Arthroplastie totale de l’épaule

Définition/Description

Le complexe de l’épaule, composé de la clavicule, de l’omoplate et a sacrifié la stabilité pour la mobilité, ce qui le rend vulnérable et susceptible L’indication la plus courante pour une arthroplastie est une douleur qui n’a pas bien répondu à une prise en charge conservatrice ou à une fracture sévère., Selon le mécanisme de dysfonctionnement ou de blessure d’un arthroplasties d’épaule peut être un remplacement partiel ou total.

Epidémiologie/étiologie

Le premier enregistrement de l’arthroplastie de l’épaule a été réalisé en 1894 par le chirurgien français, Jean Pean. L’implant original consistait en un implant en platine et en caoutchouc pour l’articulation glénohumérale. Charles Neer est crédité de l’avancement de l’arthroplastie totale de l’épaule moderne (TSA), en développant des prothèses plus modernes pour les interventions chirurgicales à partir des années 1950.,

Il y a environ 23 000 chirurgies de remplacement de l’épaule effectuées chaque année, comparativement à 400 000 remplacements du genou et 343 000 remplacements de la hanche. Cela est dû en grande partie à la complexité relative de l’anatomie et de la biomécanique de l’articulation de l’épaule. En raison de la complexité de la région, il existe de multiples variations dans les prothèses et les interventions chirurgicales qui sont effectuées en fonction des tissus impliqués. Depuis la conception initiale de Neer en 1951, plus de 70 systèmes d’épaule différents ont été conçus pour l’arthroplastie de reconstruction de l’épaule., Les premières procédures de remplacement de l’épaule se limitaient au traitement des fractures humérales proximales, mais les implications actuelles pour l’arthroplastie de l’épaule comprennent: l’arthrose primaire, l’arthrite post-traumatique, l’arthrite inflammatoire, l’ostéonécrose de la tête et du cou huméraux, la pseudoparésie causée par un déficit de la coiffe des rotateurs et l’arthroplastie de l’épaule Comprendre les différentes options prothétiques et les indications pour chaque déficience est important pour tous les praticiens du continuum des soins de santé., Des algorithmes ont été développés pour s’assurer que chaque patient est adapté à la procédure correcte et équipé de la bonne option prothétique. Vous trouverez ci-dessous des exemples de Wiater et Fabing détaillant la méthode de sélection de la procédure appropriée.

la Gestion Médicale

Il y a 3 catégories principales de l’épaule chirurgie de reconstruction: Prothèse, le total des arthroplasties d’épaule (TSA), et à l’inverse total des arthroplasties d’épaule (tsa).,

Hémiarthroplastie

L’hémiarthroplastie consiste à remplacer la surface articulaire humérale par un composant huméral à tige couplé à un composant prothétique de la tête humérale. L’hémiarthroplastie est indiquée lorsque l’humérus seul est impliqué ou que le glénoïde n’est pas apte à supporter une prothèse. Les indications comprennent: les conditions arthritiques impliquant à la fois la tête humérale et l’ostéonécrose sans atteinte glénoïde, mais l’indication la plus courante pour cette procédure sont des fractures graves de l’humérus proximal., Une technique facultative est une hémiarthroplastie de resurfaçage qui ne nécessite pas de composant à tige inséré dans la longue tige de l’humérus, mais la tête humérale est simplement resurfacée avec un composant prothétique. Cette procédure s’est avérée efficace pour gérer les conditions arthritiques de l’épaule et est favorable aux jeunes patients athlétiques qui craignent de desserrer les composants prothétiques.,

Arthroplastie totale de l’épaule

L’arthroplastie totale de l’épaule, ou TSA, est une procédure utilisée pour remplacer l’articulation à rotule et à douille malade ou endommagée de l’épaule par une prothèse en polyéthylène et composants métalliques. Dans le TSA, les composants actuels du glénoïde sont soit un composant cimenté en polyéthylène de haut poids moléculaire chevillé ou caréné. Ceux-ci se fixent en permettant la croissance osseuse à travers les extrémités verseuses du composant. Pour certaines épaules de qualité osseuse inférieure, un support métallique est utilisé pour augmenter la durabilité et la fixation du composant en polyéthylène., La controverse existe toujours quant aux effets de contrainte que le support métallique peut potentiellement causer sur le joint.

