anémie hémolytique à médiation immunitaire (IALA) chez le chien

par Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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l’anémie hémolytique à médiation immunitaire (IALA) est une maladie à médiation immunitaire courante chez les chiens et une cause importante d’anémie sévère. L’IALA se produit lorsque des auto-anticorps sont formés contre les globules rouges, entraînant leur destruction par des cellules phagocytaires dans le foie et la rate (hémolyse extravasculaire) ou par des protéines du complément dans les vaisseaux sanguins (hémolyse intravasculaire)., Il en résulte un début rapide d’anémie hémolytique potentiellement mortelle.

Figure 1: ictère sévère et pâleur des muqueuses chez un chien atteint de L’IALA

bien que l’IALA puisse survenir chez n’importe quel chien, une vaste étude a noté que les chiens de race pure représentaient 89% de tous les cas, les épagneuls Cocker et Springer étant surreprésentés.1 les signes cliniques de l’IALA sont souvent non spécifiques, y compris la léthargie, l’inappétence et la faiblesse., Les propriétaires peuvent remarquer une jaunisse, en particulier des gencives, de la sclérotique, des pinnae ou des zones mal poilues du corps telles que l’abdomen ventral. En cas d’hémolyse intravasculaire, les propriétaires peuvent remarquez une décoloration de l’urine secondaire à une hémoglobinurie. L’examen physique peut révéler une hypertrophie de la rate et du foie, qui peut survenir après une hémolyse extravasculaire et une hématopoïèse extramédullaire. La fièvre est fréquemment présente en raison de la réponse inflammatoire systémique sévère, et les réponses compensatoires à l’anémie telles que la tachycardie et la tachypnée sont courantes.,

L’IALA devrait être considéré comme un diagnostic différentiel chez tout chien présentant un début aigu d’anémie présentant des signes d’hémolyse. Une pathogenèse à médiation immunitaire est soutenue par la présence d’une sphérocytose significative, d’un test d’agglutination saline positif ou d’un test de Coomb positif. L’un de ces facteurs, associé à des preuves d’hémolyse, telles que l’hyperbilirubinémie, les cellules fantômes, l’hémoglobinémie ou l’hémoglobinurie, est considéré comme une preuve solide de L’IALA., Bien que la plupart des chiens atteints de L’IALA aient une anémie fortement régénératrice, environ 30% n’auront pas de preuve de régénération au moment du diagnostic.2 chez la majorité de ces chiens, cela est dû au fait que l’anémie est « pré-régénérative”, ce qui signifie que la moelle osseuse n’a pas eu suffisamment de temps pour monter une réponse régénérative.

bien que la plupart des cas de L’IALA soient considérés comme primaires car ils n’ont pas de cause sous-jacente établie, certains chiens atteints de L’IALA peuvent développer le trouble secondaire à un autre processus de la maladie., Bien que de nombreuses maladies à transmission vectorielle aient été impliquées dans le développement de l’IALA, seule la Babésose a des preuves solides de la véritable cause de l’IALA chez le chien. D’autres agents pathogènes à transmission vectorielle, y compris Leishmania, Bartonella et heartworm, ont été associés à l’anémie positive de Coomb, tandis que d’autres tels que Anaplasma ont été observés simultanément chez des patients atteints de L’IALA. La relation causale de ces agents infectieux avec L’IALA n’a pas été établie, mais le traitement des comorbidités infectieuses est toujours une partie importante de la thérapie.,2 dans des régions comme la Nouvelle-Angleterre où les infections transmises par les tiques sont courantes, le traitement par la doxycycline En attendant les résultats des tests de dépistage des tiques est une pratique courante et prudente. Bien que le Babesia soit une infection relativement rare, les tests devraient être fortement envisagés chez tous les chiens atteints de L’IALA, en particulier chez les races surreprésentées telles que les pit bull terriers. Il y a eu des associations anecdotiques de plusieurs types de cancer avec L’IALA, de sorte que l’imagerie des patients de l’IALA avec échographie abdominale et radiographies thoraciques est souvent effectuée., Une radiographie abdominale pour exclure les corps étrangers en zinc tels que les pièces de monnaie qui pourraient conduire à l’hémolyse est également une étape diagnostique importante. Contrairement à la thrombocytopénie à médiation immunitaire (PTI), il n’y a pas de preuves solides que les médicaments agissent comme déclencheurs de l’IALA, bien que l’IALA induite par des médicaments puisse encore être possible. De même, aucun lien définitif entre la vaccination et l’IALA n’a été établi.2

