Aller droit au but sur les blessures au tendon du triceps

Chris Mallac explore une autre « blessure peu commune », la tendinopathie et la rupture du triceps. En plus d’examiner la pathologie des blessures, il discute également de l’imagerie et du diagnostic, ainsi que des directives de gestion pour la réadaptation.,

Les Tendinopathies du tendon du triceps et les séquelles graves potentielles de ruptures partielles et complètes sont une affection relativement rare mais débilitante qui peut affecter les athlètes de puissance(1). Pour l’athlète de puissance participant à un sport basé sur la « poussée » tel que la dynamophilie, le football de contact et les arts martiaux/Sports de combat, la pathologie du tendon du triceps peut causer des symptômes importants et être fonctionnellement limitative(2-4).,

Les lésions tendineuses les plus courantes comprennent les tendons épicondyles latéraux et médiaux (origine extenseur et origine fléchisseur) et le tendon du biceps distal(5). On a estimé (en utilisant l’imagerie par résonance magnétique) que seulement 3,8% des tendinopathies affectent le tendon du triceps(6). Le long du continuum des lésions du tendon du triceps, les déchirures partielles sont les lésions du triceps les plus courantes comprenant environ 23% des lésions du tendon du triceps distal.,

Comme l’âge moyen des blessés est d’environ 46 ans, cela suggère que le développement d’une dégénérescence tendineuse est un précurseur nécessaire à une rupture partielle ou complète(6). La pathologie grave en phase terminale est une rupture tendineuse; cependant, on estime qu’elle est extrêmement rare (dans moins de 1% des lésions tendineuses graves du membre supérieur)(1).

Il est plus fréquent que des blessures graves telles qu’une rupture de tendon touchent des hommes âgés de 40 à 50 ans avec un rapport de 11:1 entre les hommes et les femmes(6,10,11)., L’incidence de la tendinopathie chronique du triceps est inconnue; de nombreux cas de douleur au tendon du triceps peuvent ne pas être signalés car souvent, les amateurs de gym modifient simplement le choix des exercices pour éviter la douleur au tendon.

Anatomie

La fonction principale du triceps est d’étendre le coude, et le chef long du triceps peut également aider à l’épaule des mouvements d’extension. L’anatomie exacte de l’insertion du triceps distal peut donc être importante pour que le chirurgien comprenne lors de la réparation du tendon du triceps distal.,

Le triceps brachial est composé de trois ventres musculaires (voir figures 1 et 2)(7):

1. La longue tête se détache du tubercule infraglénoïde de l’omoplate. Comme ce muscle traverse deux articulations, il est bi-articulaire et est influencé par l’angle de flexion de l’épaule.
2. La tête médiale provient de l’aspect postérieur de l’humérus distal vers le sillon spiralé.
3. La tête latérale provient du septum intermusculaire latéral et de l’aspect postérolatéral de l’humérus au-dessus du sillon spiralé.,

Figure 1: Anatomie du muscle triceps

La structure exacte de l’insertion du triceps reste controversée. Un accord tend à exister quant à l’anatomie exacte de la partie superficielle de l’insertion. On pense que ce tendon est composé des têtes latérales et longues qui convergent, puis s’insèrent médialement directement dans l’aspect médial de l’olécranon. Latéralement, les fibres s’insèrent en biais, puis continuent de se mélanger avec le fascia superficiel d’anconeus (parfois appelé expansion latérale).,

L’anatomie du tendon de la tête médiale du triceps est plus controversée:

