Satula Veritulpan ja Oikean Eteisen Hyytymä: Käyttäen Katetri-Suunnattu Liuotushoitoa Johdon Massiivista keuhkoveritulppaa

Tämä artikkeli sai double-blind review jäsenet Cath Lab Digest toimituskunta.

Disclosure: the authors report no conflicts of interest regarding the content herein.

tekijöihin voi ottaa yhteyttä Roba Alhasanin kautta, MD, at [email protected].,

Johdanto

Mukaan Centers for Disease Control and Prevention, noin 300000 600000 ihmiset ovat vaikuttaa tromboembolisia tapahtumia vuodessa yhdysvalloissa, jotka vaihtelevat syvä laskimotukos trombin vaikuttaa raajojen keuhkoveritulppaa. Keuhkoembolioita (PE) voidaan jakaa kliinisesti oireeton PE, jotka ovat usein muuten löytynyt, submassive, ja massiivinen PE., Submassive PE johtaa oikean kammion (RV) toimintahäiriö ja todisteita sydänlihaksen kuolio, kuten sydänperäisten biomerkkiaineiden kohoamista, mutta esiintyä ilman hemodynaamisia epävakautta, kun taas massiivinen PE on ominaista hypotensio tai sydänperäinen sokki. Satula keuhkoembolioita liittyy thromboemboli klo kaksijakoisuus keuhkovaltimon runko ja ovat yksi vakavimmista tyypit PE. Potilastulokset satula embolissa riippuvat pitkälti varhaisesta diagnoosista ja hoidosta., Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa mitään ihanteellista terapeuttista mallia massiivista tai satulan embolia sairastavien potilaiden hoitoon, jossa hoito vaihteli rutiininomaisesta antikoagulaatiosta trombektomiaan. Tämä tapaus kuvaa käyttää ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu liuotushoitoa hoitoon massiivinen satula veritulpan ja oikean kammion trombi postoperatiivinen potilas.,

raportin

43-vuotias mies, jolla on menneisyys lääketieteen historian merkittävä verenpainetauti, provosoimatonta alaraajan syvä laskimotukos trombin, ja myöhemmin keuhkoveritulppa tilan postitse kuusi kuukautta antikoagulanttihoitoa vuonna 2010, on esitetty päivystykseen arvioitavaksi oikean alaneljänneksen kipu, joka pahensi liikuntakyvyn ja liittyi vilunväristykset. Elintoiminnot olivat normaalirajoilla. Fyysinen tentti paljasti oikean alemman kvadrantin arkuuden ja vapaaehtoisen vartioinnin, mutta oli muuten merkitsemätön., Laboratoriotutkimuksissa paljastui leukosytoosi, jonka valkosolumäärä oli 15 000. Kontrasti-parannettu tietokonetomografia (CT) skannata vatsan ja lantion osoitti, rei ’ itetty umpilisäke kanssa periappendiceal paise. Potilas oli alkanut ciprofloxacin ja metronidatsoli, ja vietiin leikkaussaliin avoimen umpilisäkkeen ja paise salaojitus.

On leikkauksen jälkeinen päivä 1, potilas tuli diaphoretic, hypoksinen kanssa happisaturaatio 80% huoneen ilmaa, takykardia syke noin 120 lyöntiä minuutissa, ja verenpaine, jossa systolinen verenpaine 70 mmHg., Sydänfilmi (EKG) paljasti vanha oikea haarakatkos, joka nähtiin edellisen Ekg, mutta mitään akuuttia ST-segmentin muutoksia, ja troponin taso oli kohonnut 1,6. Sängyn rintakehän echo (TTE) paljasti RV/vasemman kammion (LV) suhde >1.0, suuri, mobiili oikean kammion trombi, vaikea oikean kammion dilataatio ja toimintahäiriö, ja oli positiivinen McConnell on-merkki (kuvio oikean kammion toimintahäiriö kanssa akinesia mid vapaa seinä oikean kammion, mutta normaali liikkeen kärkeen)., Keuhkojen varjoainekuvauksessa ja oikean sydämen katetrointi vahvisti läsnäolo suuri satula veritulpan estävät ylä -, keski-ja alemman lohkoa, oikean keuhkovaltimon, osittain estää vasemman keuhkovaltimon, ja suuri, mobiili, multilobular oikean kammion trombi mittaus-4x3cm.