L’IALA est traité avec des médicaments immunosuppresseurs, des médicaments anti-thrombotiques et un traitement de soutien, y compris des transfusions sanguines., Plusieurs transfusions sanguines sont souvent nécessaires pour stabiliser le patient en attendant que les médicaments immunosuppresseurs prennent effet. Les stéroïdes sont le pilier du traitement de L’IALA, avec des doses initiales recommandées de prednisone de 2 mg/kg/jour, ou 40-60 mg/m2 pour les chiens >25 kg. Des médicaments immunosuppresseurs secondaires tels que la cyclosporine et le mycophénolate sont fréquemment utilisés, bien qu’il n’y ait aucune preuve solide d’un effet bénéfique avec l’un de ces médicaments., Il n’est généralement pas recommandé d’utiliser plus de deux médicaments immunosuppresseurs ensemble en raison du risque significativement accru de complications infectieuses. Comme il a été démontré que le cyclophosphamide peut aggraver les résultats chez les patients atteints de L’IALA, ce médicament n’est pas recommandé.3

en cas de maladie sévère ou réfractaire, des traitements plus agressifs peuvent être envisagés. L’immunoglobuline intraveineuse humaine (hIVIG) a été utilisée comme traitement de récupération pour L’IALA, bien qu’aucun bénéfice pour la survie n’ait été établi., La splénectomie a également été utilisée dans les cas d’IALA réfractaire, et il a été démontré dans certaines études qu’elle entraînait une réduction des besoins en médicaments et en transfusions.3 L’échange plasmatique thérapeutique est une thérapie plus récente pour éliminer les autoanticorps chez les patients atteints de l’IALA et se révèle prometteuse dans la stabilisation des cas sévères ou réfractaires de l’IALA.

Les médicaments anti-thrombotiques sont une partie importante du traitement de l’IALA, car la thromboembolie est l’une des principales causes de décès chez ces patients., Étant donné que les caillots veineux (en particulier la thromboembolie pulmonaire) sont plus fréquents chez les patients atteints de L’IALA, les médicaments anticoagulants tels que l’héparine peuvent avoir une meilleure efficacité que les agents antiplaquettaires tels que le clopidogrel ou l’aspirine.3 cependant, étant donné que l’héparine devrait idéalement être ajustée chez chaque patient en fonction de la mesure des taux D’anti-facteur Xa, ce n’est pas une option pratique pour la plupart des patients. Le Rivaroxaban est un nouvel inhibiteur oral du facteur Xa qui est utilisé en médecine humaine pour prévenir la thrombose veineuse sans nécessiter de surveillance des niveaux d’anti-Xa., Bien que le rivaroxaban n’ait pas encore été largement utilisé chez les patients canins de l’IALA, une petite étude a montré qu’il était bien toléré et qu’il n’était pas associé à des complications hémorragiques chez cette population de patients.4 Ce médicament est actuellement prohibitif pour de nombreux patients vétérinaires, mais pourrait devenir une meilleure option à l’avenir si des versions génériques deviennent disponibles.

