eteisvärinä (AF) on yleisin kliinisesti merkittäviä rytmihäiriöitä, yleinen esiintyvyys on noin 1 % koko väestössä.1 arviolta 2,3 miljoonaa aikuista yhdysvalloissa on AF, ja tämän määrän ennustetaan kasvavan 5,6 miljoonaan vuoteen 2050.1 eniten kliinisesti merkittävä komplikaatio AF piilee riski sydämen veritulpan muodostumisen ja systeeminen veritulppa., Näin ollen AF: n on osoitettu olevan voimakas riippumaton embolisten aivohalvausten riskitekijä.2 ei-valvulaarinen AF lisää aivohalvauksen riskiä lähes viisinkertaisesti.2 aivohalvauksen riski vaihtelee kuitenkin suuresti: se vaihtelee 1 prosentista 15 prosenttiin vuodessa, 3 ja on erittäin riippuvainen muiden samanaikaisten riskitekijöiden esiintymisestä. Af-potilaiden tunnistamisella, joilla on aivohalvauksen riski, on merkittäviä terapeuttisia ja ennustavia vaikutuksia., Tromboosin antikoagulanttien ja verihiutaleiden toimintaa estäviä lääkkeitä, voi vähentää aivohalvauksen riskiä asianmukaisesti valikoiduilla potilailla, joilla AF,4, mutta siihen liittyy lisääntynyt verenvuodon riski, ja se voi vaatia elintapojen muutoksia, kuten ruokavalion muutokset, ja seurata säännöllisesti, jos varfariinia käytetään. Tromboprofylaksian riskien ja hyötyjen tasapainottamiseksi Af-potilaat, joilla on hyvin alhainen aivohalvauksen riski, eivät yleensä tarvitse hoitoa. Ne alhainen-kohtalainen riski voidaan käsitellä anti-verihiutaleiden hoito tai antikoagulaatio, kun taas ne, kohtalainen tai korkea riski yleensä vaadi ennalta ehkäisevää antikoagulaatiotaso., Lisäksi tunnistamaan riskitekijöitä aivohalvauksen AF potilaille, useita järjestelmiä on kehitetty osittaa potilaita riskiryhmiin helpottaa kliinistä päätöksentekoa.
Tässä artikkelissa tarkastellaan aivohalvauksen riskitekijöitä potilailla, joilla on AF, ja riski kerrostuneisuus järjestelmiä, joita voidaan käyttää tunnistamaan potilaiden riski saada aivohalvaus AF.
Kliinisiä riskitekijöitä Aivohalvauksen,
seuraavissa jaksoissa on tunnistettu kliinisiä tekijöitä, jotka liittyvät merkittävästi lisääntynyt aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on eteisvärinä.,
Ikä
iän myötä on vahva itsenäinen riskitekijä aivohalvauksen AF potilaille.5-8 analyysissä potilailla, joilla on ’yksinäinen AF’ (ts. ei muita riskitekijöitä, kuten ei aiempi aivohalvaus, ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, kohonnut verenpaine, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, diabetes, angina pectoris tai SYDÄNINFARKTI), vuotuinen korko aivohalvaus oli 0 % potilailla vuotiaiden <60 vuotta, 1,6 % potilailla, vuotiaista 60-69, 2,1%: lla iältään 70-79, ja 3 % potilailla vuotiaiden >80 vuotta.,5 systemaattinen kirjallisuuskatsaus 18 tutkimukset, jotka käsittelivät riskitekijöitä aivohalvauksen AF potilaille, kahdeksan 13 tutkimuksia, jotka pidetään ikään todettu lisääntyvän iän olevan merkittävä riskitekijä aivohalvauksen.9 yhdistetyn analyysin tutkimuksista, joissa itsenäisiä aivohalvauksen riskitekijöitä, vanhempi ikä oli johdonmukainen riippumaton riskitekijä aivohalvauksen, jolloin 1,5-kertainen riski per vuosikymmenen.7
Sukupuoli
naissukupuolen on todettu olevan itsenäinen riskitekijä aivohalvauksen useissa tutkimuksissa AF potilaille.,6,7,10–12 systemaattinen kirjallisuuskatsaus 18 tutkimuksissa on kuvattu edellisessä jaksossa, naispuolinen sukupuoli oli merkittävä riskitekijä viisi 10 tutkimuksissa, että pitää seksiä.9 huomautus, yksi viidestä tutkimuksesta osoitti, että tämä merkittävä yhdistys säilyi vain ne, joilla on jatkuva AF, mutta ei puuskittaista AF. Lisäksi yksi 10 tutkimuksia, jotka pidettiin seksiä osoitti miesten olevan merkittävä riskitekijä aivohalvauksen vain ne, joilla on puuskittaista AF.,
