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Relativement fréquemment, nous évaluerons une LIO en clinique et serons frappés par un certain degré d’opacification du cristallin ou de la capsule. Le plus souvent, ce que nous voyons est l’opacification capsulaire postérieure, un problème postopératoire que tous les optométristes connaissent.
Cela dit, l’opacification capsulaire postérieure (PCO) est loin d’être la seule chose à compromettre l’optique de l’appareil IOL-capsulaire, et c’est vraiment l’une des seules sources de compromis facilement traitables ici., Malheureusement, la plupart de ces autres sources d’optique réduite ne sont pas familières à la pratique de l’ODs et peuvent être négligées, confondues avec le PCO ou simplement présenter une source de confusion.
Histoire du BCP
Tout d’abord, en guise d’introduction, parlons du BCP. Dans la genèse de la chirurgie moderne de la cataracte, alors que la capsule était d’abord recyclée pour soutenir la LIO plutôt que d’être simplement retirée, le PCO – qui est une migration et une prolifération de l’épithélium cristallin équatorial résiduel non retiré au moment de la chirurgie de la cataracte – a été ressenti comme une conséquence presque universelle et inévitable de, Ce n’est qu’avec l’introduction de l’un des premiers LIO modernes, l’Acrysof MA60BM à bord carré (Alcon), que les taux de PCO ont sensiblement chuté. Finalement, cette baisse a été correctement attribuée à un avantage involontaire des lentilles nouvelle conception à bord carré. Ce bord carré » bit » plus étroitement dans la capsule de la lentille et a donc présenté une barrière physique plus robuste à la migration épithéliale de la lentille et au développement ultérieur du PCO que les conceptions à bord rond de la génération précédente.,
À partir de ce moment, toutes les LIO modernes largement utilisées ont été conçues avec un bord carré pour capturer cet avantage (au détriment probable de l’augmentation des dysphotopsies). Bien que les taux de PCO soient plus faibles avec les LIO modernes qu’ils ne l’étaient auparavant, il reste la complication tardive la plus fréquente de la chirurgie de la cataracte avec jusqu’à 50% des patients nécessitant une capsulotomie YAG avant 5 ans après l’opération (Boulton et al.).
Une variante intéressante sur ce thème du PCO se développant tard après la chirurgie sont des cas où il apparaît apparemment le lendemain de la chirurgie., Comment peut-il être possible que nous obtenions une migration et une prolifération épithéliales du cristallin peu de temps après la chirurgie? La réponse, bien sûr, est que nous ne voyons pas le BCP dans le sens traditionnel, nous regardons plutôt la cataracte résiduelle qui est coincée sur la capsule. Lors de la chirurgie, après le retrait du matériau du cristallin de la capsule, certaines cataractes – sous – capsulaires postérieures et polaires postérieures en particulier-peuvent laisser une plaque résiduelle sur la capsule postérieure. À ce stade, le chirurgien sera confronté à la possibilité de tenter de polir cette opacité résiduelle de la capsule.,
Bien qu’il soit simple de dire que « le chirurgien va polir la capsule”, le processus réel est plus un acte d’équilibrage à haute tension. Si le chirurgien réussit à polir, l’optique de l’appareil IOL-capsule est vierge. Cependant, s’ils polissent trop agressivement (seuil unique à chaque capsule), ils peuvent rompre la capsule postérieure et être confrontés à tous les maux de tête qui vont avec (risque accru d’œdème maculaire cystoïde, détachements rétiniens, infection, migration vitréenne et diminution de la stabilité à long terme de la LIO)., Comme le PCO tardif plus typique, le PCO postop précoce est facilement traité avec un laser YAG, ce que nous savons être une procédure très sûre et efficace contrairement au polissage peropératoire agressif d’une capsule de lentille. En général, il est conseillé d’attendre quelques mois pour permettre à la capsule et à la LIO de fibrose. Ainsi, dans de nombreux cas, le chirurgien polira ces plaques résiduelles dans une certaine mesure, mais si la plaque ne se prête pas à l’enlèvement avec une légère pression, le chirurgien sera parfois satisfait de laisser cela pour YAG’ed en toute sécurité sur la route.,
Encore une fois, c’est facile à comprendre pour nous, en tant que ophtalmologistes, mais plus difficile à accepter pour le patient sans éducation lorsqu’on lui dit un jour ou une semaine après la chirurgie qu’il aura besoin d’un laser YAG pour éliminer la cataracte résiduelle. Pour éviter cette déception, il est toujours sage de souligner aux patients présentant une cataracte sous-capsulaire postérieure importante ou une cataracte postérieure polaire qu’ils courent un risque accru d’avoir besoin d’un laser YAG quelques mois après leur chirurgie. Nous avons constaté que la déception de cette étape est presque toujours évitable avec une éducation préopératoire appropriée.,
Stries capsulaires
Bien que le PCO soit très fréquent après une chirurgie moderne de la cataracte, il ne s’agit probablement que de la deuxième irrégularité la plus fréquente de l’appareil de la capsule IOL. Le problème le plus commun ici est probablement ce qu’on appelle les stries capsulaires ou les lignes de tension capsulaires, qui sont simplement des lignes pointues traversant la capsule postérieure., Un groupe estime qu’à l’examen postopératoire de 1 mois, entre 30% et 60% des patients ont ces stries capsulaires, avec les LIO modernes les plus couramment utilisées, les AMO Tecnis et Alcon Acrysof (Nagata et al.).
