sepelvaltimotautikohtauksen

Sepelvaltimotauti on johtava syy kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen teollistuneissa maissa, miehillä sekä naisilla. Naisilla on ensimmäinen sydäntapahtuma 6-10 vuotta myöhemmin kuin miehillä. Sydän-ja verisuonitautikuolemien määrä vähenee miehillä, mutta naisilla ne pysyvät ennallaan. Sydän-ja tutkimukset ikärajoja, naiset ovat tietenkin vähemmistö, jonka määrä <40%., Se on hyvin tiedossa, että eri sukupuolten eroja suhteessa esityksen oireita, pätevyyden diagnostisia testejä, huumeiden sivuvaikutuksia ja komplikaatioita. Sydämen riskitekijöiden osalta naisilla on suurempi diabetes ja hypertensio, mutta he tupakoivat harvemmin.

Naiset, joilla on akuutti koronaarioireyhtymä (ACS) soittaa myöhemmin ammattiapua ja läsnä useammin epätyypillisiä oireita, kuten epätavallista kipua paikoissa, pahoinvointi, oksentelu, väsymys ja hengenahdistus., Voimme vain spekuloida, että näiden erojen syyt, mutta ne voisivat olla liittyvät eri kivun aistimiseen, ikä tai muu perussairaus. ECG on ACS: n ensimmäisen linjan diagnostiikkatyökalu, joka on myös vähemmän luotettava ensiapuun saapuvilla naisilla. ST-nousuja on harvemmin ja St-painaumia ja t-aaltojen inversioita on enemmän sekä epäspesifisiä muutoksia.

iskeemisen tapahtuman tyyppi osoittaa sukupuolikohtaisia eroja., Tutkimusten mukaan, kuten GUSTO IIb (Global Use of Strategies to Open Occluded Sepelvaltimoiden Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen),1 TIMI IIIB (Trombolyysi Sydäninfarktissa),2-ja Euro Heart Survey,3 naista läsnä useammin epästabiili angina pectoris ja non–ST-nousu-sydäninfarkti (NSTEMI), kun taas miehet ovat ACS: ST korkeus (STEMI). Nstemin tulos vaikuttaa tasa-arvoiselta, mutta STEMISSÄ kuolleisuus on naisilla suurempi.,

naisia näyttää arvioitavan vähemmän intensiivisesti, mikä mahdollisesti liittyy käsitykseen, että sepelvaltimotauti on pääasiassa miesten sairaus. Sydämen tiettyjä biokemiallisia markkereita, eli troponiinit, tuntui hyvä työkalu riippumaton sukupuolten tunnistamisessa riskipotilailla. Tämä näkemys on nyt haastanut Wiviott et al4 perusteella analyysi TAKTIIKKAA (angina kanssa Aggrastat ja määrittää Kustannukset Hoidon Invasiivisia tai Konservatiivinen Strategioita)–TIMI 18 tutkimus väestöstä.,

potilailla, joilla on non–ST-elevation ACS, biomarkkerit tänään pelata keskeinen rooli perustamisesta tai sulkea pois diagnoosia ja riskien arviointi. Suuri määrä markkereita ovat olleet tutkimuksen kohteena, mutta vain seuraavat 3 tällä hetkellä saada kliinistä rutiinia: troponiinit merkkeinä solun vahinkoa, C-reaktiivinen proteiini (CRP), kuten tulehduksellinen merkki, ja B-tyypin natriureettisen peptidien (BNP) ja N-terminaali proBNP (NT-proBNP) kuin hemodynaamiset parametrit toiminto. CRP-ja BNP-mittauksissa, mutta ei troponiineissa, on raportoitu sukupuolieroja.,

Troponiinit Naisilla

Troponiinit ovat tänään merkkiaineiden valinta arvioitaessa akuutin riskin potilaat, joilla ACS ilman jatkuva ST-nousu ja ohjata edelleen hallintaan. Troponiini T: n ja troponiini I: n määritysten analyyttistä laatua on viime vuosikymmenen aikana parannettu toistuvasti.5 näin ollen diagnostisia raja-arvoja voitaisiin pienentää >10-kertaisesti. Kohonnut troponin tasoilla on tulkittu tulos peruuttamattomia sydänlihaksen solujen vaurioita, jotka johtuvat toistuvat distaalinen embolization revennyt ateroskleroottisen plakin., Nykyinen havainto troponiinien harvemmasta noususta naisilla on uusi ja aluksi ärsyttävä. Useat mekanismit voivat kuitenkin auttaa selittämään tätä uutta löydöstä.

