13 Vuotuinen Lääkkeiden Raportti
tutustu muita artikkeleita tässä kuussa on kysymys:
Steroidi Wars: Uusia Lääkkeitä Haastaa Vanhat Tavat
Muokkaaminen Glaukooman Hoito: Kun Miksi ja Miten
tehtävät & kiellot Suun kautta (CE)
potilaille, joilla on kuiva silmäsairaus (DED), hoito vaihtoehdot olivat kerran rajoittuu keinotekoinen kyyneleet, lämmin pakkaa ja satunnaista off-label steroidi., Vaikka jotkut näistä auttavat rauhoittamaan oireita, ne eivät juurikaan todella hallitse tautia, varsinkin kun se pahenee. Potilaille ei enää hoidettavissa nämä at-home korjaustoimenpiteitä, uusi tutkimus osoittaa, cascade löydöksiä sekä diagnoosin ja hoidon.
Tänään, optikot voivat hoitaa näitä potilaita reseptiä ajankohtaisia ja suun kautta anti-inflammatoriset lääkkeet, point-of-care-hoitoja, lämmitys ja ilmaus rauhaset ja jopa kehittyneitä vaihtoehtoja, kuten lapsivesi kalvoja. Vaikka nämä edistysaskeleet antavat potilaillemme uuden vuokrasopimuksen silmän mukavuudesta, optikoilla on paljon enemmän navigoitavaa., Soveltuvimman hoidon soveltaminen vaihtelee edelleen suuresti optometristen käytäntöjen mukaan.3
Vaikka ei ole selkeää yhteisymmärrystä siitä määrättäessä kuiva silmä lääkkeitä, ymmärtää, miten nämä lääkkeet toimivat, voi auttaa lääkäreitä räätälöidä tehokas hallinta kullekin potilaalle.
Tämä potilas on tulehtunut verisuonet voidaan nähdä ilman elintärkeitä väriaineita. Kuva: Vin Dang, OD. Klikkaa kuvaa suuremmaksi.,
Tappioiden Homeostaasin
Kun se tulee hoitoon DED potilaille, oikea-aikaisia ja tehokkaita vaihtoehtoja voi olla monimutkainen täytyy tarkasti havaita ja tunnistaa taustalla etiologies. Vuonna 2017, kyynelkalvon ja Silmän Pinta Yhteiskunta (TFOS) karistanut uudessa valossa DED sen toisen Dry Eye Workshop-raportti (KASTE II). Tutkimus laaditaan uudelleen DED kuin monitekijäinen tila, jolle on ominaista tappioiden homeostaasin repiä elokuva ja mukana silmän oireita, jotka aiheuttaa repiä elokuva epävakautta ja hyperosmolarity.,1 Tämä kääntyi päälaelleen vanhan paradigman luokitella DED joko vesi-puutteellinen silmien kuivuminen (ADDE) tai haihtumispäästöjen silmien kuivuminen (EDE). Kanssa KASTE II: n päätelmät, näitä ei enää pidetä täysin erillinen silmän pinta ehtoja, kuten tutkijat ovat löytäneet jopa 70% DED potilailla on sekoitettu etiologies.2 eturintamassa, että menetys homeostaasi on tulehdus.,
TFOS KASTE II-mietinnössä on myös opettanut meitä ”DED, repiä hyperosmolarity pidetään perustaa cascade signalointi tapahtumia kuluessa pinnan epiteelisolujen, joka johtaa vapauttamista tulehdusvälittäjäaineiden ja proteaaseja. Tällaisia välittäjiä, yhdessä repiä hyperosmolarity itse, on suunniteltu aiheuttamaan pikari solujen ja epiteelin solujen menetystä ja vahinkoa epiteelin glycocalyx. Vaurioita vahvistavat aktivoituneiden T-solujen tulehdukselliset välittäjät, jotka on värvätty silmän pinnalle., Tuloksena on ominaisuus pistemäinen epitheliopathy of DED ja repiä elokuva epävakautta, joka johtaa jossain vaiheessa alussa kyynelkalvon break-up. Ero pahentaa ja voimistaa kyynelten hyperosmolaarisuutta ja täydentää silmän pintavaurioihin johtavien tapahtumien noidankehää.”1 tämä noidankehä on yleinen polku, johon kaikki DED: n muodot astuvat etiologiasta riippumatta.
