L’Imiquimod est indiqué pour le traitement des verrues génitales chez les adultes. L’utilisation hors étiquette de l’imiquimod pour les verrues non génitales a augmenté au cours de la dernière décennie, et selon les données américaines sur les soins ambulatoires, l’imiquimod est maintenant le médicament le plus couramment utilisé pour les verrues, malgré un manque de bonnes preuves pour soutenir son utilisation.1 DPIC a reçu un certain nombre de questions concernant l’utilisation de l’imiquimod pour traiter les verrues Non génitales dans diverses populations, telles que les enfants et les immunodéprimés.,
verrues cutanées
Les verrues sont des tumeurs bénignes causées par une infection par le virus du papillome humain (VPH), dont il existe plus de 100 types.Les verrues 2,3 sont muqueuses (oropharyngées et génitales) ou cutanées. Les verrues cutanées peuvent être décrites plus en détail par leur apparence et leur emplacement, par exemple les verrues communes, les verrues plates et les verrues filiformes; les verrues unguales et périunguales et les verrues plantaires.2,3 cet article se concentrera sur l’imiquimod pour les verrues cutanées.
la réponse immunitaire de l’hôte au VPH est importante pour la résistance et la résolution de l’infection, avec ou sans traitement., Les verrues cutanées se résolvent souvent spontanément chez les patients immunocompétents, alors pourquoi traitons-nous les verrues?.2,3 la résolution spontanée peut prendre des mois à des années, dans l’intervalle les verrues peuvent se développer et se propager, causer de la douleur et une détresse émotionnelle en raison de leur apparence.
de nombreux traitements ont été suggérés pour les verrues cutanées (Voir tableau), mais aucun n’est toujours efficace. Une récente revue Cochrane a conclu que les preuves pour de nombreux traitements sont pauvres, et même pour l’acide salicylique topique, pour lequel des preuves d’avantages existent, le taux de guérison n’est que de 50 à 60%.,
Oral cimetidine; topical and oral zinc; intralesional candida, mumps, or Trichophyton antigen; intralesional interferon; contact sensitizers such as dinitrochlorobenzene, diphencyprone, and squaric acid dibutyl ester
Miscellaneous
Duct tape*, retinoids
*It is proposed that ablative therapies and even therapies such as duct tape might expose the immune system to HPV antigen, causing a host immune reaction.,
Imiquimod – aucune activité antivirale directe
L’Imiquimod est un analogue du récepteur Toll-like 7 qui induit la production de cytokines inflammatoires, y compris l’interféron-alpha, le facteur de nécrose tumorale alpha et l’interleukine-12, et améliore également la présentation de l’antigène aux lymphocytes T. L’effet global est une réponse immunitaire améliorée à l’infection virale.7
utilisation hors étiquette pour les verrues cutanées
verrues communes
plusieurs rapports de cas et séries de cas ont été publiés.,9-13 dans la première série de CAS (n=50), l’application de 5% d’imiquimod quotidiennement pendant 5 jours par semaine a entraîné une clairance complète chez 30% des patients et une réduction de 50% de la taille des verrues chez 26% des patients.9 Il y avait une aggravation ou aucun changement dans 22%, et les autres 22% ont été perdus pour le suivi ou se sont retirés de l’étude (2 se sont retirés en raison d’effets secondaires locaux). Dans une autre série de CAS (n=10), 90% des patients ont été traités avec succès par imiquimod appliqué quotidiennement, sous occlusion, pendant 4 semaines.10
dans une étude en ouvert sur l’imiquimod 5% deux fois par jour, 13 patients présentaient des verrues autres que des verrues plantaires., La réduction du volume des verrues chez ces patients variait de 42% à 100% (6 patients avaient la disparition complète des verrues).11 cependant, dans un essai contrôlé non publié mené par le fabricant et brièvement décrit dans la revue Cochrane, le taux de guérison de l’imiquimod n’était que de 9,5% à 10%, comparativement à 4,9% pour le témoin.3
verrues plantaires
Il y a eu un certain nombre de rapports de cas publiés et un essai ouvert.11,14 – 18 dans l’essai ouvert, 24 patients présentaient des verrues plantaires résistantes à d’autres traitements., L’Imiquimod à 5% deux fois par jour a entraîné une réduction médiane du volume des verrues de 59% (élimination complète chez 4 patients, >75% chez 5 patients, sans réponse chez 4 patients).11 le traitement réussi des verrues plantaires avec l’imiquimod a parfois nécessité l’utilisation de l’occlusion, ou le traitement avec d’autres modalités telles que l’acide salicylique, la cryothérapie ou le dinitrochlorobenzène. Dans un essai contrôlé non publié d’imiquimod 5% mené par le fabricant, utilisant le véhicule comme contrôle, l’élimination complète des verrues plantaires a été atteinte chez 10% à 12,8% des patients, par rapport à 2.,9% dans le groupe contrôle.3
verrues plates
Les verrues plates ont tendance à apparaître sur le cou et le visage où la pigmentation et les cicatrices peuvent être préoccupantes. Un certain nombre de rapports de cas et une série de CAS (n=15) d’imiquimod pour les verrues plates ont été trouvés.19,20 dans la série de cas, l’imiquimod 5% appliqué tous les soirs pendant jusqu’à 12 semaines a entraîné une réponse complète dans 40%, une excellente réponse (>75% clearing) dans 33%, mais une mauvaise réponse dans 27%.20 aucun patient ne présentait de troubles de la pigmentation ou de cicatrices. Pour certains patients, la réduction de la taille des verrues a permis l’utilisation de l’ablation pour compléter l’élimination des verrues., Le début de la réponse était à 1 semaine pour de nombreux patients, avec un temps moyen de réponse clinique de 10,5 semaines.