Le composant huméral est constitué de la tête humérale en métal artificiel attachée à une tige métaphysaire qui est soit entièrement cimentée, soit proximalement cimentée, de press-fit dans la tige humérale. Harris et coll. N’a trouvé aucune différence dans la comparaison de micromotion entre les techniques entièrement et proximalement cimentées.,

Les indications pour la TSA comprennent: l’arthrose, l’arthrite inflammatoire, l’ostéonécrose impliquant le glénoïde et la maladie articulaire dégénérative post-traumatique. Le patient doit également avoir un complexe de coiffe des rotateurs intact, sinon d’autres techniques prothétiques seraient impliquées. Une étude prospective de Barrett et al. a constaté que 47 ou 50 patients traités par TSA présentaient une diminution significative de la douleur et une augmentation de l’amplitude des mouvements par rapport aux mesures préchirurgicales. Une étude de 2004 par Collins et al., comparé à la TSA conventionnelle avec l’hémiarthroplastie et bien que les deux groupes aient montré une diminution significative de la douleur à partir des mesures de prétraitement, le groupe TSA a montré plus d’augmentations de ROM.

Il existe plusieurs variantes à la procédure TSA. Le resurfaçage de l’arthroplastie totale de l’épaule consiste à remplacer la surface osseuse détériorée de la tête humérale et ne nécessite pas d’élément à tige inséré dans le long axe de l’humérus. Parce qu’il n’y a pas de composant huméral à tige, cette technique devient une option populaire., Levy et Copeland ont comparé les TSA de resurfaçage sans ciment avec des prothèses à tige standard et ont trouvé des résultats comparables. Une alternative pour la personne active est le TSA avec Resurfaçage glénoïde biologique. Cette procédure implique un composant huméral TSA couplé à un resurfaçage glénoïde à l’aide d’une forme de tissu biologique (fascia lata, capsule de l’épaule antérieure, tendon d’Achille, ménisques) et des études ont montré des résultats comparables à TSA classique.,

La comparaison des études publiées montre un certain désaccord quant à savoir si la TSA est un traitement supérieur à l’hémiarthroplastie pour les patients atteints d’arthrose primaire. Une méta-analyse de Radnay et al. on a constaté un soulagement significativement plus important de la douleur, une élévation vers l’avant, un gain en élévation vers l’avant, un gain en rotation externe et une satisfaction des patients avec la TSA par rapport à l’hémiarthroplastie chez un total de 1 952 patients.,

Arthroplastie totale de l’épaule inversée (rTSA)

Une arthroplastie totale de l’épaule inversée, ou rTSA, fait référence à une procédure similaire dans laquelle la boule et la douille prothétiques qui composent l’articulation sont inversées pour traiter certains problèmes complexes de l’épaule. rTSA implique un composant huméral à tige contenant un humérosocket en polyéthylène remplaçant la tête humérale, et une boule métallique hautement polie connue sous le nom de glénosphère remplaçant la douille, ou glénoïde. On peut penser à cela comme les composants « balle et prise » étant commutés., Cela permet une meilleure fixation des pièces prothétiques et une stabilité accrue de l’articulation. Un rTSA est actuellement indiqué chez les patients souffrant d’arthrose ou de fractures composées de l’humérus, en conjonction avec une déficience du complexe de la coiffe des rotateurs. Matsen et coll. indique également qu’une rTSA devrait être envisagée pour les patients dont les problèmes d’épaule ne peuvent pas être pris en charge à l’aide d’une TSA conventionnelle. Plusieurs caractéristiques rendent le rTSA plus compatible pour certaines populations de patients., La concavité profonde de la composante articulaire humérale, ainsi que la simplicité de la composante glénoïde, permettent une meilleure fixation de la prothèse et moins de problèmes de desserrage des composants. La compensation du dysfonctionnement de la coiffe des rotateurs est faite avec le rTSA qui n’est généralement pas géré dans le TSA conventionnel. Plusieurs études à long terme ont été effectuées sur la procédure avec des résultats positifs. Les premières études ont révélé à la fois des taux élevés de complication et de révision, 50% et 60% respectivement, mais une étude rétrospective de 2007 par Wall et al. trouvé un taux de complication de seulement 19%., Les auteurs de cette étude suggèrent également que rTSA peut être utilisé pour une plus grande population de patients recevant un remplacement de l’épaule, pas seulement ceux atteints d’arthropathie de la coiffe des rotateurs. Les premières preuves suggèrent que la RTSA est une option viable pour certaines populations de patients avec plus de recherche nécessaire dans les comparaisons avec la TSA et l’hémiarthroplastie.

