Comment la modification de la planification de l’hydrocodone Affectera la gestion de la douleur

Depuis que la FDA a changé les produits combinés d’hydrocodone d’une substance contrôlée de l’annexe III à une annexe II, les praticiens de la douleur et leurs patients ont besoin de connaître leurs options.

La FDA a maintenant officiellement reprogrammé les produits combinés d’hydrocodone des substances contrôlées de l’annexe III à l’annexe II. Après une décennie d’élan limité, une demande a été présentée au comité consultatif de la FDA en 2008, avec une décision de maintenir les produits combinés d’hydrocodone à l’annexe III.,1 Le 25 janvier 2013, après 5 ans, cela est revenu au premier plan, avec un comité consultatif de la FDA votant 19 à 10 pour reprogrammer les produits combinés d’hydrocodone de III à II.2

Après un examen scientifique, la FDA a recommandé à la DEA de prendre cette mesure en décembre 2013. « Nous avons conclu que les produits combinés d’hydrocodone répondent aux critères de contrôle en vertu de l’Annexe II de la Loi sur les substances contrôlées, et nous croyons que la nouvelle règle de la DEA aidera à limiter les risques de ces produits analgésiques potentiellement addictifs mais importants », a noté Douglas C., Throckmorton, MD, Directeur adjoint du Centre pour les programmes de réglementation au Center for Drug Evaluation and Research de la FDA.3 Les opioïdes d’ordonnance ont contribué à plus de 16 000 décès par surdose aux États-Unis.4

Selon la FDA, voici quelques-uns des principaux changements qui se produiront avec la reclassification de l’hydrocodone d’un médicament de l’annexe III à un médicament de l’annexe II:

• Si un patient a besoin de médicaments supplémentaires, le prescripteur doit délivrer une nouvelle ordonnance. Les recharges téléphoniques pour ces produits ne sont plus autorisées.,
• En cas d’urgence, de petites fournitures peuvent être autorisées jusqu’à ce qu’une nouvelle ordonnance puisse être fournie au patient.
• Les patients auront toujours accès à des quantités raisonnables de médicaments, généralement jusqu’à 30 jours.

Produits affectés

Tous les produits d’hydrocodone combinés disponibles seront affectés par le changement. Une liste de médicaments avec la quantité d’hydrocodone et les médicaments combinés est énumérée dans le tableau 1.,5-9

Solutions de rechange à envisager

L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour le traitement de la douleur aiguë ou chronique peut constituer une alternative viable à l’hydrocodone, mais l’utilisation croissante de ces agents entraîne des risques accrus de saignements gastro-intestinaux (IG), de reflux gastro-œsophagien et de décès (dus aux saignements et à la toxicité rénale). Compte tenu de ces limitations, les AINS peuvent être utilisés de manière plus appropriée pour traiter la douleur somatique légère à modérée et ne doivent pas être considérés comme la panacée pour remplacer l’hydrocodone., Comme pour les opioïdes, différents patients peuvent ou non répondre aux différents AINS disponibles, et l’efficacité de l’un ne garantit pas la réponse ou l’échec d’un autre. Cela peut conduire à une longue période d’analgésie sous-thérapeutique tandis que les cliniciens tentent de trouver l’AINS qui fonctionne le mieux pour le patient.

Pour les patients présentant des effets secondaires gastro-intestinaux des AINS, un traitement par des antiacides, des bloqueurs des récepteurs H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est recommandé., Dans certains cas, le passage de l’AINS à un AINS plus spécifique à la cyclo-oxygénase (COX)-2, tel que le célécoxib (Celebrex), l’étodolac ou le méloxicam, peut être nécessaire.10 Pour l’utilisation chronique d’AINS, un traitement concomitant avec un IPP peut être indiqué pour la prophylaxie de l’ulcère gastrique. Les AINS doivent être évités chez les patients ayant des antécédents d’ulcères gastriques/duodénaux, de dyscrasies sanguines, de traitement anticoagulant, de maladies cardiovasculaires, de diabète sucré, d’hypertension, d’utilisation concomitante de médicaments néphrotoxiques ou d’insuffisance rénale.,