verrues Unguales et périunguales
Les verrues qui poussent sous et autour des lits des ongles peuvent être difficiles à traiter en raison de la difficulté d’accès à la verrue et de la douleur causée par le traitement. Dans une série de CAS (n=15), l’imiquimod 5% appliqué 5 nuits par semaine sous occlusion (après un prétraitement à l’acide salicylique) a entraîné une résolution complète des verrues unguales et périunguales récalcitrantes chez 80% des patients en 1 à 6 semaines. Deux patients ont également été débarrassés d’autres verrues non traitées., Les 20% restants étaient des non-répondeurs.21
populations particulières: patients immunodéprimés et enfants
l’imiquimod topique a été utilisé avec succès pour traiter les verrues cutanées chez les patients immunodéprimés (patients séropositifs, traitement immunosuppresseur) 22-27,cependant, dans une série de patients transplantés, les taux de clairance étaient relativement faibles.26 Imiquimod 5% a également été utilisé chez les enfants dès l’âge de 5 ans avec un bon succès et une bonne sécurité.,9,21,28
innocuité
dans tous les rapports de cas, séries de cas et essais que nous avons examinés, les effets secondaires étaient principalement légers et locaux, tels que érythème, brûlure, démangeaisons, érosion et Gale. Dans une série impliquant des enfants, l’imiquimod a été appliqué avec parcimonie avec un cure-dent deux fois par jour, sans rougeur ni démangeaison. Les effets secondaires systémiques (fièvre, lymphadénopathie, douleurs musculaires) ont été rarement signalés9,19 cela peut être dû à l’absorption transdermique limitée de l’imiquimod (estimée à <1%)8 .,
Limites
la principale limite aux recommandations plus strictes pour l’utilisation de l’imiquimod est le manque de preuves provenant d’essais contrôlés. Toutes les preuves publiées pour l’utilisation de l’imiquimod pour les verrues cutanées sont des rapports de cas, des séries de cas ou des essais non contrôlés. L’Imiquimod n’a pas été directement comparé à d’autres traitements tels que l’acide salicylique topique, ce qui empêche de tirer des conclusions fermes sur sa place dans le traitement.
de nombreux patients dans les rapports de cas et les essais non contrôlés avaient des verrues qui étaient récalcitrantes à d’autres traitements., Divers schémas thérapeutiques pouvant ajouter des mesures auxiliaires (occlusion, prétraitement ou cotraitement avec des kératolytiques et d’autres traitements) ont été rapportés. La dose optimale et la durée du traitement sont inconnues. Les crèmes imiquimod à faible résistance peuvent être mieux tolérées, mais elles n’ont pas été étudiées pour les verrues cutanées.29
L’Imiquimod présente certains avantages théoriques par rapport aux autres thérapies en ce sens qu’il est facile à appliquer, bien toléré et cosmétiquement acceptable, peut également effacer les lésions éloignées. Cependant, le coût de l’imiquimod est un inconvénient.,
Conclusions
l’imiquimod topique semble être un agent utile pour les verrues cutanées non génitales, avec une efficacité raisonnable et une bonne sécurité. Cependant, malgré sa popularité croissante, l’utilisation de l’imiquimod pour les verrues cutanées non génitales reste hors étiquette, et l’absence d’essais contrôlés et d’études comparatives bien conçus empêche de tirer des conclusions fermes sur sa place dans la thérapie.
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