Koska potilas oli leikkauksen jälkeinen päivä 1 ja oli suuri verenvuotoriski, hän oli käsitelty kudoksen plasminogeeniaktivaattorin (tPA) kautta ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu infuusio, erityisesti EkoSonic Suonensisäiset Järjestelmä (EKOS Corporation) – ohjelmaan, sijoitetaan oikeaan keuhkovaltimoon.,

Menettely

7-ranskan tuppi oli sijoitettu oikeaan reisiluun laskimoon ilman välikohtauksia, jonka jälkeen alaonttolaskimo (IVC) angiografia tehtiin. Pitkä J-johto eteni sitten oikean IVC: n tasolle. 7-ranskalainen APC katetri on edennyt yli J-lanka, oikean kammion valtimoiden paineet mitattiin, ja oikean kammion varjoainekuvaus tehtiin käyttämällä power injector. Tutkittuaan angiografisen kuvia ja nähdä läsnäolo veritulppa oikeaan eteiseen, 5 mg tPA annettiin APC katetrin., APC katetri on edennyt keuhkojen runko ja käyttämällä power injector, keuhkojen varjoainekuvauksessa oli suoritettu. Tutkittuaan keuhkojen varjoainekuvauksessa, APC katetri oli edennyt oikeaan keuhkovaltimoon ja toinen angiografisen kuvan digitaalinen vähennyslasku tilassa käyttävät valtaa suuttimet oli saatu. Toinen 5mg tPA annettiin APC katetrin ja Greist lanka oli lisäasetukset kautta APC katetrin. APC-katetri poistettiin, jolloin Kokolanka jäi paikalleen oikeaan keuhkovaltimoon., 40 cm EkoSonic katetri oli edennyt yli Greist lanka, jättäen sen oikeaan keuhkovaltimoon. Hepariinia ja tPA-infuusioita annettiin tapauksen aikana edelleen APC-katetrin ja laskimotupen kautta. Ekossoninen katetri ommeltiin paikoilleen.

aloitusannos on 5 mg tPA antanut via APC katetrin oikeaan keuhkovaltimoon seurasi 2mg tPA neljä tuntia, ja sitten 1mg tPA kaksitoista tuntia, yhteensä annos 25mg tPA., Potilas siirrettiin teho-osastolla tunneittain elintoiminnot ja nivusiin sivuston tarkastukset (seurata verenvuoto). Vuodepäällikköä huollettiin alle 30 asteessa potilaan ollessa makuulla, ja ekosonic-koneen toiminnan varmistamiseksi tehtiin määräaikaistarkastuksia. Järjestelmä kestää vähintään 12 tuntia.,

toista keuhkojen varjoainekuvauksessa kaksikymmentä-neljä tuntia sen jälkeen, kun sijoittaminen EkoSonic järjestelmä osoitti resoluutio oikean kammion trombi, resoluutio oikea satula veritulpan pieni ei-tukkivan trombin vielä näkyvissä oikeassa ylä keuhkovaltimon, ja täydellinen päätöslauselman vasemman keuhkovaltimon veritulppa. Toistuvassa TTE: ssä todettiin normaali matkailuajoneuvon koko ja systolinen toiminta.

Keskustelua

keuhkoembolioita (PE) on tunnettu komplikaatio, joka voi esiintyä post-kirurgiset potilaat, samoin kuin muissa potilasryhmissä., PE on korkea kuolleisuus, aiheuttaa arviolta 200000 kuolemantapausta vuodessa Yhdysvalloissa, ja se on kolmanneksi yleisin kuolinsyy sairaalassa oleville potilaille.1 ennenaikaista kuolleisuutta potilailla, joilla on massiivinen PE on vähintään 15%, ja aste hemodynaamiset kompromissi on tehokkain ennustaja sairaalassa kuoleman.2 Tämän seurauksena aggressiivinen trombolyyttinen hoito on perusteltua massiivisen PE: n hallintaan.,

Sillä ei ole terapeuttista algoritmi hallintaan potilailla, joilla on erilaisia PE, submassive ja massiivinen PE, voidaan hoitaa antamalla suun kautta otettavia antikoagulantteja, systeeminen trombolyysi, trombektomialaite, tai katetri-suunnattu liuotushoitoa.3 Kun verrataan edellä mainittuja vaihtoehtoja, kukaan voi tehdä jos käyttää katetrin suunnattu liuotushoidon submassive ja massiivinen PE, tukee ULTIMA ja SEATTLE II tutkimuksissa., ULTIMA study4,5 oli satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, joka verrattuna hoitoa potilaille, joilla on submassive PE jolloin RV laajentuma (osoituksena RV/LV-suhde on ≥1,0 sydämen ultraäänitutkimus) kanssa, fraktioimatonta hepariinia (UFH) yksin, nykyinen standardi hoitoa, vs. ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu liuotushoitoa. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko pelkästään UFH-hoitoa tai ultraäänitutkimuksessa avustettua katetrin ohjaamaa thromobolyysiä EKOS-EkoSonic-laitteella., Interventioryhmän osallistujat saivat 10 mg katetriohjattua tenekteplaasia 15 tunnin aikana joko yhdessä tai molemmissa sairastuneissa keuhkoissa. Ensisijainen päätetapahtuma oli RV/LV-suhteen muutos lähtötilanteesta 24 tuntiin. Oikeudenkäynti päätellä, että ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu thromobolysis lähestymistapa liittyy nopeutettu paraneminen hemodynaaminen ja echcardiographic riski-indeksit potilailla, joilla on submassive PE kohtuullisen turvallisuusprofiili.,