des Complications

• Composant Desserrant – Symptomatique relâchement de la glène humérale et de la composante représentent un tiers des complications de la TSA.,
• Relâchement des glénoïdes – On pense que la plupart des relâchements sont le résultat d’un relâchement aseptique du ciment, tandis que de nouvelles innovations d’implants tels que les implants à ajustement serré, pulvérisés au plasma et à croissance tissulaire sont des alternatives prometteuses qui pourraient s’avérer plus stables que les implants cimentés traditionnels.
• Relâchement huméral – Bien que le relâchement glénoïde soit responsable de la majorité des complications liées au relâchement, des raies radiolucentes de 2 mm ou plus ont été observées dans le composant huméral et la plupart des cas concernent des implants non cimentés.,
• Instabilité glénohumérale-Deuxième cause principale de complications dans la TSA
• Instabilité antérieure – Souvent associée à une malrotation de la composante humérale, à un dysfonctionnement du deltoïde antérieur ou à une perturbation du tendon sous-scapulaire suturé. Le plus souvent, cela est le résultat d’une mauvaise technique opératoire, d’une mauvaise qualité des tissus, d’une thérapie physique inappropriée ou de l’utilisation de composants surdimensionnés.,
• Instabilité supérieure-La migration supérieure progressive peut être causée par une réparation défaillante de la coiffe des rotateurs ou par une déchirure complète de l’insertion de la coiffe des rotateurs, mais dans une étude sur 29 TSA ayant une migration humérale proximale, seulement sept ont eu une déchirure de la coiffe des rotateurs. Cela suggère que la cause est plus probablement un déséquilibre musculaire avec un fort deltoïde et une coiffe des rotateurs faible et mal réhabilitée. Cette découverte aide à souligner l’importance de renforcer la coiffe des rotateurs chez un patient post-TSA.,
• Instabilité postérieure-Une rétroversion excessive de la composante glénoïde ou de la composante humérale peut provoquer une instabilité dans la direction postérieure. L’usure asymétrique de la glénoïde postérieure indique une OA de longue date et peut entraîner une rétroversion excessive de la composante glénoïde.
• Instabilité inférieure-Souvent associée à la TSA pour la fracture humérale proximale, une instabilité inférieure peut également être observée chez les patients qui ont eu une TSA pour traiter une révision prothétique, une fracture chronique, une ostéosynthèse antérieure ou une PR ou une OA non compliquée., La restauration de la longueur de l’humérus et la bonne tension du deltoïde modifieront l’instabilité.
• Déchirures de la coiffe des rotateurs – Troisième complication la plus fréquente de la TSA. Des traitements opératoires et non opératoires ont été utilisés, bien que les avantages du traitement opératoire ne soient pas clairs.
• Fractures-Les fractures périprothétiques, peropératoires et postopératoires peuvent retarder la réadaptation postopératoire.,
• Infection-Une complication rare mais potentiellement dévastatrice, la plupart des cas sont associés à des facteurs de risque tels que le diabète sucré, la PR, le lupus érythémateux disséminé et des opérations antérieures sur l’épaule.
• Lésion neuronale-Les neuropraxies sont les plus courantes et peuvent être traitées avec un traitement non opératoire, donnant souvent de bons résultats.
• Complications prothétiques-Parfois, des complications de l’implant telles que la dissociation de l’insert en polyéthylène glénoïde du support métallique ou la fracture de l’insert de quille peuvent survenir.,
• Dysfonctionnement deltoïde – Des procédures antérieures ont retiré le deltoïde de son origine. L’approche deltopectorielle plus courante d’aujourd’hui ne perturbe pas l’attachement du deltoïde, entraînant moins d’atrophie et de complications de dénervation.