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa ppt
Avaa uudessa välilehdessä
Avaa ppt
Ennen Aivohalvaus tai Ohimenevä Aivoverenkiertohäiriö
Ottaa ennen aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA) on kiistatta vahvin riskitekijä aivohalvauksen AF potilaille.5-8,10 yhdistetyn analyysin tutkimuksissa arvioitiin ennen aivohalvaus tai TIA koska riskitekijä aivohalvauksen AF totesi sen olevan vahvin itsenäinen riskitekijä myöhemmin aivohalvauksen, raportointi, että se lisää aivohalvauksen riskiä 2,5-kertaiseksi.,7
korkea Verenpaine
Molemmat hypertensiota ja systolinen verenpaine >160 mmHg on osoitettu olevan johdonmukainen itsenäisiä aivohalvauksen riskitekijöitä,5-8,10 johtaa kaksinkertaistamiseksi aivohalvauksen riski.7 katsaus tutkimuksissa hypertensiota kuten aivohalvauksen riskitekijä osoitti, että yhdeksässä 13 tutkimuksissa se oli itsenäinen riskitekijä.9 huomautus, kaksi tutkimusta osoittivat, että systolinen verenpaine >160 mmHg oli myös itsenäinen riskitekijä aivohalvauksen.,9.
Diabetes Mellitus –
Diabetes mellitus (DM) on myös merkittävä itsenäinen riskitekijä aivohalvauksen,5,7,8 jolloin 1,7-kertainen riski AF potilaille.7 Kuitenkin, joukossa kuusi tutkimusta, jossa arvioitiin diabeteksen riskitekijä aivohalvauksen, vain kaksi totesi sen olevan itsenäinen riskitekijä, kun taas neljä ei. Näin ollen DM: ää koskevat tiedot eivät ole yhtä yhdenmukaisia kuin joidenkin muiden riskitekijöiden osalta.,
Sydämen Vajaatoiminta,
Kliininen sydämen vajaatoiminta (HF) on yleisesti pidetään riskitekijä aivohalvauksen AF potilaille, ja vaikka jotkut analyysit tukevat tätä väitettä,8,10 yleistä näyttöä on vähemmän kestävä. Tutkimuksissa, joissa tutkittiin aivohalvauksen riskitekijöitä AF: ssä, vain yksi neljästä tutkimuksesta totesi HF: n olevan riippumaton aivohalvauksen ennustaja.9 toisessa tarkastelussa ei havaittu, ettei kliininen hematologinen vaste olisi yhdenmukainen riippumaton aivohalvauksen riskitekijä kolmessa kohortissa.7
verisuonisairaus
verisuonisairaus (ts., sydäninfarkti, perifeerinen valtimosairaus) on todettu olevan itsenäinen ennustaja thromboembolism in non-läppävika AF.13 Useat tutkimukset ovat osoittaneet, aikaisempi sydäninfarkti on merkittävästi liittyy lisääntynyt aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on eteisvärinä, sekä univariate5,14 ja monimuuttuja-analyysit.,15-17 läsnäolo monimutkainen aortan ateroskleroottinen plakki rinta-aortta osoittaa transesophageal sydämen ultraäänitutkimuksessa on todettu myös itsenäisesti lisätä riskiä tromboembolisten tapahtumien AF potilaat määrätty aspiriini ja matala-annos varfariinia (inr-tavoite 1.2–1.5).18 Lisäksi retrospektiivinen katsaus aivohalvaus potilailla, joilla on ei-läppäperäinen AF, ne, joilla on korkea-asteen (≥50 %) kaulavaltimon ahtauma oli enemmän aivokuoren infarcts mikä viittaa siihen, että kaulavaltimon tauti voi liittyä aivohalvaus AF.,19
Kerrostuneisuus Järjestelmiä Tunnistamaan ne Potilaat, joilla Aivohalvauksen Riski AF
tunnistaa potilaita, joilla on matala, kohtalainen tai korkea riski aivohalvauksen AF, useita kerrostuneisuus järjestelmiä on kehitetty. Listalle noin 15 eri kerrostuneisuus järjestelmien ja tekijät sisältyvät kunkin riskiluokan on julkaistu aiemmin.8 keskitämme keskustelumme kahteen yleisimmin käytettyyn järjestelmään.
