lors du codage et de la soumission des demandes de règlement pour les services professionnels d’un médecin dans un monde de services payants (FFS), les données sur les demandes de règlement sont utilisées pour déterminer si un service répond aux critères de nécessité médicale et, dans l’affirmative, combien d’argent le payeur accordera pour les services facturés., Le ou les codes CPT® qui décrivent la procédure ou le service spécifique effectué établissent le montant du paiement et le ou les codes de diagnostic(CIM-10-CM) fournissent un soutien en cas de nécessité médicale, c’est – à-dire si un paiement doit être émis. À mesure que les nouvelles méthodes de paiement transfèrent le risque du payeur au Fournisseur, cette approche peut changer.
le programme de paiement de la qualité (RRQ) introduit le rajustement du risque pour les paiements des médecins au moyen d’une méthode qui a longtemps été utilisée à d’autres fins: les catégories hiérarchiques de Condition (CHC) établies pour la première fois en 2004., Voici des exemples de la façon dont le RRQ utilisera les CPS pour déterminer le paiement des services professionnels:
- calcul de la prime complexe pour les patients dans le cadre du système de paiement incitatif fondé sur le mérite (MIPS) et dans le cadre de certains modèles de paiement alternatifs (APMs)
- Application du rajustement du risque aux mesures du volet coût du programme MIPS.,
pour aider à s’assurer que les données que les Centers for Medicare& Medicaid Services (CMS) utilise pour mesurer un clinicien admissible individuel (EC) ou le rendement d’un groupe en vertu du RRQ présentent une image complète et complète des bénéficiaires qui ont reçu des soins, de la documentation et du codage doivent inclure les éléments qui contribuent à la notation HCC. Dans ce sujet opportun, nous fournissons une introduction au système HCC.
sur les quelque 70 000 codes CIM-10-CM, environ 9 500 correspondent à 79 catégories HCC., Les diagnostics doivent être documentés par les médecins qui fournissent des soins. Un facteur d’ajustement des risques est attribué à chaque catégorie de CCH. De plus, des facteurs de risque sont attribués pour le sexe, l’âge, la situation de vie et L’admissibilité à Medicaid. Les facteurs de risque servent à moduler les paiements pour refléter les risques associés au patient. CMS utilise les HCCs pour risque d’ajuster les paiements qu’il fait aux régimes Medicare Advantage (MA) et pour les soins fournis par le biais de certains projets de démonstration., En règle générale, les plans MA reçoivent un montant capitalisé d’ARGENT DE CMS qu’ils utilisent pour payer les réclamations pour les soins que leurs titulaires de police reçoivent. Le score HCC est appliqué prospectivement au taux capitalisé, en utilisant les informations de diagnostic d’une période passée pour prévoir les coûts du régime pour une période future. Remarque: Les plans de MA offrent généralement le paiement des médecins aux taux de Medicare FFS.
Les Patients en meilleure santé que la moyenne auront un score HCC inférieur à 1.000 et ceux qui sont moins en bonne santé que la moyenne auront un score supérieur à 1.000., Les exemples suivants illustrent le fonctionnement du système; des questions spécifiques peuvent influer sur les chiffres définitifs.
exemple 1:
supposons que le taux capitalisé que le régime reçoit de SMC soit de 500 per par membre et par mois. Cela représente le point de départ et ce taux peut être ajusté en fonction des scores HCC.,th>
Example 2:
That same patient may have multiple conditions that contribute toward the HCC score or adjustment.,th>
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Type 2 diabetes mellitus w/ diabetic mono neuropathy
Les Médecins et les codeurs de médecins sont habitués à être très précis lors de la sélection d’un code CPT. Ils doivent prendre le même soin lors de la sélection des codes CIM-10-CM qu’ils déclarent. Les codeurs hospitaliers sont plus habitués à se concentrer sur les codes de la CIM-10-CM inclus dans le dossier d’un patient, car ces codes contribuent à l’affectation du groupe lié au diagnostic de gravité de L’assurance-maladie (MS-DRG) utilisé pour déterminer les paiements à l’hôpital., Tout comme ces diagnostics complexes affectent les paiements hospitaliers, ils peuvent également aider les médecins à documenter un besoin de paiement professionnel FFS plus élevé.
la première étape consiste à bien comprendre comment les codes de la CIM-10-CM doivent être utilisés. Commencez par examiner les lignes directrices officielles de la CIM-10-CM pour le codage et les rapports pour L’exercice 2019. HCC nécessite une base solide dans le codage CIM-10-CM. Les codeurs qui cherchent à améliorer leurs connaissances des HCCs peuvent le faire grâce à des cours et du matériel provenant des organisations qui offrent des certifications de codage ou d’autres lieux.,
étant donné que le RRQ a une incidence sur le paiement des services professionnels dans le cadre du PIM, il vaut la peine de prendre le temps nécessaire pour se familiariser avec les CHC. Tous les codes de la CIM-10-CM ne sont pas liés à un HCC, mais vous devez savoir quelles conditions le font, vous pouvez être sûr de capturer des informations complètes dans ces cas. Ces informations sont disponibles sur le site Web du CMS à l’adresse https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/MedicareAdvtgSpecRateStats/Risk-Adjustors.html lorsque vous examinez les fichiers et les documents sur ce site, vous remarquerez que de nombreux codes CIM-10-CM Non spécifiés ne cartographient pas., C’est une autre raison pour laquelle vous devez vous assurer que la documentation et la sélection de code ultérieure sont aussi spécifiques que possible.
ce niveau de détail supplémentaire peut ne pas modifier le paiement que vous recevez pour chaque cas individuel, mais il pourrait vous aider à obtenir un meilleur score dans la composante de coût de MIPS qui aura plus de poids et deviendra applicable à plus D’ECs au cours des prochaines années. Cela peut être une considération pertinente lorsque vous négociez avec des régimes privés, car cela peut établir un portrait plus complet et plus précis des patients que vous soignez et des coûts des ressources nécessaires pour fournir ces soins., Cela peut également vous aider à gagner de la bonne volonté avec votre hôpital en termes de missions de DRG.
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