Le tramadol est une autre option à considérer pour le traitement de la douleur aiguë ou chronique. Il est disponible en plusieurs formulations, y compris tramadol 50 mg, tramadol/acétaminophène 37,5 mg/325 mg et tramadol à libération prolongée (ER) 100 mg, 200 mg et 300 mg. La dose quotidienne maximale recommandée de tramadol est jusqu’à 400 mg par jour, selon la formulation. Le médicament et son métabolite, le desméthyltramadol, agissent comme agonistes au niveau du récepteur opioïde µ. En outre, ils provoquent une inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, cette dernière contribuant à l’effet analgésique., Il est important de noter que l’affinité de liaison aux récepteurs µ du tramadol est 6 000 fois inférieure à celle de la morphine, de sorte que l’activité agoniste opioïde ne procure qu’un bénéfice minimal.11 Il est métabolisé principalement par le cytochrome P450 (CYP) 2D6 (desméthyltramadol) et le CYP3A4, mais il existe cinq métabolites importants.12 Les inhibiteurs ou inducteurs de ce médicament peuvent affecter le profil analgésique et la toxicité de ce médicament, dont les plus préoccupants sont le syndrome sérotoninergique et les convulsions., Ces deux toxicités potentielles pourraient être améliorées par des antidépresseurs de type sérotonine concomitants dans toutes les classes chimiques et thérapeutiques, le lithium et plusieurs autres classes de médicaments pouvant affecter la sérotonine (certains antipsychotiques, triptans, etc.). Comme avec les AINS, le tramadol a une pharmacologie qui peut entraîner une augmentation significative de la pression artérielle. Enfin, comparé à d’autres « agonistes opioïdes », le tramadol est l’un des agents les plus constipants.

L’acétaminophène associé à la codéine est une option de l’annexe III pour le traitement de la douleur aiguë., Ce médicament est cependant inférieur à l’hydrocodone, car il présente une variabilité d’action significative en ce qui concerne l’absorption et l’activation. La codéine nécessite un métabolisme en morphine pour réaliser l’analgésie; ceci est accompli par l’isoenzyme CYP2D6, qui est nécessaire pour la conversion lors du métabolisme de premier passage à travers l’intestin. Un autre problème est que les patients présentant différents polymorphismes pourraient être des métaboliseurs rapides et lents de la codéine, en fonction de leur capacité à fabriquer du CYP2D6., Les métaboliseurs rapides finissent par ressentir beaucoup d’analgésie pour la dose reçue et peuvent avoir des effets secondaires à cause de cela; les métaboliseurs lents, en revanche, peuvent ne pas bénéficier de la codéine car la conversion en forme active est absente ou négligeable. En outre, certains médicaments induisent ou inhibent généralement les isoenzymes CYP2D6. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, en particulier, ont une puissance variable pour inhiber le CYP2D6, empêchant ainsi la conversion de la codéine en sa forme analgésique active de morphine.,

La buprénorphine est une option viable de l’annexe III pour la prise en charge de la douleur chronique. Il agit comme un agoniste partiel sur le récepteur µ – 1 et comme un antagoniste sur les récepteurs κ. La FDA reconnaît le patch buprénorphine (Butrans) pour le traitement de la douleur chronique modérée à sévère. Le patch n’est pas recommandé si le patient reçoit 80 mg d’équivalents morphiniques oraux en raison du risque de sevrage des opioïdes. Des conversions de morphine équivalentes au patch Butrans peuvent être trouvées dans la notice.13 Le patch est rechargeable et nécessite des changements une fois par semaine., Une fois l’état d’équilibre atteint, il fournit des niveaux sériques linéaires et cohérents, contrairement à tous les opioïdes à libération immédiate tels que l’hydrocodone.14