CHADS2
Vuonna 2001, Gage ym.,20 ehdotti CHADS2 aivohalvauksen riski kerrostuminen järjestelmän, joka oli johdettu ennen järjestelmien kehittämä Eteisvärinä Tutkijat (AFI) ja Aivohalvauksen Ehkäisyyn Eteisvärinä (SPAF) tutkijat. CHADS2 toimii lyhenne sanoista näitä riskitekijöitä, ja sisältää kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (1 piste), kohonnut verenpaine (1 piste), ikä ≥75 vuotta (1 piste), DM (1 piste) ja aiempi aivohalvaus tai TIA (2 pistettä)., CHADS2 oli validoitu käyttäen Kansallisen Rekisterin Eteisvärinä (NRAF), joka sisälsi sairaalaan Medicare edunsaajien kanssa, AF ja edusti näin ollen tosielämän kohortti. Stroke hinnat korotettiin kertoimella noin 1,5 kustakin 1 pisteen nousu CHADS2 pisteet. Oikaistu aivohalvaus hinnat CHADS2 pisteet 0, 1, 2, 3, 4, 5 ja 6 olivat 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 ja 18.2 lyöntiä per 100 potilas-vuotta, vastaavasti (ks. Taulukko 1).,20 toinen analyysi, jonka tarkoituksena on validointi CHADS2, toteutettiin potilaat määrätty aspiriinia monikeskustutkimus tutkimuksissa, ne on alhaisen riskin (pisteet 0), kohtalainen riski (pisteet 1-2) ja korkean riskin (pisteet 3-6) todettiin keskimäärin hinnat 0,8, on 2,7 ja 5,3 lyöntiä per 100 potilas-vuotta, vastaavasti.21 CHADS2: lla osoitettiin myös olevan suurempi ennakoiva tarkkuus aivohalvaukselle verrattuna AFI-ja SPAF-järjestelmiin.21
CHADS2-järjestelmää käytetään edelleen laajalti kliinisessä käytössä., Edut CHADS2 järjestelmään kuuluu se, että se on validoitu useissa populations4,20-22 ja että se on helppo käyttää, koska kaikki viisi riskitekijät voidaan helposti saatu potilaan historia. Tärkeä rajoitukset ovat, että NRAF mukana vain sairaalahoidossa vanhemmat potilaat, jotka eivät saaneet antikoagulanttihoitoa, ja voi näin ollen on valittu henkilöitä, suurempi riski aivohalvaus. Lisäksi jopa potilailla, joiden CHADS2-pistemäärä oli 0, oli 1,9%: n vuotuinen aivohalvaus; näin ollen järjestelmä ei tunnista tarkasti potilaita, joilla on hyvin alhainen riski.,
CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc riski kerrostuneisuus järjestelmä oli kehitetty Huuli et al.22 vuonna 2009 CHADS2-järjestelmän parantamiseksi. Kirjoittajat huomautti, että joitakin riskitekijöitä liittyy lisääntynyt riski aivohalvauksen AF, mukaan lukien naisten sukupuoli ja verisuonten disease18,23-25 (eli sydäninfarkti, perifeerinen valtimotauti, ja monimutkainen aortan plakin) eivät sisälly CHADS2-järjestelmään. CHA2DS2-VASc sisältää nämä riskitekijät ja myös korostaa iän merkitystä., Se CHA2DS2 – VASc järjestelmä koostuu kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (1 piste), kohonnut verenpaine (1 piste), ikä ≥75 (2 pistettä), DM (1 piste), aivohalvaus/TIA/tromboembolia (2 pistettä), verisuoni-tauti (1 piste), ikä 65-74 vuotta (1 piste), luokka ja sukupuoli-naaras (1 piste). CHA2DS2-VASc validoitiin AF: n Euro Heart Survey-tutkimukseen osallistuneiden potilaiden suuressa ryhmässä. Aivoinfarktin tai muun tromboembolian korjattu 1 vuoden määrä CHA2DS2-VASc-pisteissä välillä 0-9 on esitetty taulukossa 2.,22 lisäksi, aivohalvaus tai tromboembolia hinnat niille, alhaisella (pisteet 0), kohtalainen (pisteet 1) ja korkean riskin (pisteet ≥2) oli 0 %, 0,6% ja 3.0 %, vastaavasti.22