Tulehdus
silmän pinta, akuutin vaiheen tulehduksen tuloksia fagosytoosia syöttösolut ja myöhemmin vapauttaa histamiinia ja fosfolipidejä., Tulehduksellinen ärsykkeitä myös käynnistää hajoamista solukalvon kautta fosfolipaasi A2 ja myöhemmin johtaa muodostumista arakidonihaposta (AA). Jälkimmäinen metaboloituu 5-lipoxygenase (LOX) ja syklo-oksigenaasi-isoentsyymien (COX-1 – /COX-2), jolloin rekrytointi valkosolujen ja muodostumista prostaglandiinien ja tromboksaani A2, vastaavasti.4,5 prostaglandiinilla on merkitystä kipuvasteen kannalta ja se lisää astioiden läpäisevyyttä.,
Yksi monista vaikutuksia tämän cascade on tuotannon ja vapautumisen tulehduksellisten sytokiinien, kuten interleukiini-1 (IL-1), tuumorinekroositekijä-alfa (TNF-a), interleukiini-6 (IL-6) ja matrix metalloproteinases (MMPs), jonka silmän pinnan epiteelisolujen.1,5 Tämä johtaa aktivointi antigeenia esittelevät solut ja lisää ilmaisua adheesiomolekyylit, kuten solujen välisen adheesiomolekyyli-1 (ICAM-1) ja selectins, jonka sidekalvon verisuonten endoteelin.5 Tämä helpottaa uusien tulehdussolujen rekrytointia silmän pinnalle.,
krooniseen tulehdukseen liittyy antigeenien jalostus silmän antigeenia esittelevillä soluilla ja naiiveilla T-soluilla. Pohjamaalattu CD-4-T-solut kiinni aktivoitu verisuonten endoteelin ja anna silmän kudosta. Aktivoitujen T-solujen, kuten gammainterferonin (IFN-Y), tuottamat sytokiinit vahvistavat immuunivastetta lisäämällä silmän verisuonten adheesiomolekyylin ilmentymistä.5 arakidonihapon metaboliitit, kuten leukotrieenit ja prostaglandiinit, osallistuvat aktiivisesti tulehdussairauksien kehittymiseen.,4
Tunnustaa, merkitys ja monimutkaisuus tulehdus DED antaa meille mahdollisuuden tunnistaa aukkoja tai päällekkäisyyksiä hoito, jos voimme tunnistaa, missä kukin reseptiä sopii pitkin cascade.
Anti-Inflammatorisia Lääkkeitä Kuivan Silmän Sairaus. Klikkaa taulukko suuremmaksi.
Kortikosteroidit
Nämä ajankohtainen lääkkeet stimuloivat glykoproteiini, jota kutsutaan lipocortin., Muodostunut lipocortin estää toiminnan fosfolipaasi A2, joka vapauttaa arakidonihappoa ja lopulta johtaa muodostumista prostaglandiinien ja tromboksaani A2 -.6 Steroidit myös estää muodostumista IL-1 ICAM-1, MMPs ja sytokiineja.6 Nämä toimet tuottaa anti-inflammatorisia ja immunosuppressiivisia vaikutuksia lokalisoitu tasolla kuin steroideja estää sekä LOHTA ja COX-1 – /COX-2-polkuja, tulehduksellinen cascade, vähentää vasodilataatio, verisuonen läpäisevyyttä ja vakauttaa solukalvojen.,7
Kliiniset tutkimukset osoittavat merkittäviä parannuksia potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea ADDE, kanssa parannuksia sarveiskalvon värjäys ja yleinen injektio.6 seurauksena, nämä lääkkeet ovat usein erittäin tehokas lyhytaikainen anti-inflammatorinen vaihtoehtoja potilaille, joilla on silmän pinnan tulehdus.