yksinkertaisin selitys liittyy siihen, että naispuolisten potilaiden rintakipua ovat pienempi-riski väestöstä. Tämä on yhdenmukaista aiempien havaintojen kanssa, että naisilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaukset ovat useammin normaaleja. Vaikka tämä oli laajalti poissuljettu tässä tutkimuksessa identtisillä TIMI-riskipisteillä molemmissa sukupuoliryhmissä, sitä ei voida täysin sulkea pois., Timi-riskipistettä ei kuitenkaan ole vahvistettu sukupuoleen liittyvien riskierojen todentamiseksi.

Toinen selitys voisi liittyä parantunut assay-tekniikka troponiinit T ja I kysymys, onko alhainen mitataan edelleen edustavat myosyyttien kuolio, mutta ovat melko vuotaa ilmainen sytosolisen allas troponiinit. Se oli arvioitu, että 6% troponin T ja 3% troponiini eivät ole rakenteellisesti sidottu ja voisi mahdollisesti ylittää solukalvon ennen kuin supistuvien laite on hajonnut., Kun sydänlihaksen massaa vastaava määrä myocyctes on suurempi miehillä, pieniä vuotoja tullut havaittavissa aiemmin miehillä kuin naisilla, vaikka tämä ei ollut selvää korjauksen jälkeen kehon paino. Koska toistaiseksi analyyttinen cutoffs ovat peräisin pääosin miesten keskuudessa, se on tutkittava kun nämä havainnot ACS onko alhaisella tasolla sukupuoleen cutoffs on määriteltävä. Tässä analyysissä käytetyt leikkaukset ovat kuitenkin huomattavasti pienempiä kuin kliinisissä rutiineissa saavutettavissa olevat leikkaukset., Näin ollen tämän havainnon merkitys ”todellisessa maailmassa” on edelleen avoin.

Lisäksi patofysiologista löytää voidaan pitää vastuussa todellinen sukupuolten välinen ero troponiinit. Naisilla sepelvaltimoiden eroosiot trombien muodostumisen pääsyynä ovat yleisempiä löydöksiä kuin miehillä. Täydellinen plakki repeää miehillä voi olla enemmän vakavia ärsyke toistuvia trombi embolisaatiota, jossa peräkkäisen troponiinit julkaissut verrattuna plakin eroosio naisilla.,6

olipa syy Mikä tahansa on vähemmän usein troponin nousu naisilla, tämä ei näytä kääntää eri prognostisia arvo. Näin ollen tämä havainto on tällä hetkellä vähemmän tärkeää, että päätöksenteko päivystyspoliklinikalla.

CRP Naisilla

CRP on mitattu korkea-herkkä määrityksissä on perustettu itsenäinen merkki pitkän aikavälin kuolleisuutta miehillä ja naisilla.7 tasot ovat melko vakaita, jos mitään muuta syytä CRP korkeus, kuten infektio tai trauma on läsnä. Väestössä CRP: n tasot näyttävät olevan huomattavan riippumattomia sukupuolesta., Hormonikorvaushoitoa saavilla naisilla tasot ovat kuitenkin koholla.8 korkeampi CRP naisilla ACS voi olla yhteydessä eriasteinen tulehdus kuin miehillä. Tätä eivät kuitenkaan tue viimeaikaiset myeloperoksidaasi (MPO) – entsyymin mittaukset, jotka heijastavat sepelvaltimotautiprosesseja.9,10 MPO-tasoa oli naisilla vielä pienempi tai yhtä suuri, mutta niillä oli samanlainen ennustevoima kuin miehillä. CRP: n ennustearvo näissä tutkimuksissa pienenee, kun MPO otetaan mukaan analyysiin., Myöskään CD40-ligandien mittaukset, jotka kuvastavat verihiutaleiden ja tulehduksen yhteyttä, eivät ole toistaiseksi paljastaneet sukupuolten välistä eroa.11 interleukiini 10: n mittaukset suojamekanismien merkkinä eivät myöskään tue sukupuolten välistä eroa.12 Vastaavasti, selitys korkeampi CRP-tasot naisilla, joilla ACS täytyy olla liittyvät yleisempään, systeeminen tulehduksellinen stimulaatiota. Tulevaisuudessa voidaan siis harkita siirtymistä uusiin sukupuolesta riippumattomiin akuutin vaiheen tulehdusmerkkiaineiden käyttöön.,