CHA2DS2-VASc järjestelmä on useita etuja verrattuna CHADS2. Se validoitiin edustavammassa tosielämän kohortissa, ja sillä osoitettiin olevan myös parempi ennustetarkkuus kuin CHADS2: lla.,22
CHA2DS2-VASc tunnistaa potilaita, joilla on hyvin alhainen riski aivohalvaus (pisteet 0), jotka eivät vaadi antitromboottisen hoidon,8,26 ja vähentää niiden potilaiden määrä, ositettu, että kohtalaisen riskin ryhmään (pisteet 1), joille on epävarmuutta siitä, onko hoitoon aspiriinia tai antikoagulantti.22,27,28
Muut Aivohalvauksen riskitekijöitä,
Useita muita kliinisiä ja ei-kliinisiä riskitekijöitä aivohalvauksen AF potilailla on raportoitu., Näitä tekijöitä käytetään kuitenkin harvemmin jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä, osittain siksi, että ne vaativat lisätestejä ja tulokset eivät useinkaan ole helposti saatavilla esillepanohetkellä.
Kaikukardiografisia riskitekijöitä aivohalvauksen AF
Useita kaikukardiografisia parametrit on liittynyt lisääntynyt riski aivohalvauksen AF, mukaan lukien vasemman kammion hypertrofia,14 vasemman kammion systolinen toimintahäiriö, ja vasemman eteisen laajentuminen., Tutkimuksessa suoritetaan SPAF tutkijat, vasemman kammion toimintahäiriö 2-ulotteinen ekokardiografia oli vahva itsenäinen riskitekijä tromboembolia.29 myöhemmin tuleva analyysi 1066 potilaat, joilla on AF suoritetaan AFI tutkijat osoitti myös, että moderateto-vaikea sydämen vasemman kammion toimintahäiriö sydämen ultraäänitutkimuksessa oli vahva itsenäinen ennustaja aivohalvaus.30 Toisaalta myöhempi tutkimus SPAF tutkijat pystyneet tunnistamaan mitään kaikukardiografisia parametrit, jotka olivat itsenäisesti tromboemboliaa.,10
vasemman eteisen koon mitattuna M-moodin kaikukardiogrammista osoitettiin olevan vahva riippumaton aivohalvauksen ennustaja yhdessä tutkimuksessa29, mutta ei myöhemmässä tutkimuksessa.30 Vasemman eteisen lisäke pituus ja leveys kautta saatuja trans-sydämen ultraäänitutkimus ruokatorven oli osoitettu liittyvän tromboembolian riski on yhden muuttujan analyysin, mutta ei monimuuttuja-analyysissä.31 samassa tutkimuksessa vasemman eteisen tai vasemman eteisen trombiin liittyi suurentunut tromboemboliariski univariaattianalyysissä, mutta ei monimuuttujatutkimuksessa.,31 Toinen trans-sydämen ultraäänitutkimus ruokatorven tutkimus osoitti, että spontaani echo kontrasti ja monimutkainen ateroskleroottisen plakin rinta-aortan olivat itsenäisesti predikatiivinen tromboembolia.18 yhteenvetona voidaan todeta, että ekokardiografisten parametrien inkrementaalinen arvo aivohalvauksen riskin arvioimiseksi AF-potilailla on todistamaton.