En raison des limites pratiques actuelles associées aux médicaments anticoagulants chez les patients vétérinaires, la plupart des chiens atteints de l’IALA reçoivent du clopidogrel ou de l’aspirine pour tenter de prévenir la thromboembolie. Le Clopidogrel (1.,1-4 mg/kg une fois par jour) est le choix préféré par rapport à l’aspirine, à la fois en raison de l’inhibition plaquettaire imprévisible pour de faibles doses d’aspirine et d’une probabilité plus élevée d’induire des saignements gastro-intestinaux si l’aspirine est utilisée.3 Une étude récente a montré que chez les chiens en bonne santé, le clopidogrel seul n’est pas associé au développement de saignements gastro-intestinaux, et son utilisation en plus de la prednisone n’augmente pas le risque de saignement gastro-intestinal par rapport à la prednisone seule.5 cependant, l’administration d’aspirine seule a été associée à des saignements gastro-intestinaux chez des patients en bonne santé., En outre, les chiens qui ont reçu de l’aspirine et de la prednisone ensemble ont présenté des lésions plus graves à l’endoscopie après 2 semaines de traitement que les chiens recevant de la prednisone seul.6 clopidogrel Générique est largement disponible et peu coûteux, ce qui le rend simple à utiliser pour la plupart des propriétaires.

le pronostic pour les patients atteints de L’IALA est gardé, avec des taux de mortalité de 50% et des taux de rechute de 6 à 13% couramment rapportés.7 Patients sont les plus à risque pendant la phase aiguë du traitement, lorsque les médicaments immunosuppresseurs n’ont pas encore atteint leur plein effet et que le risque de maladie thromboembolique est le plus élevé., Cependant, les patients qui traversent cette période peuvent avoir une survie prolongée avec un traitement et une surveillance continus appropriés. En général, la dose de prednisone doit être réduite toutes les 3 semaines tant que l’hématocrite reste stable au-dessus de 30% et que les preuves d’une hémolyse en cours (telle que la sphérocytose) sont minimes. Il est recommandé de continuer à prendre des médicaments anti-thrombotiques jusqu’à l’arrêt de la prednisone, car l’utilisation de stéroïdes est associée à un risque accru de thrombose., Si des médicaments immunosuppresseurs secondaires tels que la cyclosporine ou le mycophénolate sont utilisés, ils sont généralement réduits ou interrompus seulement après que les patients ont été sevrés avec succès de la prednisone. En raison de la nature lente du cône recommandé pour L’IALA, les propriétaires doivent être préparés à ce que les patients prennent des médicaments immunosuppresseurs pendant au moins 3 à 6 mois.3

L’IALA est une maladie grave, dont le décès survient fréquemment à la suite d’une maladie thromboembolique ou d’une anémie sévère., Cependant, les patients traités de manière appropriée et agressive qui traversent la période initiale d’hospitalisation peuvent avoir une survie prolongée avec une bonne qualité de vie.

Figure 2: ictère sévère de la sclérotique chez un chien atteint de L’IALA

1. prédire les résultats chez les chiens atteints d’anémie hémolytique primitive à médiation immunitaire: résultats d’un registre de cas multicentrique. Goggs, R. et coll. J Vet Intern Med 2015; 29: 1603-1610.
2. ACVIM déclaration de consensus sur le diagnostic de la médiation immunitaire anémie hémolytique chez les chiens et les chats. Jardin, O. A., et coll. J Vet Intern Med 2019; 33: 313-334.
3. ACVIM déclaration de consensus sur le traitement de médiation immunitaire anémie hémolytique chez les chiens. Swann, J. W. et coll. J Vet Intern Med 2019; 33: 1141-1172.
4. Evaluation de l’innocuité et de la tolérabilité du rivaroxaban chez les chiens présentant une anémie hémolytique primitive présumée à médiation immunitaire. Morassi, A. et coll. J Vet Emerg Crit Care 2016; 26: 488-494.
5. changements cliniques, clinicopathologiques et gastro-intestinaux dus à l’administration de clopidogrel, de prednisone ou d’une association chez des chiens en bonne santé: un essai randomisé en double aveugle. Whittemore, J. C. et coll., J Vet Intern Med 2019; 33: 2618-2627.
6. changements cliniques, clinicopathologiques et gastro-intestinaux causés par l’aspirine, la prednisone ou un traitement combiné chez des chiens de recherche en bonne santé: un essai randomisé en double aveugle. Whittemore, J. C. et coll. J Vet Intern Med 2019; 33: 1977-1987.
7. examen systématique des preuves relatives au traitement de l’anémie hémolytique à médiation immunitaire chez le chien. Swann, J. W. et Skelly, B. J. J Vet Intern Med 2013; 27: 1-9.