Vous voyez une femme de 29 ans cadre d’affaires avec des plaintes de douleurs et de raideurs articulaires affectant les deux mains et les poignets, les deux pieds et son genou gauche. Elle a signalé ces symptômes au cours des 3 dernières semaines.
Selon le patient, ses symptômes sont pires quand elle se lève le matin et il faut quelques heures avant de ses articulations semblent se desserrer. Elle note au cours de la dernière semaine, elle a éprouvé des difficultés à ouvrir des bocaux et à tenir une brosse à dents. Ses antécédents médicaux sont par ailleurs banals.,
Quelles conclusions pertinentes devraient être recherchées lors de l’examen physique?
l’aspect Le plus important de cette première visite est de déterminer si elle a une arthrite inflammatoire. Ses antécédents indiquent une raideur matinale de plusieurs heures et une douleur dans plusieurs articulations qui limite sa capacité à effectuer des activités simples de la vie quotidienne avec ses mains.,
L’examen physique doit documenter si elle a vraiment une synovite (inflammation synoviale-sensibilité, gonflement, chaleur, éventuellement rougeur et amplitude de mouvement limitée) et donc une arthrite inflammatoire ou simplement une sensibilité dans les articulations sans preuve physique d’inflammation articulaire.
Lorsque la synovite est documentée, nous pensons à la polyarthrite rhumatoïde (PR) comme diagnostic principal, mais d’autres maladies telles que l’arthrite virale, le rhumatisme psoriasique, la goutte polyarticulaire, le lupus érythémateux disséminé (LED) et d’autres maladies du tissu conjonctif peuvent se présenter de la même manière.,
La présence d’arthralgie seule, avec ou sans sensibilité articulaire, mais aucun autre signe d’inflammation articulaire élargit le différentiel pour inclure des conditions non inflammatoires telles que la fibromyalgie, le syndrome d’hypermobilité articulaire et l’arthralgie virale sans arthrite. En l’absence de synovite, nous ne pouvons pas poser de diagnostic définitif de PR.
L’examen physique montre une chaleur et un gonflement des poignets, du genou gauche et des articulations métacarpophalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (PIP) de ses mains avec un test de « compression” positif des articulations MCP et métatarsophalangiennes (MTP).,
Quel est le diagnostic différentiel à ce stade?
Nous avons maintenant documenté la présence d’une synovite et avons donc affaire à une arthrite inflammatoire. Le diagnostic le plus probable est « pr précoce” (PR de la maladie-apparition sous 2 ans). Les caractéristiques en faveur de ce diagnostic sont la raideur matinale prolongée et la présence de synovite dans les poignets, les articulations MCP et PIP, le genou gauche et les articulations MTP.,
un test de « compression” positif des articulations MCP et MTP est un écran utile pour la PR précoce car la synovite provoque le gonflement des capsules articulaires et la compression de ces articulations enflammées ensemble provoque la douleur en tant que réponse positive. Ce sont les articulations les plus souvent touchées au début de la PR.
nous recommandons d’évaluer une patiente pour une pr précoce si elle a une raideur matinale de plus de 30 minutes, 3 articulations enflées ou plus et la présence d’une atteinte articulaire MCP ou MTP. Je ne me risquerais pas à diagnostiquer définitivement la PR lors de cette visite car elle n’a que des antécédents de symptômes articulaires de 3 semaines., Idéalement, nous aimons que la durée des symptômes soit de 6 semaines ou plus pour un diagnostic ferme de PR, car la plupart des arthrites virales se seraient résolues en 6 semaines.
Il est important d’interroger le patient sur la fatigue, la fièvre, la faiblesse, la perte de poids, le malaise et les symptômes pseudo-grippaux. Si celles-ci sont importantes, nous nous inquiétons de la PR sévère avec des caractéristiques systémiques, de l’arthrite virale, de l’hépatite prodromique, du LED et d’autres maladies du tissu conjonctif telles que la polymyosite et un syndrome paranéoplasique.
Des antécédents de perte de cheveux, de photosensibilité, d’éruption malaire, d’ulcères buccaux et de symptômes pleuropéricardiques suggèrent le LED., Des symptômes gastro-intestinaux importants suggèrent une arthrite inflammatoire associée à une maladie inflammatoire de l’intestin. Des antécédents ou des preuves physiques de psoriasis suggèrent l’arthrite psoriasique (PsA.) Contrairement à la PR, le PsA est souvent asymétrique dans la distribution articulaire et peut affecter les articulations axiales se manifestant par une douleur au cou, thoracique, lombaire ou sacro-iliaque.