Krooninen Munuaissairaus
Krooninen munuaissairaus (CKD) on vahva itsenäinen riskitekijä tromboembolia potilailla, joilla on eteisvärinä. Yhdessä analyysissä sen ilmoitettiin olevan toinen vain edeltäneelle aivoinfarktille tai TIA: lle.,32 retrospektiivinen analyysi suuri kohortin potilaista, joilla AF, joka ei saa antikoagulanttihoitoa, sekä arvioitu glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) <45 ml/min/1.73m2 ja läsnäolo proteinuria ei liittynyt merkittävästi lisääntynyt tromboemboliariskiä.33 AF potilaat otettiin SPAF III tutkimuksessa, joka oli määrätty aspiriinia tai kiinteä matala-annos varfariinin ryhmä, eGFR: n, koska jatkuva muuttuja oli itsenäisesti ennustavan tromboembolia.,17 toinen retrospektiivinen analyysi potilaat määrätty aspiriini käsi Eteisvärinä Potilailla, Jotka Ovat Epäonnistuneet tai eivät Sovellu K-Vitamiini Antagonisti Hoito (AVERROESIN) tutkimuksessa, vaihe III CKD oli osoittautunut itsenäisesti liittyy lisääntynyt tromboemboliariskiä.,34 Lopuksi analyysi potilaiden kirjoilla Rivaroksabaani Kerran vuorokaudessa, suora hyytymistekijä Xa: n estoon Verrattuna K-vitamiinia vihamielisyys ehkäisyyn aivohalvaus ja Veritulppa Oikeudenkäynti Eteisvärinä (ROCKET-AF) tutkimus, pienentynyt kreatiniinipuhdistuma (CrCl) on osoitettu itsenäisesti ennustaa, tromboembolia.32 lisäksi kirjoittajat ehdotti parannusta CHADS2 järjestelmän antamalla 2 ylimääräistä pistettä CrCl <60 ml/l ja edusti uutta järjestelmää R2CHADS2., Tämä uusi järjestelmä oli vahvistettu erillinen suuri kohortti avohoidossa AF potilaiden ja oli osoittanut, tarjota parempaa aivohalvauksen riski luokituksen verrattuna CHADS2.32
Sekalaista
analyysi 78,844 AF potilaiden isossa-BRITANNIASSA General Practice Research Database, C-reaktiivisen proteiinin taso >50 mg/l oli huomattavasti aivohalvauksen.8 yhdistetyssä analyysissa osallistujien SPAF tutkimuksissa (SPAF I-III), estrogeeni hormonikorvaushoito oli yhteydessä suurempi riski iskeemisen aivohalvauksen.,6 Seerumin hdl-ja kokonaiskolesterolin on myös osoitettu olevan riippumattomia ennustajia aivohalvaus vanhemmilla potilailla, joilla on jatkuva tai pysyvä AF.14 mikään näistä markkereista ei kuitenkaan sovellu kliiniseen käyttöön aivohalvauksen riskin arvioinnissa.