BNP/NT-proBNP Naisilla

Aktivointi sydämen neurohormonaalisen järjestelmän kun pysyvä tai ohimenevä sydänlihaksen toimintahäiriö johtaa julkaisu BNP ja NT-proBNP. Tämä fysiologinen reaktio liittyy läheisesti pitkäaikaiseen tulokseen muista biokemiallisista markkereista, EKG-löydöksistä ja kliinisistä muuttujista riippumatta.13,14 BNP on aktiivinen hormoni, jonka puoliintumisaika on lyhyempi (20 minuuttia) verrattuna vakaampaan, mutta inaktiivisempaan hajoamistuotteeseen NT-proBNP (60-100 minuuttia). Kliinisessä rutiinissa ei ole osoitettu yhden merkkiaineen paremmuutta muihin verrattuna., Tiedetään, että BNP-ja NT-proBNP-tasot ovat sukupuolesta ja iästä riippuvaisia. Naisten korkeammat tasot eivät riipu muista lähtötilanteen muuttujista, kuten verenpaineesta tai munuaisten toiminnasta. Näin ollen korkeampi löytyy naisilla ACS eivät ole odottamattomia. Kuitenkin, niin kauan kuin sulku pistettä BNP ja NT-proBNP ovat edelleen keskustelu, merkitys tämä havainto on mielenkiintoinen havainto epäselviä kliinistä merkitystä.,

Peräkkäinen Multimarker Strategia Kaikille

Useat tutkimukset ovat kiistatta osoittaneet, että käyttämällä useita biokemiallisia markkereita, jotka edustavat erilaisia patofysiologisia kappaleita parantaa riskin arviointia potilaille, joilla ACS.14-16 perusteella tulokset Wiviott et al,4 tämä multimarker lähestymistapa on myös vahvistettu olevan paras strategia naisilla. Markkereita, jotka heijastavat solujen kuolio (troponiinit), hemodynaaminen stressi (BNP-tai NT-proBNP), ja tulehdus (CRP) näyttävät kattaa spektrin tarvitaan akuutin ja pitkän aikavälin kliinistä päätöksentekoa., Kliininen merkitys on ensiarvoisen tärkeää, kun merkki, kuten troponiinit määrittää terapeuttisen hoidon akuutissa ympäristössä. TAKTIIKKA–TIMI 18 tutkimuksessa todettiin, että hyöty varhaisen invasiivisen strategia on varattu naisille, joilla on kohonneet troponiinit.17 Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että nämä ovat potilaat, jotka hyötyvät myös glykoproteiini IIb/IIIa-antagonistit ja pienimolekyylisten hepariinien.18 pitkän aikavälin riskin arviointi, CRP ja BNP/ NT-proBNP ovat hyödyllisiä, vaikka terapeuttinen seuraukset ovat vähemmän vakiintunut.,