1. Madsen et al croient que la tête médiale a une insertion séparée et profonde du tendon central (d’après des études cadavériques(8)).
2. Dans une autre étude cadavérique, Keener et al. ont décrit un épaississement de l’aspect médial du tendon qui n’était pas distinct du tendon central avec des fibres provenant des têtes médiales et longues du triceps(9). L’insertion n’était pas séparée du tendon central.,
3. Dans une autre étude de dissection, il a été constaté qu’environ la moitié des spécimens avaient une partie tendineuse discrète du triceps médial qui était profonde jusqu’à la tête longue et latérale du triceps. La tête longue et la tête latérale forment un tendon superficiel à cette partie médiale discrète (10). Dans l’autre moitié des spécimens, une insertion commune de tendon combiné a été trouvée; cependant, ceux-ci avaient encore des fibres médiales qui étaient profondes jusqu’aux fibres longues et latérales de la tête.,

Figure 2: Anatomie du muscle triceps (montrant la position des trois têtes)

Types de blessures

*Tendinopathie

Cela se produit le plus souvent au niveau de la fixation du tendon à l’os au niveau de l’olécranon(12), mais jonction musculotendineuse. Chez les athlètes, les facteurs de risque systémique classiques qui affaiblissent les tendons ne sont pas aussi courants que dans la population générale. Cependant, ceux-ci peuvent inclure des conditions métaboliques et des troubles endocriniens tels que le diabète sucré et l’hypoparathyroïdie(13-15)., Ce qui peut être plus pertinent pour l’athlète sont les facteurs locaux qui peuvent affaiblir ou traumatiser le tendon, tels que les injections de corticostéroïdes(16), les stéroïdes anabolisants(16), le surentraînement et la bursite olécrane (qui a également été impliquée dans la rupture du tendon)(12).

La douleur tendineuse chez les athlètes de gymnastique est généralement ressentie lors d’exercices tels que les extensions de triceps couchés et les extensions de triceps aériens. Cependant, la douleur est généralement gérable si le lève-personne effectue des pressions et des creux du triceps., Il est théorisé que les positions de flexion croissante de l’épaule placent la longue tête du triceps sous un plus grand étirement. Cet étirement plus important et une plus grande charge de traction-couplée à la charge de compression du tendon pressant contre l’olécranon – peuvent suffire à précipiter une tendinopathie.

*Déchirures aiguës

Les déchirures aiguës du tendon du triceps peuvent se produire de plusieurs façons:

1. Une chute sur une main tendue lorsqu’un stress soudain de décélération est mis sur un muscle triceps contracté, comme une rupture d’une chute avec un coude étendu., Ce serait courant chez un joueur de football ou un artiste martial.
2. Forte contraction des triceps pendant les exercices de gymnastique tels que le développé couché.
3. Frapper une résistance fixe avec le coude postérieur comme atterrir directement sur la pointe du coude(10,17-20).

*Le tendon du triceps qui s’enclenche

Ce phénomène dynamique a tendance à se produire chez les athlètes plus jeunes (âge moyen de 32 ans) et avec un ratio homme / femme légèrement réduit de 6,5:1(24-27)., Il se caractérise par une sensation de claquement lors de la flexion et de l’extension, avec un mouvement actif et passif du coud228).

ce phénomène est causé par un tendon du triceps « disloquant » sur le côté médial ou latéral du coude. Le claquement médial est plus fréquent, et il peut être indolore ou provoquer un claquement avec douleur au coude et neuropathie du nerf ulnaire du côté médial(28, 29). Il est fréquent d’avoir un claquement simultané du tendon avec une luxation du nerf ulnaire(28)., Il a été postulé qu’un nerf cubital et un triceps pourraient être différenciés par l’angle auquel le claquement se produit. On pense que le nerf cubital se casse à 70-90 degrés de flexion, tandis que le triceps se casse à environ 115 degrés de flexion(28).

un certain nombre de causes de rupture du tendon médial ont été proposées:

1. Un Vecteur médial placé sur le tendon avec le coude en position valgus(30)ou certains modèles d’activation musculaire(27)., Ce vecteur médial est une fonction de l’angle T, où l’angle T est l’angle entre la ligne de traction sous-tendue du triceps (arbre huméral avec coude étendu) et la ligne longitudinale du cubitus proximal(27).
2. Une complication des fractures supracondyliennes déplacées(31,32).
3. Hérité comme triceps médial accessoire ou insertion anormale(28).
4. Hypertrophie des triceps médiaux chez les athlètes (28,31).
5. Associée à l’hypermobilité du nerf cubital (29).,