Valitsemalla sopivin kortikosteroidi potilas vaatii tiedon sekä lääkitys vaikutusmekanismi ja erityisesti potilaan., Kliinisestä näkökulmasta, loteprednol on lukuisia silmään merkintöjen ja tulee myös monenlaisia muotoiluja, joten se on joustava vaihtoehto harjoittajia.8
myös loteprednolin ajankohtaisten huumeiden toimituksen uudet versiot lisäävät vetovoimaa. Lotemax SM geeli (loteprednol 0.38%, Bausch + Lomb) käyttää submicron hiukkasia parantaa lääkeaineen liukenemisen kyyneleet, joka lisää transcorneal levinneisyys verrattuna Lotemax 0.5% geeli putoaa ja mahdollistaa suuremman noudattaminen silmän pinta.,9 Lisäksi Lotemax SM on myös säilynyt pienellä annoksella, bentsalkoniumkloridi (BAK) ja KOLME kertaa vuorokaudessa annostelu, vähentää taakkaa jo heikentynyt silmän pinta. Tästä samasta syystä, lisäksi vähemmän ei-toivottuja sivuvaikutuksia (kohonnut IOP ja subkapsulaarinen kaihi), Lotemax SM on hyvä lyhytaikainen anti-inflammatorinen potilaille, jotka kärsivät samanaikaisesti A ja glaukooma.
Vaikka ei ole FDA-hyväksytty DED hallinta, sitä on käytetty off-label hoitoon monia kuivan silmän potilailla perustuu konsensus vertaisarvioituja ammattikirjallisuutta.,
Toinen loteprednol vaihtoehto on Inveltys (loteprednol etabonate jousitus 1%, Kala), joka pitää loteprednol on lima-tunkeutuva nanohiukkasten parantaa levinneisyys ja lääkkeen pitoisuus silmän kudosta.10 Lopuksi, vaikka ei ole vielä FDA: n hyväksymä, on toinen loteprednol vaihtoehto, KPI-121 0.25% (loteprednol etabonate jousitus 0.25%, Kala), että olisi erityisesti hyväksyttävä merkkejä ja oireita BANBRA.11.
Ulkopuolella loteprednol, monia vaihtoehtoja hoitoon silmän pinnan tulehdus on olemassa, kuten FML (fluorometholone oftalmologiset jousitus 0.,25%, 0,1%, Allergaani) tai prednisoloniasetaatti 0,12%. Nämä ovat saatavilla yleisiä muotoiluja ja voi olla tehokas DED hallinta, varsinkin kun ne maksaa vähemmän kuin merkkituotteiden kollegansa.
Abc Tulehdus. Klikkaa taulukko suuremmaksi.
Siklosporiini Immunomodulaattorit
Restasis (siklosporiini A: 0.05% emulsio, Allergan) on immunomodulaattori, joka toimii T-solujen repiä elokuva, sidekalvon ja sarveiskalvon, ja on ollut saatavilla oftalmologiset käyttää vuodesta 2003 lähtien.,12 Siklosporiini A: n (CsA) vaimentaa tulehdusta sitoutumalla proteiini cyclophilin, joka johtaa lopulta vähentää interleukiini-2 (IL-2) muotoilu ja estää T-solujen aktivaatiota. lL-2 erittyy T-helper solut ja stimuloi leviämisen sytotoksisia T-soluja ja muita T-helper solut.12,13
koska CsA pysäyttää T-solujen aktivoitumisen edelleen, mutta ei kohdistu jo aktiivisiin T-soluihin, DED-merkit eivät välttämättä parane välittömästi. Tästä syystä lääkärit määräävät usein lyhyen annoksen kortikosteroideja Restaasin aloittamisen yhteydessä., Lisäksi lääkejakelun ajoneuvosta syntyy potilaan noudattamatta jättämisen lähde. CsA 0.05% vaatii jousitus on emulgaattori aine, kuten glyseriiniä tai risiiniöljyä, koska se on huono vesiliukoisuus omasta. Tämä suspensio vaikuttaa joihinkin sivuvaikutuksiin, kuten kirvelyyn ja hyperemiaan.13.