Läppävika AF
Useimmat keskustelut aivohalvauksen riskiä AF (mukaan lukien tämä arvostelu) liittyvät ei-läppävika AF. Samoin useimmissa tutkimuksissa tarkastellaan aivohalvauksen riskiä AF-on vain kirjoilla potilailla, joilla on ei-läppäperäinen AF. Tämä johtuu tietyistä valvulaarisista sairauksista (esim., mitraaliläpän ahtauma) lisäävät aivohalvauksen riskiä myös ilman AF: ää ja lisäävät merkittävästi riskiä AF: n läsnä ollessa. Erityisesti aivohalvauksen riski on suurentunut 17-kertaiseksi AF-ja reumasydämitautia sairastavilla.35 on myös huolestuttavaa, että patofysiologia aivohalvauksen läppävika AF voi olla erilainen kuin ei-läppävika AF.36 lisäksi on epävarmaa, miten valvular af määritellään tarkasti.,36 kliinisestä näkökulmasta, kun reumaattinen hiippaläpän ahtauma merkittävästi lisää aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on eteisvärinä, vaikutus muita läppävika häiriöitä on vähemmän selkeä. Jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että lievä mitraalivuoto lisää riskiä aivohalvaus, kun taas kohtalaisesti tai mitraaliläpän pulauttelu voi liittyä vähäisempi riski.36 Tällä hetkellä ei ole näyttöä siitä, että aortta-tai kolmiliuskaläpän sairaus lisää riskiä systeemisen tromboembolian potilailla, joilla on eteisvärinä.,
Aivohalvauksen Riski Puuskittaista Vs. Ei-puuskittaista AF
– Analyysien aivohalvauksen riskiä AF ei aina tehdä eroa puuskittaista ja ei-puuskittaista (eli jatkuva ja pysyvä) AF. Kuitenkin, aivohalvauksen alatyyppi AF on tutkittu useissa tutkimuksissa ja on tullut itsenäinen riskitekijä aivohalvauksen;7,9,37 eli riski aivohalvauksen eivät eronneet sen mukaan, onko AF oli kohtauksittainen, jatkuva tai pysyvä., Kuitenkin tuoreessa meta-analyysi lähes 100000 potilaat, joilla on AF, ei-puuskittaista AF oli liittynyt 38 % suurempi riski saada tromboembolia aikana pitkän aikavälin seurannassa verrattuna puuskittaista AF.38
AF Havaita Istutettu tai Puettavat Sydämen Seuranta Laitteita,
seurauksena lisääntynyt hyödyntäminen istutettu sydämen laitteet – kuten sydämentahdistimen, defibrillaattorin, ja loop-tallentimet, sekä puettavat laitteet, kuten 30-päivän tapahtuma valvoo – kliinisesti ’hiljainen’ tai oireeton AF on havaittu yhä useammin., Kuitenkin, vaikka yleisyys, kesto, ja taakka AF havaita nämä laitteet on osoitettu olevan itsenäinen aivohalvauksen riskitekijöitä ja tromboembolia, että Satunnaistetussa tutkimuksessa Antikoagulaatio Ohjaavat Kauko-Rytmin Seuranta Potilailla, Joilla on Istutettu Cardioverter-Defibrillaattori ja Resynchronization Laitteet (VAIKUTUS) tutkimus ei kyennyt osoittamaan, suotuisa vaikutus veren hyytymistä estävää hoitoa, on komposiitti tulos iskeeminen aivohalvaus, embolisen tapahtumia, ja suuret verenvuodot.,39 siksi tarvitaan lisätutkimuksia niiden potilaiden optimaalisen hoidon määrittämiseksi, joilla sydämen seurantalaitteilla havaitaan subkliinistä AF: ää.
Johtopäätös
Useat kliiniset ja ei-kliiniset aivohalvauksen riskitekijöitä potilailla, joilla on AF on tunnistettu, ja se on kliinisesti hyödyllinen luokitusjärjestelmä on kehitetty helpottamaan riski kerrostuminen potilailla, joilla on eteisvärinä., Nykyinen European Society of Cardiology ja American College of Cardiology–American Heart Association, Heart Rhythm Society guidelines for the management of potilailla, joilla AF molemmat kannattaa käyttää CHA2DS2-VASc järjestelmän riski kerrostuminen ja hoitoa koskevaan päätöksentekoon potilailla, joilla on eteisvärinä.40,41
Vastaa