Signes et symptômes

La tendinopathie du triceps est une affection chronique résultant de la surutilisation et du levage de charges lourdes répétitif. Un gonflement et une sensibilité palpable du tendon du triceps peuvent être présents à l’examen. Le signe provocateur sera résisté à l’extension dans des positions d’étirement (telles que l’extension des triceps couchés), mais la force est généralement maintenue. La sensibilité à la palpation se produit à l’insertion des triceps sur l’olécranon. Dans le cadre d’une lésion chronique répétitive, des radiographies simples peuvent révéler un ostéophyte de traction sur l’olécranon.,

Le long du continuum des lésions du triceps, une tendinopathie chronique peut également subir des tensions et des déchirures. Les patients présentant des déchirures aiguës spontanées de l’ensemble du tendon présentent généralement une ecchymose, une douleur, un gonflement, un retard d’extension et une amplitude de mouvement active réduite au niveau du coude, tandis qu’un défaut palpable est généralement trouvé et présent chez jusqu’à 80% des patients(19,22,28,33). Semblable aux blessures au tendon d’Achille, la douleur peut souvent être absente avant la rupture du tendon.

Les déchirures partielles peuvent être déroutantes et ne pas être aussi faciles à diagnostiquer au départ., Ils peuvent être facilement manqués car les patients peuvent manquer de puissance dans l’extension du coude, tout en conservant une bonne amplitude de mouvement actif(10,34-36). Les tests de résistance montreront une faiblesse de l’extension du coude. Cependant, il est important de noter que la capacité d’un patient à étendre son coude n’exclut pas la rupture du triceps, car l’extension du coude peut être préservée en cas de déchirures partielles grâce à l’expansion latérale du fascia du triceps. En outre, une faiblesse dans l’extension avec le coude fléchi supérieur à 90° peut être le diagnostic d’une perturbation partielle du mécanisme de l’extenseur (en particulier, les triceps de la tête médiale).,

Une incapacité totale à étendre le coude contre la gravité peut représenter une blessure plus importante au mécanisme du triceps. Viegas a décrit une modification du test de Thompson (utilisé pour détecter les ruptures du tendon d’Achille) dans lequel la compression du ventre du muscle triceps ne produit pas d’extension attendue du coude(37).

Imagerie

Il est fréquent que les lésions perturbatrices du tendon du triceps soient des avulsions complètes de l’olécranon; cela se retrouve intra-opératoire chez 33 à 73% des patients qui souffrent de déchirures tendineuses., Ceux-ci sont bien corrélés aux résultats d’imagerie de déchirures complètes aux rayons X et à l’IRM. Avec des déchirures tendineuses aiguës,une tache osseuse proximale de l’olécranon sur les radiographies est couramment identifiée(20-22, 33), ce qui suggère fortement une lésion de l’avulsion du triceps. Ce signe de « tache osseuse » peut également être démontré à l’échographie (voir figure 3 ci-dessous)(38,39).

Figure 3: Le  » osseux fleck signe’

Osseux fleck est les cercles.

Le reste des patients qui n’ont pas de lésions avulsives complètes de l’olécranon auront une rupture à la jonction du tendon osseux(20,34)., Ces ruptures de triceps peuvent être manquées à la radiographie, car le signe classique « tache osseuse » ne sera pas présent(20). L’échographie (US) et l’IRM ont été utilisées pour diagnostiquer les déchirures complètes et les déchirures partielles qui n’impliquent pas l’attachement à l’olécranon(18,20,21,38). Il a été rapporté que l’US était aussi précis que l’IRM pour les ruptures complètes et partielles, y compris l’identification de l’emplacement de la rupture partielle(39).