SEATTLE II study6,7 oli mahdollinen, single-arm -, monikeskustutkimuksessa, jossa arvioitiin turvallisuutta ja tehoa ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu low-annos liuotushoitoa, käyttäen Ekos EkoSonic Suonensisäiset Järjestelmä. Tutkimuksessa oli mukana 150 potilasta, joilla oli akuutti massiivinen (n=31) tai submassive (n=119) PE, todisteet laajentuneet oikean kammion (RV/LV-suhde ≥0.9) rintakehän tietokonetomografia. Annos 24mg tPA käytettiin tutkimuksessa annettiin joko 1 mg/tunti 24 tuntia yksipuolinen katetrin tai 1 mg/tunti/katetri 12 tuntia kahdenvälisiä katetrit., Keskiarvo RV/LV-suhde tutkimuksessa laski 1.55 pre-menettely 1.13, 48 tuntia post-menettely, ero 0,42 (P<0.0001).

Massive PE: n kuolleisuus on noin 52% 90 päivän kohdalla.8 SEATTLEN II tutkimuksessa oli 31 potilasta esittää kanssa massiivinen PE, ilmenee pyörtyminen ja hypotensio. Yhtäkään massiivista PE: tä sairastavaa potilasta ei kuitenkaan kuollut 30 päivän seurantajakson aikana. Kokonaistutkimuksen 150 potilaasta vain yksi kuolema johtui suoraan PE: stä.

kallonsisäisiä verenvuotoja ei ilmennyt eikä kuolemaan johtaneita verenvuototapahtumia., Abstrakti päätellä, että ultraääni-helpottaa katetrin suunnattu low-annos fibrinolyysin akuutin PE minimoi kallonsisäinen verenvuoto, parantaa RV-toiminto, ja vähentää keuhkojen hypertensio.

Yhteenveto

postoperatiivisella hemodynaamisesti epävakaalla potilaalla, jolla oli massiivinen satula PE, tarvittiin emergentti hoito. Ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu thromobolysis nähtiin turvallisin terapeuttinen menettely, koska potilas on lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus siinä tapauksessa, verenvuoto., Edellä mainitut tutkimukset tukevat käyttöä katetrin perustuva liuotushoitoa ja osoittaa paremmuus hallinta massiivinen ja submassive PE verrattuna tavanomaiseen hoitoon nopeasti purkamisen sydämen oikean, ja estää heikkeneminen entisestään ja komplikaatioita, jotka liittyvät oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta, kanssa lisäetuna ei lisääntynyt verenvuodon riski.

1. Wood KE. Merkittävä keuhkoembolia: katsaus patofysiologiseen lähestymistapaan hemodynaamisesti merkittävän keuhkoembolian kultaiseen hetkeen. Rinta. 2002; 121: 877-905.
2. Goldhaber S. Kucher K., Massiivisen keuhkoveritulpan hallinta. Verenkierto. 2005; 112: e28-e32.
3. Piazza G. Submassiivinen keuhkoembolia. JAMA. 2013; 309: 171-180.
4. Kahera A. katetrin ohjaama trombolyysi submassiiviseen keuhkoemboliaan: satunnaistetun ULTIMA-tutkimuksen tulokset. American College of Cardiology: viimeisin Kardiologia. Toukokuuta 2014. Saatavilla verkossa osoitteessa http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2014/07/18/18/04/catheter-directed-thrombolysis-for-submassive-pe. Elokuuta 2015.
5. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al., Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa ultraääni-avusteinen katetri-suunnattu liuotushoitoa akuutin väli-riski keuhkoveritulppa. Verenkierto. 2014; 129: 479-486.
6. Safadi A. Ultraääni-avusteinen, katetri-ohjaus, matala-annos v: turvallisempi vaihtoehto systeeminen trombolyytit varten keuhkoveritulppa. Cath Lab Digest. Syyskuuta 2014; 22. Saatavilla verkossa osoitteessa http://www.cathlabdigest.com/articles/Ultrasound-Assisted-Catheter-Directed-Low-Dose-Thrombolysis-Safer-Alternative-Systemic-Thro. Elokuuta 2015.
7. Piazza G., Mahdollinen, yksihaarainen, Monikeskustutkimus Oikeudenkäynti Ultraääni-Helpottaa, Matala-Annos Fibrinolyysin Akuutti Massiivinen ja Submassive Keuhkoembolia (SEATTLE II). American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session, Washington d. c.: ssä 30. Maaliskuuta 2014.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Akuutti keuhkoveritulppa: kliiniset tulokset, Kansainvälinen Osuuskunta Keuhkoembolia Rekisterin (ICOPER). Lancet. 1999 Apr 24; 353(9162): 1386-1389.