La mesure de la troponine cardiaque (cTn) a révolutionné l’évaluation et la prise en charge des patients suspectés de syndrome coronarien aigu (SCA). Des déclarations de consensus récentes approuvent l’utilisation de cTnI ou cTnT comme biomarqueur de choix pour une telle application.,1 afin de maximiser la sensibilité pour le diagnostic du SCA, ainsi que pour un pronostic supérieur, ces mêmes énoncés de consensus approuvent l’utilisation du point de seuil cTn le plus bas, jusqu’au « 99e percentile” d’une population normale tant que le test utilisé fournit une imprécision < 10% à ce point de seuil.,1 Bien que les méthodes conventionnelles de cTn les plus utilisées ne puissent pas offrir cette combinaison de sensibilité et de précision, de nouveaux essais de cTn à très haute sensibilité (hsTn) ont maintenant été mis au point; ces essais ont une limite de détection considérablement améliorée (10 à 100 fois inférieure à celle des essais commerciaux actuellement disponibles) avec une précision améliorée.2 Les tests hsTn seront bientôt plus largement utilisés.
Malgré la valeur du cTn pour le diagnostic du SCA, la stratification des risques et la gestion, il est devenu évident que l’élévation du marqueur sans SCA n’est pas rare., Dans une étude récente portant sur 69 299 patients admis par le service des urgences(ED), 48% ont vu leur cTn mesuré. Parmi ceux-ci, 2 344 patients (3,3% dans l’ensemble, ou 7,0% de ceux qui avaient un cTn mesuré) avaient une concentration élevée de cTn. Parmi ceux ayant un cTn positif, 42,7% des patients n’avaient pas de SCA.,3
Compte tenu de ce fait et de l’utilisation émergente des tests hsTn, les cliniciens doivent comprendre que le cTn n’est pas seulement un biomarqueur de l’infarctus du myocarde ischémique (IM), et ces cliniciens doivent bien connaître le diagnostic différentiel d’une valeur élevée du cTn en dehors du SCA, afin d’éviter les erreurs de diagnostic et de traitement inutiles et potentiellement nuisibles pour le SCA présumé, tout en évitant de retarder le traitement correct pour la cause sous-jacente de la valeur élevée. En effet, indépendamment du mécanisme, les élévations de cTn non ACS sont le plus souvent significatives sur le plan pronostique (Figure 1).,div id= »7282fdec32″> Neurofibromatosis
Duchenne muscular dystrophy
Klippel-feil syndrome
Environmental exposure
- Carbon monoxide, hydrogen sulfide
The cTn complex is found both in the sarcomere (accounting for ~95% of cTn in the heart) as well as to a lesser extent in the cytosol of cardiomyocytes., Dans le cadre d’une lésion irréversible des cellules myocardiques, le contenu du complexe cTn est libéré dans la circulation. Avec des tests conventionnels plus anciens, cTnI ou T est généralement mesurable dès 3-4 heures après une lésion myocardique. Cependant, lors de l’utilisation de tests hsTn, une tendance à la hausse (ou à la baisse) peut être observée dès une heure après une lésion myocardique.4 Fait important, le phénomène de libération de cTn est indépendant du mécanisme-ainsi, la nécrose cardiomyocytaire de toute nature-ischémique, infectieuse, toxique ou autre—n’est pas rarement détectable.,
En général, la prévalence de l’élévation du cTn dans la population générale est faible lorsque les tests actuellement disponibles sont utilisés. Un échantillon communautaire de participants 3557 a montré que la fréquence d’utilisation élevée de cTnT était de 0.7%, 5 et généralement associée à des facteurs de risque de maladie cardiaque ou d’insuffisance cardiaque (HF). Il est important de noter que même des taux de cTn minimalement élevés chez les personnes âgées asymptomatiques et apparemment en bonne santé ont été associés à des résultats indésirables; le fait d’avoir un cTn élevé a multiplié par deux le risque de mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire.,6
douleur thoracique, Diagnostics cardiaques non ACS et cTn élevé
L’AMT cardiaque est le plus souvent mesurée pour l’évaluation de l’inconfort thoracique et dans ce contexte, une tendance à la hausse et / ou à la baisse du cTn doit être interprétée comme reflétant L’ACS. Cependant, de nombreux diagnostics non ACS doivent être gardés à l’esprit en tant que cause potentielle de l’élévation du cTn
la décompensation aiguë et l’HF chronique sont associées à des valeurs élevées du cTn, qui peuvent souvent être substantielles., L’élévation du cTn dans le contexte de HF se produit souvent en l’absence d’ischémie coronaire, et se produit fréquemment même en l’absence de maladie coronarienne. Divers mécanismes pour l’élévation du cTn liée à L’HF ont été proposés, y compris l’ischémie sous-endocardique due à la tension de la paroi, l’apoptose, la nécrose spontanée et l’inflammation. Lié au remodelage ventriculaire, un cTn élevé dans L’HF ne doit pas être considéré comme « faux positif » car le pronostic associé à un cTn élevé dans ce contexte est médiocre.,7
Un diagnostic non ACS important à considérer chez un patient présentant une douleur thoracique et un cTn élevé est la dissection aortique aiguë (AAD). Le Tn cardiaque est élevé chez jusqu’à 18% des patients atteints de DA8,ce qui indique une acuité élevée de la maladie par rapport à la dissection aortique elle-même, bien que l’occlusion de l’artère coronaire dans ce contexte soit bien décrite.9 Un mauvais diagnostic de la DA peut potentiellement entraîner une mauvaise administration d’un traitement anticoagulant ou entraîner un retard risqué dans le diagnostic correct.,10