Cequa (siklosporiini 0.09% silmään ratkaisu, Sun Ophthalmics) hyväksyttiin FDA: n vuonna 2018 ja äskettäin tuli silmään markkinoilla.14 Annostelun kanssa nanomicellar teknologia (Ncell, Sun Ophthalmics) TARJOUKSEN välttää liukoisuus ongelmia CsA 0.,05 prosenttia, Cequa tavoitteena on tarjota silmä korkein pitoisuus CsA markkinoilla.14 Nanomicelles hallussaan sekä hydrofiilisiä ja hydrofobisia ominaisuuksia, mikä parantaa niiden kyky tehokkaasti tunkeutua silmän epiteelin kanssa minimaalinen ärsytystä tai lääkeaineen hajoamista.14 samanlainen sivuvaikutus profiili Restasis, se on nähnyt, kuinka potilaan noudattamisesta vastaa korkeampi pitoisuus syklosporiinin ja jos samanaikainen steroidien käyttö edellyttää tehokasta oireiden lievittämiseen.,
Muut Immunomodulaattorit
Xiidra (lifitegrast ophthalmic solution 5%, Novartis) tuli markkinoille vuonna 2016, ja se on tällä hetkellä ainoa hyväksytty hoito sekä merkkejä ja oireita BANBRA.15 Samanlainen siklosporiini, Xiidra myös estää T-solujen välittämä tulehduksellinen polku estämällä rekrytointi ja aktivointi, jotta silmän pinta. Xiidra vaikuttaa kuitenkin estämällä lymfosyyttien toimintaan liittyvän antigeeni 1: n (LFA-1) ja intercellular adheesiomolekyyli 1: n (ICAM-1) vuorovaikutuksen.,16
Esto tämä vuorovaikutus LFA-1oikeusasiamies T-solut ja ICAM-1, pienentää T-solujen aktivointi ja siirtyminen veren aluksen silmän pinta, sekä eritystä useita pro-inflammatoristen sytokiinien (kuten IL-1, TNF-a, IFN-Y), vähentää tulehdusta.17 kliinisissä lifitegrast-tutkimuksissa havaittiin tilastollisesti merkitsevää DED: n merkkien ja oireiden paranemista.17 säilöntäaineeton annostelu, yleisimpiä haittavaikutuksia ovat polttava, hämärtää tiputtamisen ja makuhäiriöt., Vuodesta farmakologian näkökulmasta, tulehdusvälittäjäaineiden ovat edelleen läsnä silmän pintaan, kun Xiidra on aloitettu, ja steroidi voisi silti olla palveluksessa parantaa potilaan mukavuutta. Tästä huolimatta monet potilaat onnistuvat saamaan Xiidra-hoitoa joko ensilinjan tai erillishoitona.
Natrium fluoreseiini-värjäys osoittaa tämän potilaan sarveiskalvon pinta on vaarassa kuivan silmän sairaus. Kuva: Vin Dang, OD. Klikkaa kuvaa suuremmaksi.