kaikki uusien merkkiaineiden määritykset ovat kalliita, joten niitä tulisi käyttää järkevästi. Biokemiallisten merkkiaineiden käyttöönotto kliiniseen rutiiniin paitsi parantaa diagnostista työtä, myös sen on oltava kustannustehokasta. Valitettavasti kustannuskysymys ei ole vielä selvinnyt hyvin tutkimuksissa. Merkkiaineiden eriytetty käyttö on kuitenkin vähennettävissä sen spesifisestä vapautuskinetiikasta ja ennustamisen tavoitepituudesta. Ehdotamme, että naisille ja miehille annettaisiin yhtäläisesti seuraavat suuntaviivat (Kuva)., Ensimmäisessä arvioinnissa, troponiinit ovat merkkejä, valinta, koska ne tarjoavat paras ennustearvo 30 päivän sydäninfarktin riskiä.15 jos alkuarvo on negatiivinen, se on toistettava 6-12 tunnin kuluttua ohjeiden mukaisesti.18,19 lisää mittauksia tarvitaan jokaisen uuden rintakipujakson jälkeen. Muut merkit ovat vain vähän arvoa alkuvaiheessa, mutta olisi mitattava seuraavan kurssin jälkeen vakauttaminen., BNP ja NT-proBNP näyttävät ennustavan parhaiten tapahtumat, joita esiintyy 30 päivän kuluttua akuutista tapahtumasta seuraaviin kuukausiin. Siksi, se voi olla suositeltavaa sisällyttää mittaus, esimerkiksi 72 tuntia diagnostinen rutiini, joka tulee toimittaa erinomainen prognostisia tietoja (Heeschen ja Hamm, julkaisemattomia tietoja, 2003). Koska CRP heijastaa enemmän kroonista sairautta, mutta sillä ei ole akuuttia ennustavaa arvoa, se voi riittää mittaamaan vastuuvapauden tai varhaisen seurantajakson aikana., Tämä näkyy myös kohtuullinen suhteessa väite, että pienet sydänlihaksen vahinkoa, kuten havaita troponiinit voi itse edistää tulehduksellinen reaktio.

Hoidon Vaikutuksista Naisiin

Kertyvät todisteet osoittavat tänään, että varhainen invasiivinen hoito vähentää sydäninfarktin ja kuoleman potilailla, joilla ACS ilman ST-segmentin nousua. Ohjeissa suositellaan revaskularisaatiota 48 tunnin kuluessa korkean riskin ryhmissä.20 sen sijaan potilaat, joilla ei ole kohonneita markkereita tai ST-masennusta, eivät näytä hyötyvän invasiivisesta lähestymistavasta. Naisten tulokset ovat ristiriitaisia., Se FRISC II (FRagmin ja Nopea Revaskularisaatio aikana Epävakaus Sepelvaltimotauti) ja RITA 3 (Satunnaistettu Interventio-tutkimuksessa epästabiili Angina pectoris) tutkimukset estää invasiivinen hoito naisilla, koska tämä liittyy lisääntynyt määrä haittavaikutuksia.21,22 kaikki ACS-tutkimukset eivät kuitenkaan tukeneet tätä havaintoa. TACTICS-TIMI 18: n tulokset vahvistavat, että kohonneita troponiineja sairastavat naiset hyötyvät varhaisista interventioista.23 jos merkkiaineet eivät ole koholla, tästä strategiasta ei ole hyötyä ja se voi olla jopa haitallista.,

Komplikaatioluvut perkutaanisten interventioiden aikana ovat naisilla korkeammat. Verenvuoto hinnat ovat kohonneet, koska annokset verihiutaleiden toimintaan vaikuttavat lääkkeet voivat on ollut liian korkea naispotilaille, vaikka aspiriini, klopidogreeli, ja glykoproteiini IIb/IIIa-antagonistit ovat yhtä tehokkaita naisilla. Alaryhmäanalyysit kuitenkin osoittavat, että glykoproteiini IIb/IIIa-antagonistit vähäriskisillä naispotilailla, joilla on negatiivisia troponiineja, voivat olla haitallisia.24

Johtopäätökset

Mittaukset sydämen markkereita päätöksenteon naisilla, joilla ACS on vähintään yhtä tärkeää kuin miehillä., Troponiinit tunnistaa ryhmän potilaat, jotka hyötyvät aggressiivinen lähestymistapa samoin kuin miehet, ja lisäksi ja aivan yhtä tärkeää, huomauttaa nainen potilaille, joilla on negatiivinen troponin tuloksia, joille aggressiivinen hoito voisi olla haitallista. Sukupuolten välisiä poikkeavia arvoja on tutkittava tarkemmin. Se multimarker strategia mittaukset troponin, BNP/NT-proBNP, ja CRP optimaalisen ajan pistettä edustaa parasta akuutti ja yleistä riskien arviointi naisten ja miesten potilaille, joilla ACS.,

Alaviitteet