* comprend l’assuré, le conjoint et trois enfants ou plus 1. Ce document ne contient pas une liste complète des exclusions, limitations et conditions qui s’appliquent aux avantages indiqués. Pour de plus amples renseignements, consultez le livret de certificat de prestations du membre. 2. Maximum annuel ne s’applique pas aux membres de moins de 21 ans. 3. Tarifs sujets à changement. 4., Les tarifs de la Région 1 s’appliquent aux membres résidant dans les comtés suivants: Archer, Austin, Bastrop, Brazoria, Caldwell, Chambers, Clay, Collin, Dallas, Delta, Denton, Ellis, Fort Bend, Galveston, Grayson, Harris, Hays, Hunt, Johnson, Kaufman, Liberty, Montgomery, Parker, Rockwall, San Jacinto, Tarrant, Travis, Waller, Wichita, Williamson et Wise. 5. Les taux de la Région 2 s’appliquent à tous les membres résidant dans des comtés en dehors de la Région 1 6 Out of Pocket Maximum ne s’applique qu’aux membres de moins de 21 ans. 7., Les régimes énumérés ci-dessus se réfèrent aux régimes suivants sur votre plan de protection: 01 = 1A, 02 = 1b, 03 = 2a, 96 = 4 enfants 1a, 97 = 4 enfants 1b toutes les prestations sont basées sur le montant admissible, qui est le montant déterminé par BCBSTX comme le montant maximum admissible au paiement des prestations. Un dentiste contractant ne peut pas équilibrer la facture pour les frais dépassant le montant autorisé., Les prestations pour les services fournis par un dentiste non contractant seront basées sur le même montant admissible, et il est probable que le dentiste non contractant équilibrera la facture pour les montants supérieurs à ce montant, ce qui entraînera des dépenses plus élevées.
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