen avoin vs. endovaskulaarinen korjaus ehjä vatsa – aortan aneurysma keskuudessa Medicare edunsaajien. JAMA. 2012;307(15):1621-1628.,
13. Biancari F, Catania A, D ’ Andrea V. Valittavia suonensisäiset vs. avoin korjaus vatsa-aortan aneurysman potilailla yli 80-vuotiaat ja vanhemmat: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 42: 571-576.
14. Tässähän ML, O ’ malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, Pomposelli F, Landon OLLA. Endovaskulaarinen vs. avoin korjaus vatsa – aortan aneurysmat Medicare väestöstä. N Engl J Med. 2008;358:464-474.
15. Cosford PA, Leng GC, Tomas J. Seulonta vatsa-aortan aneurysma. Cochrane tietokanta systemaattisiin arvioihin 2007, numero 2. Taide. Ei. CD002945. DOI: 10.,1002/14651858.CD002945.pub2.
16. Filardo G, Powell JT, Martinez MA, Ballard DJ. Leikkaus pienten oireettomien vatsa-aortan aneurysmat. Cochrane tietokanta systemaattisiin arvioihin 2012, numero 3. Taide. Ei.CD001835. DOI: 10.1002/14651858.CD001835. pub3.
17. UK Small aneurysma-tutkimukseen osallistuneet. Lopullinen 12-vuotinen seuranta leikkauksen vs. valvonta Yhdistyneen kuningaskunnan pieni aneurysma-tutkimuksessa. Brit J Surg. 2007;94: 702-708.
18. U. S. Preventive Services Task Force. Seulonta vatsa – aortan aneurysma: Suosituslausuma. AHRQ: n julkaisu nro 05-0569-a, helmikuu 2005.