L’emplacement superficiel du tendon du triceps permet cependant une évaluation facile par échographie par rapport à l’imagerie d’autres tendons cachés tels que le tendon du biceps distal., L’échographie est réalisée avec le coude en flexion, et montre une échogénicité réduite et une calcification occasionnelle dans la tendinopathie. Des déchirures partielles de l’insertion superficielle ou profonde des triceps peuvent également être facilement observées (39).

L’IRM est utilisée pour visualiser la tendinopathie, et ces scans peuvent démontrer une intensité de signal anormale sur les séquences sensibles aux fluides compatible avec toutes les formes de tendinopathie. Les insertions des parties superficielles et profondes du tendon sont également facilement évaluées., En termes de diagnostic du tendon du triceps claquant, les États-Unis, l’IRM, la tomographie par ordinateur (CT) et la sonoélastographie ont tous été utilisés pour le diagnostic(24-26,40). L’échographie est la modalité d’imagerie de choix pour certains, car elle peut être utilisée dynamiquement pour différencier un triceps médial claquant d’un nerf ulnaire subluxant(24).,

Gestion des blessures

*Gestion de la tendinopathie

Les connaissances dans la gestion de la tendinopathie du triceps ne sont pas bien développées ou comprises par rapport aux autres tendinopathies courantes telles que le tendon d’achille, la rotule, les ischio-jambiers supérieurs, les fessiers et les tendons extenseurs du poignet. Le clinicien ne peut qu’extrapoler les idées utilisées dans la prise en charge de ces tendinopathies courantes et appliquer les principes au tendon du triceps., Ces principes de base sont les suivants (41):

1. Lorsqu’il est réactif ou « réactif sur dégénératif » (lorsque le tendon est en colère), une isométrie de charge élevée peut être utilisée pour réduire la douleur par inhibition corticospinale. Cela se fait facilement en utilisant un seul bras triceps pressdown tenir dans une position médiane (environ 45 degrés coude flexion). Cela devrait être fait aussi lourd que possible afin que:
   1. 45 secondes soit durable sans trembler.
   2. Les niveaux de douleur ne dépassent pas 3/10 sur l’échelle Analogique visuelle (VAS).
   3. Cinq séries de x 45 secondes avec une récupération de 2 minutes peuvent être tolérées.,
   4. Le poids peut être progressé pour l’isométrie, ou la victime peut progresser vers l’isotonique lourd (voir ci-dessous).
2. Isotoniques lourds utilisés lorsque la douleur est sous contrôle. Cela doit être effectué initialement loin des positions de compression tendineuse élevée (telles que les extensions de triceps en tête ou les extensions de triceps couchés). Les exercices les plus susceptibles d’être utiles ici sont de simples pressions de triceps de corde. Ceux-ci peuvent être effectués dans les quatre séries traditionnelles de 6 répétitions.,
3. Charges excentriques lourdes telles que les triceps à bras unique pressent à l’aide de deux mains pour pousser le poids vers le bas et en utilisant une seule sur l’excentrique. Encore une fois, cela doit être en volume élevé, comme trois séries de 15 répétitions.
4. Les forces à haute résistance qui stockent l’énergie telles que les pompes clap sont utilisées pour les athlètes qui ont besoin d’une force réactive et d’une puissance élevées dans l’extension du coude.

*Gestion des déchirures tendineuses

La réparation chirurgicale est souvent recommandée pour les déchirures complètes ou partielles avec une faiblesse importante de l’extension du coude., Les petites déchirures partielles peuvent être gérées avec succès de manière non opérationnelle. Même chez les patients ayant des exigences fonctionnelles élevées (tels que les athlètes de contact), de bons résultats avec un traitement non opératoire ont été rapportés pour le traitement des larmes partielles.

