kaikki asioita, joita terapeutit täytyy tehdä, SOAP muistiinpanoja ja muistiinpano-on luultavasti yksi kaikkein tylsiä ja sekavia asioita teemme. Se on myös ehdoton välttämättömyys.
SAIPPUAMUISTIINPANOT ovat tapa, jolla dokumentoit asiakkaan osallistuneen ja suorittaneen istunnon kanssasi. Laskutusprosessista riippuen valmis terapiahuomautus voi olla myös tapa, jolla väite syntyy. Dokumentaatio osoittaa myös osaamistasi ja osoittaa, miten asiakkaan tarpeisiin on vastattu.,
Ennen puhumme hoito toteaa, kuten SOAP toteaa, tiedä tämä: ei kaikki hoito muistiinpanot ovat luoneet tasa-arvoisia. On edistysaskeleita ja on psykoterapian muistiinpanoja. Useimmat terapeutit pitävät jonkinlaisia terapiahuomautuksia, mutta ne ovat hyvin erilaisia ja niitä hoidetaan eri tavalla HIPAA: n alla.
- psykoterapian muistiinpanot ovat yksityiskohtaisia, yksityisiä muistiinpanoja, joita terapeutti voi pitää. Nämä muistiinpanot voivat sisältää havaintoja, vaikutelmia ja muita istunnon yksityiskohtia. Nämä muistiinpanot eivät noudata standardimuotoa, ja ne tallennetaan erikseen., Tämäntyyppisillä seteleillä on erityinen suoja HIPAAN alla, eivätkä ne sisälly asiakkaan rekisteriin.
- Edistystä liitetiedot ovat osa asiakkaan ennätys, joka antaa tietoja asiakkaasta, kuten diagnoosi ja arviointi, oireet, hoito ja edistymistä hoidon tavoitteet. Ne noudattavat vakioformaattia (esim. saippua, BIRP jne.) ja sisältyvät osana asiakkaan rekisteriin.
SOAP NOTE 101
suurin osa mielenterveysklinikoista käyttää SOAP notes-nimellä tunnettua formaattia., SAIPPUA on lyhenne, joka tulee sanoista:
S – Subjektiivista,
O – Tavoite
– Arviointi
P – Suunnitelma
SAIPPUA huomautus on edistystä huomaa, että se sisältää tiettyä tietoa tietyssä muodossa, jonka avulla lukija kerätä tietoja kunkin osa-istunto.
nyt, ollakseni rehellinen, useimmat kliinikot eivät olleet ”koulutettuja” saippuasarjoissa osana jatkokoulutusta. On mahdollista, että olet poiminut joitakin terapia muistiinpano-taitoja matkan varrella. Jotkut teistä saattavat tehdä pitkiä, kertovia muistiinpanoja, jotka sisältävät paljon enemmän tietoa kuin on sopiva edistymistä huomaa., (KS. progress vs. psykoterapia note kuvaukset edellä) niin, katsotaanpa hajottaa SAIPPUAVIESTI ja katsomaan tarkemmin se sisältää.
Subjektiivinen – tämä osio sisältää tietoja, jotka liittyvät siihen, mitä asiakas paljastaa istunnossa. Tämä voi olla asiakkaan pääasiallinen vaiva, esittelee ongelman ja kaikki asiaankuuluvat tiedot. Tämä tieto voi sisältää suoria lainauksia asiakkaalta. Tässä osiossa käsitellään myös istunnon aikana käsiteltyjä asioita. Esimerkiksi, sinulla voi olla keskusteltu asiakkaan valitus ei nuku hyvin ja nukkua hygieniaa., Käytä sanoja, kuten ”Keskusteltu” tai ”puhunut” tai ”arvioita”, kun kuvataan asioita, puhui kokouksessa.
tavoite – osa sisältää faktatietoa. Tällaisia objektiivisia yksityiskohtia voivat olla esimerkiksi diagnoosi, elintoiminnot tai oireet, asiakkaan ulkonäkö, suuntautuminen, käyttäytyminen, mieliala tai vaikuttaa. Esimerkiksi, asiakas on suuntautunut x4 (henkilö, paikka, aika, tilanne), asiakas näyttää epäsiisti.