La pentazocine est un autre choix de l’annexe III qui peut être utilisé pour fournir aux patients une analgésie; cependant, nous mettons en garde contre cette option pour diverses raisons. La pentazocine a une activité agoniste au niveau du récepteur κ et une activité agoniste partielle au niveau du récepteur µ. Cette prescription est formulée dans un comprimé avec de la naloxone ou de l’acétaminophène mais pas de la pentazocine seule, et elle est disponible en injection., La naloxone a été ajoutée à la formulation il y a des décennies pour prévenir les abus en dissolvant le produit et en l’injectant. Pentazocine est un mélange racémique de dextro-et lévopentazocine, chacun provoquant son propre ensemble unique d’effets secondaires. La lévopentazocine est connue pour provoquer une analgésie et des effets secondaires courants parmi la classe des opioïdes, notamment des nausées, de la constipation et une dépression respiratoire. La dextropentazocine est connue pour provoquer des hallucinations, des délires et de la panique.15 En outre, la pénatazocine peut augmenter la pression artérielle systolique., Cela peut entraîner une augmentation de la charge cardiaque, avec des événements cardiovasculaires indésirables.16 C’est pour ces raisons que la pentazocine est tombée en disgrâce pour le traitement de la douleur.

L’acétaminophène en tant qu’agent unique est une autre alternative qui peut être envisagée pour le traitement de la douleur. Le mécanisme exact d’action de l’acétaminophène n’a pas été élucidé, bien que des études suggèrent que l’enzyme COX-3 pourrait avoir un rôle dans ses effets analgésiques.,17 L’utilisation de l’acétaminophène est généralement considérée comme sûre, bien qu’il existe un risque de toxicité hépatique à fortes doses, ainsi que des interactions médicamenteuses potentielles avec des médicaments métabolisés par le foie. Les patients et les prescripteurs doivent être conscients que la combinaison de plusieurs produits contenant de l’acétaminophène est une responsabilité évitable. Ce risque est aggravé lorsque les patients s’automédicamentent avec des somnifères en vente libre et des produits contre la toux et le rhume qui peuvent contenir de l’acétaminophène, entraînant un surdosage involontaire.18 Le syndrome néphrotique est un risque suite à l’utilisation chronique d’acétaminophène pendant de nombreuses années.,19 L’acétaminophène est disponible en plusieurs dosages, des formulations pédiatriques aux formulations adultes, qui peuvent être utilisées en fonction des besoins des patients en matière de soulagement de la douleur. Il est également disponible sous plusieurs formes posologiques, y compris les formes de comprimé, de capsule, de gelcap, de liquide oral, d’injection et de suppositoire. À la suite d’une décision du comité de la FDA de 2009, la quantité maximale d’acétaminophène dans les produits est de 3 000 mg par jour.,20,21

Loi fédérale

Dans l’état actuel des choses, les produits combinés d’hydrocodone sont considérés comme des médicaments de l’Annexe II, selon la définition de la Drug Enforcement Administration (DEA), ont un potentiel d’abus plus élevé que les agents de l’annexe III.22

Les prescriptions de l’annexe II comprennent, sans s’y limiter, le fentanyl, l’hydromorphone, la méthadone, la morphine, l’oxycodone et l’oxymorphone. Une ordonnance de l’annexe II doit être datée et signée à la date prescrite. Les prescriptions de l’annexe II peuvent devoir être remplies dans un certain délai, selon l’État., Si l’État n’a pas de loi spécifique sur le sujet, alors la clause de suprématie prend effet, ce qui signifie qu’une prescription de l’annexe II n’a pas de date de « remplissage ». Si ce n’est pas le cas et que l’ordonnance est suffisamment ancienne, le pharmacien doit appeler le prescripteur pour s’assurer que le patient a toujours besoin de l’ordonnance avant de la remplir.23-29