Les Patients sont généralement attachés dans une position de légère flexion (30 degrés) pendant environ quatre semaines(7), et on évite de soulever des charges lourdes/pousser/résister à l’extension jusqu’à 12 semaines(40). Des traitements auxiliaires tels que l’injection de plasma riche en plaquettes (PRP) ont également été utilisés avec succès pour le traitement des déchirures partielles(18,42)., Cheatham et al ont rapporté les résultats d’un seul patient traité par PRP avec résolution de la douleur et retour au gymnase quatre mois après un régime de PRP et de physiothérapie(42).

pour une déchirure aiguë de plus de 50% indiquée à L’IRM ainsi qu’une perte significative de puissance du triceps (puissance inférieure à 60% de celle antérieure à la blessure), une réparation opératoire du tendon déchiré est recommandée(43). La réparation chirurgicale est généralement réussie avec un minimum de morbidité.

la prise en charge des ruptures tendineuses chroniques est un défi. Pour les ruptures chroniques avec rétraction tendineuse importante, une reconstruction avec une greffe peut être nécessaire., Un certain nombre de greffons ont été utilisés pour augmenter une réparation primaire tels que l’allogreffe d’achille (44,45), le tendon semi-tendineux(33), aconeus(33), latisimus dorsi(33), plantaris(33)et palmaris longus(33).

En cas d’avulsion aiguë du triceps, une réparation chirurgicale en temps opportun est préconisée. Les cas de déchirures incomplètes où les mesures conservatrices ont échoué doivent également être traités de manière opérationnelle. La technique chirurgicale implique la réparation primaire du tendon du triceps avulsé à l’aide d’un motif de suture de Cracovie à l’olécranon via des tunnels osseux(33). En général, la réparation chirurgicale donne de bons résultats et le retour à l’activité.,

le plus grand rapport de la série de cas à ce jour de la Mayo Clinic a utilisé une allogreffe du tendon d’Achille dans trois cas de rupture du tendon du triceps ou un lambeau du muscle anconeus dans quatre cas(44). Sur ces sept cas, un volet de rotation a échoué six mois après l’opération. Les six autres patients présentaient une douleur légère ou nulle, une amplitude fonctionnelle de mouvement rétablie et une puissance d’extension légèrement diminuée à 33 mois de suivi.

quelques études ont tenté d’évaluer les propriétés biomécaniques des tendons du triceps réparés., Dans un tendon triceps intact, la charge maximale à la défaillance est en moyenne de 1714 Newtons(46). Les réparations directes et les réparations augmentées échouent à des forces inférieures de 317 et 593 Newtons respectivement. Différents types de techniques telles que les sutures croisées trans-osseuses et les techniques de suture en tunnel osseux et sans nœuds ont également été étudiés pour les taux d’échec respectifs(7,33,46,47).

*Prise en charge du tendon du triceps

Un traitement conservateur initial peut être tenté en évitant l’activité provoquant pendant 3 à 6 mois(40)., La chirurgie peut être essayée si le traitement conservateur échoue et cela comprend la résection du bord du triceps, la transposition du tendon, la transposition d’un nerf ulnaire associé et la correction de cubitus varus(40,48). La transposition consiste à transférer le tiers médial du tendon vers la position latérale(36,49).

Résumé

Les problèmes de tendon du triceps tels que la tendinopathie dégénérative et les déchirures partielles / complètes sont une blessure rare et inhabituelle chez l’athlète., S’ils se produisent, ils se produisent très probablement en raison d’un contact direct sur le tendon du triceps ou d’une chute et d’une rupture, il tombe avec un bras tendu, lorsque le triceps se contracte fortement pour briser la chute. Cette blessure est plus fréquente dans les sports basés sur la « poussée » et les athlètes de contact tels que l’haltérophilie, le rugby/NFL et les arts martiaux. La prise en charge des tendinopathies suit les mêmes directives que les autres tendinopathies plus courantes. Les petites déchirures partielles peuvent être gérées de manière conservatrice, tandis que les déchirures partielles plus grandes et les déchirures de pleine épaisseur nécessiteront une reconstruction chirurgicale.