Présentation post-chirurgicale/Précautions

Arthroplastie totale conventionnelle de l’épaule

Les patients seront immobilisés pendant la journée pendant la première semaine et la nuit pendant le premier mois, suivant une approche par intervalles deltopectoraux. Quatre semaines après la chirurgie, les patients seront en écharpe., Dans le cas de certaines approches où le deltoïde est retiré de sa fixation, les précautions varient en fonction de la partie du deltoïde qui a été coupée ainsi que de la qualité générale des tissus mous.

Arthroplastie totale inversée de l’épaule

Dans les premiers jours suivant la rTSA la flexion / élévation dans le plan scapulaire peut être pratiquée passivement jusqu’à 900, mais l’abduction pure est contre-indiquée car elle exerce un stress sur les structures antérieures de l’épaule. La rotation interne n’est pas non plus recommandée pendant les 6 premières semaines postopératoires pour prévenir la luxation., Tout comme le TSA traditionnel, le patient rTSA sera dans une élingue d’enlèvement/immobilisateur pendant 3-4 semaines après la chirurgie. Dans la TSA traditionnelle et inverse, les précautions postopératoires et la progression du traitement seront dictées par le chirurgien en fonction de la qualité de l’os et des tissus mous ainsi que des considérations dues aux complications autour de l’opération.

Gestion de la thérapie physique

La récupération globale après une arthroplastie totale de l’épaule peut prendre jusqu’à 1 à 2 ans. À ce jour, il existe peu de preuves détaillant les programmes de réadaptation postopératoire., Ceux qui sont disponibles consistent généralement en une progression de l’amplitude de mouvement passive à active, plus tard en incorporant des étirements et des renforcements progressifs.

La progression du patient à travers les phases de réadaptation doit être continuellement modifiée en fonction de sa pathologie sous-jacente et de sa présentation clinique. De nombreux protocoles présenteront des délais entre les phases qui ne devraient être utilisés que comme ligne directrice pour le patient., Le kinésithérapeute doit travailler en permanence aux côtés du chirurgien référent dans l’élaboration du protocole de réadaptation spécifique de chaque patient, en mettant l’accent sur le respect de certaines déficiences et critères fonctionnels avant de passer à l’étape suivante. L’éducation du patient avant et après la chirurgie est essentielle car les patients doivent savoir s’attendre à des niveaux différents de fonction postopératoire en fonction de nombreux facteurs tels que le type d’implant chirurgical, l’état de la coiffe des rotateurs restante et le stock osseux de la tête glénoïde et humérale.,

De nombreuses mesures des résultats peuvent être utilisées pour évaluer le patient tout au long de la réadaptation. Certaines des mesures les plus couramment utilisées sont le Score constant, le Test simple de l’épaule et les plages de mouvement. Ceux-ci peuvent être utilisés pour évaluer l’état du patient et les faire progresser à travers différentes phases de réadaptation. Ce qui suit est un aperçu par Wilcox et coll. détaillant un programme en 4 phases de rééducation postopératoire suite à une arthroplastie totale de l’épaule.

Cliquez sur la vignette pour voir le protocole Wilcox.,

L’arthroplastie de l’épaule inversée est une technique qui gagne en popularité et qui nécessite un protocole de réadaptation postopératoire quelque peu différent avec ses propres précautions. Boudreau et coll. souligne 3 concepts clés à garder à l’esprit lors de l’élaboration d’un protocole de réadaptation postopératoire: la protection articulaire, la fonction deltoïde et l’établissement d’attentes fonctionnelles et ROM appropriées., Avec le rTSA, il y a un potentiel d’instabilité plus élevé, par conséquent, le patient doit éviter de placer le bras chirurgical en rotation interne et en adduction avec extension pendant au moins les 12 premières semaines. Le deltoïde deviendra le moteur principal de l’élévation de l’épaule et sa force et son recrutement sont essentiels pour le fonctionnement éventuel de l’extrémité impliquée. Enfin, le retour fonctionnel et le ROM varient au cas par cas en fonction de nombreuses variables pré/postopératoires et l’attente du niveau de retour fonctionnel doit être discutée avec chaque patient. Boudreau et coll., offre un protocole étendu avec leur article qui peut être consulté par le Journal de la physiothérapie orthopédique et sportive.