Les maux de dos inflammatoires sont généralement aggravés par le repos au lit et l’inactivité et provoquent un réveil tôt le matin, de sorte que le patient ne peut pas dormir confortablement toute la nuit., Des symptômes dorsaux importants chez un patient souffrant d’arthrite inflammatoire éloigneront le diagnostic de PR. La présence d’un doigt ou d’un orteil enflé (dactylite) suggère le PsA plutôt que la PR. Notre patient a une arthrite relativement symétrique et l’absence de signes ou d’antécédents de psoriasis.
des antécédents récents d’urétrite peuvent suggérer une arthrite gonococcique ou une arthrite réactive en réponse à une infection à chlamydia. Les Patients atteints d’arthrite réactive n’ont généralement qu’une seule articulation affectée telle que le genou et sont rarement présents de cette manière., Les patients vivant dans des régions endémiques de la maladie de Lyme doivent être interrogés sur une histoire antérieure de l’érythème migrant, mais la maladie de Lyme affectent rarement les petites articulations des mains et des pieds.
Quel serait le travail de laboratoire initial?
Je commanderais généralement une numération formule sanguine complète (CBC), un panel métabolique complet, une VS, une CRP, une CK et une analyse d’urine. Comme sa présentation est classique pour la PR précoce, j’obtiendrais également un facteur rhumatoïde et un anticorps anti-cyclique citrullinated peptide (anti-CCP)., En prévision de l’utilisation du méthotrexate (MTX), je pourrais également commander des panneaux d’hépatite B et C pour dépister une exposition antérieure.
comment géreriez-vous initialement les symptômes du patient?
bien que la PR soit le diagnostic le plus probable, il est toujours possible qu’elle souffre d’une arthrite virale auto-limitante puisque ses symptômes ne sont présents que pendant 3 semaines. Je la traiterais d’abord avec un AINS à la dose anti-inflammatoire et je pourrais lui donner un court cours effilé de prednisone sur une semaine à partir de 20 mg par jour. Je prévois de la voir dans 3 semaines.,
Quand commenceriez-vous un examen de la maladie rhumatismale, et quels tests commanderiez-vous?
J’ai déjà commandé RF et anti-CCP lors de la première visite. Si le CBC, le panel métabolique complet et l’analyse d’urine montrent une anomalie significative telle qu’une leucopénie, une lymphopénie, une anémie sévère, une thrombocytopénie, une augmentation du CHIGNON ou de la créatinine et une réduction de l’eGFR, des sédiments urinaires actifs ou une protéinurie, je m’inquiéterais du LED et commanderais un dépistage ANA.
S’il est positif, je commanderais alors un panel ANA composé d’anti-ADN, d’anti-Sm, d’anti-RNP, d’anti-SSA et d’anti-SSB et de sérum C3 et C4., Si la CK est élevée, je la répète généralement et ordonne à l’aldolase de confirmer une myopathie inflammatoire. La VS et la CRP, ou les deux, doivent être élevées chez ce patient pour soutenir l’inflammation systémique et le diagnostic de PR.
le titre RF du patient est 1:1280 et son titre anti-CCP est également fortement positif.
Quelles sont les implications cliniques de ces résultats?
la RF est positive chez 70 à 80% des patients atteints de PR, mais elle peut être un marqueur tardif et ne peut être positive qu’après 12 à 18 mois d’évolution de la maladie., S’il est positif dans le cadre d’une arthrite inflammatoire, il confirme le diagnostic de PR. C’est un mauvais test de dépistage car il est positif chez 5% des personnes en bonne santé et peut être vu chez 10% de la population âgée. Si le RF initial est négatif mais je suis sûr que c’est RA je peux répéter le test périodiquement dans les 12-18 prochains mois car il peut devenir positif plus tard. Une RF positive confère un risque accru d’arthrite plus agressive et déformante et un risque plus élevé d’atteinte de la maladie dans d’autres organes tels que la péricardite.,
L’anti-CCP (peptide citrulliné anticyclique) est observé chez environ le même pourcentage de patients atteints de PR que le RF, mais il s’agit d’un marqueur plus spécifique car il n’est pas observé dans l’arthrite causée par d’autres maladies (telles que l’arthrite induite par l’hépatite C qui est typiquement RF positive mais anti-CCP négative,) S’il est positif à titre élevé, il implique une forme plus agressive de PR avec une progression rapide vers des lésions articulaires, une déformation et un handicap dans les 5 à 10 ans.,
Bien qu’il y ait un chevauchement considérable des deux anticorps chez les patients atteints de PR, certains montrant à la fois un RF positif et un anti-CCP, il est utile de commander les deux anticorps dans l’évaluation des patients atteints de PR car certains ne seront positifs qu’avec l’un mais pas l’autre anticorps.
Les patients avec RF positif et anti-CCP (double positif) sont enclins à développer l’arthrite la plus sévère et destructrice et doivent être agressivement traités avec un DMARD (médicament antirhumatismal modifiant la maladie) dès le début.
Laisser un commentaire