Arviointi – Tämä osio on paikka, jossa te, kuten lääkäri, asiakirja vaikutelmia ja tulkinta objektiivista ja subjektiivista tietoa., Tämä dokumentaatio voi sisältää kliinisiä vaikutelmia, jotka liittyvät esimerkiksi mielialaan, suuntautumiseen, haittariskiin sekä tavoitteiden saavuttamisen arviointiin. Täällä haluat kuvata vaikutelmia. Esimerkiksi asiakas näyttää ymmärtävän uuden tavoitteen.
Plan – This section documents what the next step is for the client. Mitä aiotte lääkärinä tehdä asiakkaan kanssa seuraavassa istunnossa? Tämä on myös paikka dokumentoida asioita, kuten odotettu taajuus ja hoidon kesto, lyhyen ja pitkän aikavälin tavoitteita sekä uusia tavoitteita., Muista huomata kaikki kotitehtävät tai tehtävät olet antanut asiakkaallesi.
kuulostaa helpolta formaatilta seurata, mutta se vaatii jonkin verran harjoittelua.
Vinkkejä Kirjoittaminen Edistystä Muistiinpanoja
Kuten kaikki kliiniset asiakirjat, haluat olla varma, että olet myös olennaiset tiedot. Haluat myös välttää virheitä, jotka voivat parhaimmillaan olla ärsyttäviä ja pahimmillaan asettaa sinut lailliseen vaaraan.
ensin, hengitä. Mikään terapiahuomautus ei ole 100% täydellinen. Riippuen siitä, kuka sitä katsoo, aina on jotain, joka voitaisiin kirjoittaa selkeämmin, yksityiskohtaisemmin,vähemmän yksityiskohtaisesti … jotain., Olennaista on kirjoittaa selkeät, perusteelliset muistiinpanot oikea-aikaisesti ja johdonmukaisesti.
Tässä muutamia vinkkejä kiinteän edistyksen muistiinpanojen kirjoittamiseen:
- Kirjoita viestisi ikään kuin joutuisit puolustamaan sen sisältöä.
- käytä selkeää ja ytimekästä kieltä. Vältä slangin, huonon kieliopin tai parittomien lyhenteiden käyttöä.
- kiinnitä huomiota oikeinkirjoitukseen, persoonaan ja jännittyneisyyteen.
- kun lainaat asiakasta, muista sijoittaa tarkat sanat lainausmerkkeihin.
- pidä muistiinpanosi lyhyinä ja ytimekkäinä. Ole selkeä ja täydellinen., Vältä laajentamasta yli sen, mitä vaaditaan kunkin osan.
- muista oikeat päivämäärät, ajat, nimien oikeinkirjoitus.
- Vältä sellaisten subjektiivisten lausuntojen esittämistä, joita ei voida perustella. Kun teet subjektiivisia lausuntoja, sisällytä asiaankuuluvia todisteita. Esimerkiksi asiakas tulee ahdistunut osoituksena väännellä käsiään, liiallinen napauttamalla sormet, hyperventilaatio.
- Never, ever alter a record using any type of correction eraser/tape/fluid/mark outs / scratch outs.
virheitä sattuu. Tarkkasilmäisinkin nuottikirjoittaja tekee virheitä., Jos löydät virheen, vastusta halua vain raapia se pois tai muuten muuttaa kirjaa. Laiminlyönnit, poistot ja muutetut tietueet herättävät epäilyksiä sen pätevyydestä. Paras tapa korjata virhe on käyttää hyväksyttyä menettelyä virheenkorjaukseen. Tässä on esimerkki yksi tällainen menettely:
Jos löydät virheen, käyttää yhden lakko-kautta (abc), kirjoittaa ”virhe” sen vieressä, ja ensimmäinen virhe. Kirjoita korjaukseen ja aloita korjaus. Näin lukija voi nähdä alkuperäisen virheen, nähdä korjatun tiedon ja nähdä, kuka korjauksen on tehnyt., Varoituksen sana: haluat olla se, joka korjaa omat ennätyksesi.
pienellä harjoittelulla voi olla taitava progress note-kirjoittaja.
TheraPlatform tarjoaa progress note-malleja, jotka vievät kaikki arvailut pois saippuan kaikkien yksityiskohtien muistamisesta. Valitse koko kirjastosta malleja, joita voit käyttää sujuvoittamaan dokumentointiprosessia. Voit tehokkaasti ja luottavaisesti täydentää muistiinpanoja, mikä tarkoittaa vähemmän aikaa stressing yli dokumentaatio. Tarvitaan vain saippuaa.
Vastaa