L’origine de ces rides est intéressante si pour aucune autre raison qu’elle illustre une cause et un effet mécanique très intuitif de la chirurgie de la cataracte. La direction de ces rides est toujours approximativement parallèle à la direction de l’haptique de la LIO., Les haptiques étireront la capsule dans la direction dans laquelle ils courent; c’est-à-dire que les haptiques orientés verticalement étireront la capsule verticalement. Cependant, il n’y a pas de contre-tension dans le méridien opposé, de sorte que les capsules redondantes se regroupent le long du méridien étiré. Dans le cas de notre haptique orientée verticalement, il en résulte une capsule redondante qui se regroupe dans ces lignes verticales.
Heureusement, dans la plupart des cas, les patients sont asymptomatiques de ces perturbations., Mais dès qu’ils disent: « Chaque source ponctuelle de lumière a des lignes qui la traversent dans cette direction”, et qu’ils lèvent le bras pour vous montrer l’orientation de ces lumières, vous savez que le patient a des stries capsulaires et vous savez aussi que les stries seront orientées perpendiculairement à leur perception de la lumière. La raison de ce symptôme spécifique est que ces stries provoqueront occasionnellement un phénomène de Maddox-Rod, c’est-à-dire une éclaboussure perpendiculaire de lumière par rapport aux stries. Dans de nombreux cas, ce symptôme disparaît au cours des premiers mois, mais dans les cas où il persiste, une capsulotomie YAG est une solution facile.,
Syndrome de distension du sac capsulaire
Une anomalie postopératoire moins fréquente de la capsule postérieure qui survient le plus généralement au début de l’évolution postopératoire (bien que des cas très tardifs soient également possibles) et qui est parfois négligée en clinique est appelée syndrome de distension du sac capsulaire (CBDS) ou syndrome du bloc capsulaire. Cette entité est un terme générique pour tout cas où un liquide – qu’il soit chirurgical viscoélastique ou aqueux-devient séquestré dans l’espace entre la capsule postérieure et l’optique postérieure de la LIO., Bien que la composition précise du fluide éventuel soit variable, on pense que le viscoélastique retenu dans cet espace est l’événement d’ensemencement.
Il est très fréquent de voir du liquide dans cet espace le lendemain de la chirurgie de la cataracte. Cependant, au cours de la première semaine, dans presque tous les cas, la capsule se contracte autour de la LIO et l’espace s’effondre. Dans les cas où ce fluide est stagnant et que l’espace ne s’effondre pas, il devient trouble et trouble et peut imiter l’apparence et l’impact optique du PCO typique. L’indice ici à l’examen est que l’épaisseur de ce fluide est plusieurs fois celle du PCO., Différencier ces deux entités est finalement sans importance au-delà de la simple volonté d’être correct dans notre évaluation, car le traitement, la capsulotomie postérieure YAG et la réponse au traitement sont les mêmes qu’avec le BCP.
Une deuxième variante de CBDS se produit lorsque du fluide est continuellement introduit dans cet espace sans sortir, ce qui entraîne une expansion spectaculaire de l’espace. La source exacte de ce fluide n’est pas claire, mais des gradients osmotiques déséquilibrés sont suspectés, et le résultat est souvent un déplacement myope car la LIO est entraînée antérieurement, augmentant sa puissance effective., Par la suite, une réduction de l’acuité non corrigée et parfois une PIO élevée se produiront car ce déplacement antérieur de la LIO peut entraîner une poussée de l’iris dans l’angle. Encore une fois, la réponse à la capsulotomie YAG est définitive, bien que ces cas soient un peu plus difficiles à diagnostiquer, car la capsule postérieure est enfoncée loin dans le vitré antérieur, donnant l’illusion d’une capsule totalement claire sur l’évaluation rapide de la LIO. Cependant, si vous regardez plus loin dans le vitré antérieur avec une vision directe (c.-à-d.,, n’utilisant pas de lentille de condensation) la capsule postérieure courbée sera rencontrée, et le diagnostic est clair.