Résultats attendus

De nombreux facteurs ont une incidence sur les résultats du patient postopératoire; ils comprennent l’état de santé préopératoire, la fonction de l’épaule préopératoire, l’âge, le sexe et l’environnement social. La longévité de la prothèse, la force, la ROM, les enquêtes rapportées par les patients et les rapports de douleur par rapport aux mesures préopératoires sont couramment utilisés comme mesures des résultats lors des études., Certaines études utilisent le Test simple de l’épaule (SST) pour suivre les progrès des patients. Comme il n’existe pas de mesure des résultats fonctionnels universellement acceptée pour la TSA, il est difficile de comparer les résultats d’une étude à l’autre. La cause étiologique de la TSA semble être le plus grand indicateur des taux de réussite pronostiques postopératoires.

• Arthrose: TSA est l’option la plus réussie pour le soulagement de la douleur et la restauration de la fonction chez les patients atteints d’arthrose qui ont échoué un traitement conservateur., Il a également les plus grands taux de réussite avec la plupart des séries signalant 90% -95% des patients pour être finalement sans douleur après la chirurgie. La plupart de ces patients doivent s’attendre à obtenir une ROM fonctionnelle acceptable, définie comme une flexion vers l’avant de 140°.

• Polyarthrite rhumatoïde: Bien que les patients atteints de PR puissent avoir des interventions chirurgicales plus compliquées, les patients atteints de PR avancée peuvent grandement bénéficier de la TSA., Une étude de Stewart et Kelly a conclu que la TSA fournissait un soulagement fiable de la douleur à long terme avec ROM et des améliorations fonctionnelles, bien que les résultats soient principalement axés sur les résultats chirurgicaux tels que le relâchement des composants. Il ne faut pas s’attendre à une augmentation comparable de la ROM chez les patients atteints de PR par rapport à l’arthrose et la réadaptation devrait se concentrer sur la réalisation d’activités fonctionnelles inférieures à 90°, car ils peuvent ne pas atteindre un mouvement de tête complet.,

• Arthropathie de la coiffe des rotateurs: La ROM et les résultats fonctionnels des patients atteints d’arthropathie à déchirure de la coiffe après une TSA sont également généralement inférieurs à ceux des patients subissant une TSA pour arthrose. La plupart de ces patients n’atteignent pas une flexion vers l’avant supérieure à 90°. Généralement, le soulagement de la douleur est toujours atteint, mais avec un taux élevé de relâchement des composants. Il a été recommandé par plusieurs études que ces patients seraient mieux adaptés pour une arthroplastie totale de l’épaule inverse avec perte de la fonction de la coiffe des rotateurs.,

• Fractures humérales proximales: En raison de la variabilité des fractures humérales, il est difficile d’établir des mesures de référence des résultats fonctionnels pour ce sous-ensemble de patients. Diverses études ont révélé que la flexion vers l’avant se situait entre 92° et 102° en postopératoire, avec une diminution significative de la douleur. Il est important de considérer également le type de fracture sous-jacent, car cela peut dicter le cours de réadaptation suivant.,

Recherche clé

Cochrane Review: Chirurgie pour l’arthrose de l’épaule (2010)

Cochrane Review: Interventions chirurgicales pour l’épaule rhumatoïde (2010)

Ressources

American Academy of Orthopaedic Surgeons

Medline Plus – Remplacement de l’épaule

Ligne de fond clinique

‘arthroplastie est devenue une option viable pour les patients présentant un dysfonctionnement avancé de l’épaule en raison d’une variété d’étiologies différentes., Cette procédure, avec la nouvelle arthroplastie totale de l’épaule inversée, peut aider à soulager la douleur et à augmenter la fonction chez les patients lorsqu’elle est indiquée. La réadaptation post-chirurgicale pour ces patients est essentielle pour obtenir des résultats positifs. Il existe actuellement des preuves et des lignes directrices limitées concernant la réadaptation post-chirurgicale, par conséquent, chaque patient doit être évalué au cas par cas en étroite collaboration avec les autres fournisseurs de soins de santé du patient.