antibiootit
oraaliset tetrasykliini-ja tetrasykliinijohdokset (esim.,, doksisykliini, minosykliini) voidaan käyttää hoitoon DED niihin liittyvät edellytykset, kuten ruusufinni, luomitulehdus ja luomitukirauhasen toimintahäiriö. Nämä laajavaikutteisten antibioottien säännellä lipidejä ja estävät bakteerien proteiinisynteesiä lisäksi, joilla on anti-inflammatorisia ominaisuuksia.2 Tutkimus osoittaa, että ne voi vähentää MMP-ja fosfolipaasi A2-aktiivisuutta, sekä vähentää inflammatoristen välittäjäaineiden, kuten IL-1 ja TNF-a, mikä vähentää ärsytystä ja parantaa vakautta repiä elokuva.,2 Nämä ominaisuudet tekevät niistä houkuttelevan vaihtoehdon silmätulehduksen lyhytaikaiseen hoitoon tai pitkäaikaiseen hoitoon pienemmällä annoksella, pienin haittavaikutuksin.2
Toinen antibiootti vaihtoehto hallinta on suun atsitromysiini, kuten anti-inflammatorisia ominaisuuksia, auttaa hallitsemaan sekä kansi tulehdusta estämällä pro-inflammatoristen sytokiinien ja bakteeriflooraan.2,18 vaikka annostuksesta ei ole yleistä yksimielisyyttä, lyhyempi hoitojakso, jossa käytetään 250 mg-500 mg viiden päivän aikana, voi olla tehokas ruusufinnin hoidossa.,18 Kun se tulee tehdä määrättäessä päätös suullisen käsittelyn, harkita azithromycin kuin ensimmäinen vaihtoehto, ellei toisin ole vasta-aiheinen. Tutkimus julkaistiin vuonna 2019 osoittaneet, että suun kautta atsitromysiinin teho oli parempi suun doksisykliini hoitoon luomitukirauhasen toimintahäiriö kun otetaan huomioon, annostelu ja kesto.19
Azasite (azithromycin ophthalmic solution 1%, Akorn) on FDA-hyväksytty bakteeri sidekalvontulehdus, mutta on ollut hyvin siedetty off-label hoitoon luomitukirauhasen toimintahäiriö ja EDE., Lisäksi vähentää tulehdusvälittäjäaineiden ja tukahduttaminen tulehdusta edistävien välittäjäaineiden, tutkimus osoittaa, että ajankohtainen azithromycin voi parantaa rasva-käyttäytymistä meibomin rauhanen eritteiden.20 mikään tutkimus ei vielä osoita mitään hyötyä systeemisten ja paikallisten antibioottien yhdistämisestä DED-hoidon parantamiseksi.
kuten tuore tutkimus osoittaa, DED on monimutkainen ja haastava. Ennen kuin ODs voi alkaa hallita sitä, ne vaativat selkeän diagnostisen ymmärryksen yksittäisen potilaan silmän pinta., Tämä tarkoittaa mahdollisten samanaikaisten silmäsairauksien sekä systeemisten tekijöiden tunnistamista, jotka voivat pahentaa sairautta.
hoitoa määritettäessä lääkärin on otettava huomioon osmolaarisuus, tulehdus, hoitohistoria ja silmien pinnan värjäytyminen. Että on sanottu, käyttämällä näitä indikaattoreita, optikot pitäisi määrätä kuivien silmien hoito, joka sisältää erityisiä kohdistaminen mukana tulehduksellinen cascade, varsinkin alkuvaiheessa tauti esitys. Lisäksi hoidon ja hoidon lähestyminen joustavasti voi palvella näitä potilaita enemmän pitkällä aikavälillä., Vaikka off-label vaihtoehtoja, harkitse KOLME kertaa vuorokaudessa tai QID CsA annostelu, määrättäessä samanaikaista tulehdusta hoitoja, kuten sekä Restasis ja Xiidra, tai CsA hoitoon yhdessä suun kautta antibiootteja tehokkaasti hoitaa ja hallita potilaan merkkejä ja oireita. Tämä lisäetu voi johtua siitä, että käytetään useita hoitoja ja menetelmiä oireiden ratkaisemiseksi jo varhaisessa vaiheessa.
Viime kädessä potilaiden kouluttaminen ja elinikäisen hoidon merkityksen korostaminen DED: lle on välttämätöntä., Siellä on hyviä päiviä ja huonoja päiviä, sekä parempia ja huonompia vuodenaikaa DED, ja johdon muutokset eivät ole aina takaiskuja taudinkulku.
Dr. Grant on kliininen opettaja Southern College of Optometry-oppilaitoksessa Memphisissä, Tenn: ssä.
Vastaa