Phimosis capsulaire
Le phimosis capsulaire est une autre irrégularité courante dans la capsule du cristallin, mais c’est un terme qui n’est malheureusement pas familier à de nombreux SAO. Le phimosis capsulaire est probablement causé par un mécanisme similaire au PCO, c’est-à-dire la migration et la prolifération des cellules épithéliales cristallines résiduelles, qui, dans ce cas, provoquent une contraction annulaire et une fibrose de la capsulorrhexie antérieure., Cette affection a tendance à se développer des mois et des années après l’extraction de la cataracte et peut être considérée à l’examen dilaté comme très proéminente sans être visuellement significative. Une fois que la contraction se produit dans la zone de la pupille non dilatée, cependant, des symptômes visuels se développent.
Le traitement ici est également accompli avec un YAG, mais la réponse au laser est tout à fait différente que lorsqu’il est appliqué à la capsule postérieure., La capsule postérieure développe une sorte de tension étirée lorsqu’elle fibrose autour de la LIO, et cette tension provoque un recul dirigé vers la périphérie de la capsule hors de l’axe visuel lorsque YAG est appliqué. La capsule antérieure est ouverte au centre et n’est donc pas « extensible” de cette manière. Ainsi, alors que les tirs de YAG appliqués radialement peuvent provoquer un léger élargissement de la zone phimotique, les ouvertures obtenues ici sont généralement plus modestes que celles du PCO., Cela dit, un avantage supplémentaire du YAG antérieur pour le phimosis, malgré ses limites, est qu’il peut empêcher une nouvelle constriction centrale de la capsule.
En outre, l’efficacité réduite du YAG avec phimosis antérieur est reflétée avec toutes les autres applications capsulaires non postérieures du laser à l’appareil IOL-capsule. ” Dépoussiérer « les dépôts qui peuvent être inflammatoires calciques ou iatrogènes ou fibrotiques récurrentes antérieures » pseudo-capsules » avec le laser YAG est souvent inutile, car ceux-ci réduisent rarement la vision., En outre, dans les cas où ils le font, le YAG ne réussit souvent que partiellement à leur élimination et est beaucoup plus susceptible d’entraîner des piqûres de la LIO qu’avec le PCO. Cependant, malgré ses limites, dans les cas de dépôts qui provoquent une réduction significative de la vision, YAG est souvent la première étape tentée, car les seules autres options sont des options entièrement chirurgicales, mais le patient doit être soigneusement éduqué sur le potentiel de l’échec du traitement.
Bien que la plupart des anomalies capsulaires postopératoires soient de nature PCO, beaucoup ne le sont pas, et leur différenciation est essentielle pour un conseil approprié du patient sur le pronostic, car la réponse à YAG est variable selon les causes. Pour nos résidents en optométrie, dont la lutte pour différencier parfois ces entités se rapproche probablement de la lutte de nombreux ODS communautaires ont lors de l’examen de l’appareil IOL-capsule, nous soulignons souvent l’importance de prendre le temps d’évaluer tous les composants de cet appareil comme les entités distinctes qu’ils sont., La capsulorrhexie antérieure doit être visualisée, et en allant au-delà avec un grand angle sur la lampe à fente, vous rencontrerez l’optique de la LIO. Pousser plus loin dans l’œil permet une visualisation directe de la capsule postérieure; et, bien sûr, pour faire tout cela, vous devez dilater l’œil, alors n’oubliez pas cette étape simple, mais parfois négligée, dans l’évaluation de la capsule IOL., Penser à ces structures distinctes en tant que couches (plutôt qu’une seule chose) et essayer de différencier la couche avec laquelle vous avez affaire peut aider à un diagnostic correct, à l’éducation du patient et à une référence appropriée au centre chirurgical, et cela vous fait bien paraître en tant que DO référent!
Boulton M, Saxby LA. Cataracte secondaire. Dans: Yanoff M et Duker JS eds. Ophtalmologie, 4e éd. St Louis: Werner; 2014:348-407.
Nagata M, et coll. Rides de la capsule postérieure après une chirurgie de la cataracte., Présenté à: European Society of Cataract and Refractive Surgeons Congress; Londres; Sept. 13-17, 2014.
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