L’embolie pulmonaire (EP) est une autre cause fréquente de douleur thoracique et d’élévation du cTn sans SCA.11 La fréquence de cTn élevée est de 10-50% chez ces patients,12-13 et peut être liée à une combinaison de tension et de lésion ventriculaire droite aiguë, d’hypoxie et de tachycardie. Dans une méta-analyse de 20 études sur l’EP aiguë, les patients avec un cTn élevé ont présenté une augmentation de plus de 5 fois la mortalité (19,7% contre 3,7%).,14
D’autres diagnostics cardiaques pertinents qui peuvent se présenter à la fois avec une douleur thoracique et un cTn élevé comprennent les états de lésion myocardique post-revascularisation, la myocardite (où les élévations cTn sont courantes et pronostiquement significatives),15-16 péricardite aiguë,17 et traumatisme contondant au cœur.18
Maladie aiguë
Dans le contexte d’une maladie mettant la vie en danger, la prévalence du cTn élevé est considérable (tableau 1). Chez 1130 patients se présentant à un service d’urgence (ED) sans douleur thoracique, la fréquence de cTn élevée était de 3,6% et était associée à une mortalité accrue.,19 Cette prévalence augmente encore dans la population présentant une douleur thoracique à 4,5%, 20 tandis que chez les patients gravement malades sans SCA, la fréquence varie de 27% à 55%.,21
une élévation du cTn dans de telles situations peut en fait avoir une origine ischémique: une étude récente a démontré qu’une élévation du hsTnT chez les patients sans SCA était fortement associée à la présence et à la gravité d’une maladie coronarienne et d’une maladie du muscle cardiaque, ce qui implique que l’élévation du cTn sans SCA peut résulter d’une ischémie coronarienne en l’absence de rupture de plaque ou de thrombose coronaire; cette situation d’inadéquation de l’offre et de la demande est connue sous le nom D’IM de Type II.,22
Les causes courantes d’élévation du cTn non ACS chez les patients atteints de maladie aiguë comprennent une hypertension sévère ou une hypotension 23,des saignements gastro-intestinaux supérieurs sévères 24,ainsi qu’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (avec ou sans syndrome de détresse respiratoire aiguë); dans chaque cas, un cTn élevé est souvent associé à un dysfonctionnement myocardique25 Une lésion grave du système nerveux central due à un accident vasculaire cérébral aigu ou à un traumatisme crânien peut entraîner des valeurs élevées de cTn.,26 enfin, la chimiothérapie cardiotoxique est bien reconnue pour augmenter le cTn, et lorsque cela se produit, elle peut aider à identifier un patient à risque de cardiomyopathie.27-28
maladies chroniques
un certain nombre de maladies chroniques sont associées à une fréquence accrue de cTn élevée, y compris les maladies cardiaques infiltrantes (par exemple l’amylose), l’hypertension systémique, l’hypertrophie ventriculaire gauche, L’HF, l’hypertension pulmonaire et l’insuffisance rénale chronique (IRC).28
l’élévation de la troponine dans L’IRC mérite d’être discutée, car l’interprétation de l’élévation du cTn chez les patients non atteints de SCA peut être difficile., Le cTn élevé en cas de CKD asymptomatique est courant, la fréquence dépendant du dosage (cTnT > cTnI) et de la valeur de coupure utilisée. En raison de ce fait, la spécificité du cTn pour l’ACS dans cette population de patients est inférieure à celle des patients sans maladie rénale. Ceci est bien sûr problématique, car l’incidence et la prévalence de la maladie coronarienne et du SCA sont élevées dans cette population.,
bien que l’élévation du cTn de L’IRC entraîne nécessairement un risque plus élevé de diagnostic de SCA faux positif, les valeurs du cTn dans ce contexte doivent être prises au sérieux; un cTn vrai positif lié au SCA chez les patients atteints d’IRC est associé à un risque accru de mortalité29 par rapport aux patients non IRC, tandis qu’une élévation asymptomatique du cTn dans les cas d’IRC sévère est associée à une incidence accrue du SCA30 et à une augmentation de 2 à 5 fois la mortalité.,31 La mesure en série, en observant une augmentation et / ou une baisse d’une valeur élevée de cTn chez un patient avec CKD est recommandée pour différencier les causes ACS des causes non ACS d’élévations de cTn.
Autres causes
Des élévations cardiaques de Tn ont été rapportées chez des patients ayant subi des morsures de serpent ou de scorpion, et seraient en partie dues à des lésions myocardiques causées par des toxines biologiques, un vasospasme et des anomalies de la coagulation.28 Des taux élevés de cTn ont été rapportés fréquemment chez les athlètes asymptomatiques qui terminent un exercice d’endurance., Le mécanisme exact par lequel la libération de cTn se produit dans ce contexte reste inconnu, mais peut être dû à une lésion ventriculaire droite.32
Conclusion
Les valeurs élevées de cTn en dehors de L’ACS ne sont pas rares et reflètent la nécrose cardiomyocytaire d’un large éventail de maladies cardiaques, pulmonaires et systémiques. L’utilisation croissante des tests hsTn conduira sans aucun doute à la détection plus fréquente de valeurs élevées de cTn, donc le sujet est opportun. Il est conseillé au clinicien de se familiariser avec le diagnostic différentiel général d’un cTn élevé, afin d’éviter une fausse attribution d ‘ « IM aigu” à un patient sans SCA., Il est important de noter qu’un cTn élevé en l’absence de SCA est le plus souvent associé à un pronostic plus mauvais et ne doit pas être considéré comme un résultat « faux positif ».,te insuffisance cardiaque, insuffisance cardiaque et biomarqueurs cardiaques, Hypertension pulmonaire, Hypertension
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