Les ordonnances d’urgence de l’annexe II peuvent être téléphonées ou télécopiées à une pharmacie. Il n’y a pas de limite maximale sur la quantité qui peut être appelée dans une pharmacie en vertu de la loi fédérale., Le prescripteur peut appeler un montant suffisant pour traiter l’urgence. Le prescripteur doit alors fournir une ordonnance signée dans les 7 jours suivant la prescription d’urgence. S’il est envoyé par la poste, il doit porter le cachet de la poste dans les 7 jours suivant la prescription d’urgence. Si aucune couverture n’est reçue dans les 7 jours suivant l’ordonnance d’urgence, il est du devoir du pharmacien de le signaler au bureau local de déjudiciarisation de la DEA. Le défaut de le faire peut entraîner la révocation des privilèges de remplissage d’urgence du pharmacien pour les ordonnances de l’annexe II.,

Si un pharmacien ne distribue pas la quantité complète d’une ordonnance de l’annexe II, le solde doit être rempli dans les 72 heures. Le défaut de remplir l’ordonnance partiellement remplie dans les 72 heures perd le reste de la prescription de substance contrôlée. Si cela se produit, le pharmacien doit aviser le prescripteur que le patient n’a pas été en mesure d’atteindre le montant total de l’ordonnance. Les remplissages partiels peuvent être appropriés et sont une option acceptable pour les patients dans un établissement de soins de longue durée (FLD) ou pour les patients en phase terminale., Les pharmaciens doivent noter la raison du remplissage partiel de la prescription sur la prescription.

Une ordonnance par télécopieur peut être envoyée à une pharmacie pour être remplie. Si cela est fait pour accélérer le remplissage, une ordonnance signée doit être apportée par le patient. Si cela est fait comme un approvisionnement d’urgence, le prescripteur doit fournir une couverture dans les 7 jours. Une couverture n’est pas nécessaire si l’ordonnance est utilisée en perfusion à domicile, dans un FLD ou pour les soins palliatifs, comme certifié par Medicare en vertu du titre XVII. L’annexe II ne peut pas être transférée ou remplie à nouveau.,30

Responsabilité de l’hydrocodone

Bien que les produits combinés d’hydrocodone viennent de devenir l’annexe II, l’hydrocodone en monothérapie (Zohydro) a toujours été un médicament de l’annexe II.31 La distinction initiale a été établie entre la formulation combinée et le médicament pur pour deux raisons. Tout d’abord, on croyait que si vous combiniez l’hydrocodone avec ces autres médicaments, la quantité d’hydrocodone nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique serait moindre, en raison de la synergie., L’acétaminophène ou d’autres ingrédients tels que l’ibuprofène entraîneraient une diminution de la dose nécessaire pour l’analgésie,32 et la chlorphéniramine et les décongestionnants conduiraient à une dose plus faible nécessaire pour une utilisation comme antitussif. Cela pourrait, à son tour, conduire à un risque réduit d’euphorie et peut également décourager une mauvaise utilisation en raison des effets secondaires « indésirables » de l’agent adjuvant.,

La deuxième raison pour laquelle les combinaisons d’hydrocodones étaient initialement programmées plus faibles est qu’on croyait que le médicament secondaire, tel que les alcaloïdes de la belladone, provoquerait des réactions dysphoriques à des doses plus élevées, le rendant ainsi moins attrayant pour les abus.33 Cela pourrait entraîner des toxicités importantes et peut-être dangereuses à des doses plus élevées et devrait, théoriquement, conduire à moins d’abus ou d’abus. Cependant, bien que cet effet dissuasif puisse fonctionner pour quelqu’un qui est naïf aux opioïdes, ou quelqu’un qui est conforme à l’hydrocodone, il peut ne pas être dissuasif pour quelqu’un ayant des antécédents de toxicomanie., Les personnes ayant des antécédents d’alcool, de prescription, d’abus de substances illicites ou de mauvaise utilisation peuvent utiliser ces formulations à des doses plus élevées malgré les toxicités secondaires à leur utilisation. En fait, ce qui est considéré comme un effet secondaire  » indésirable « pour l’utilisateur légitime pourrait être tout à fait » souhaitable  » pour l’agresseur. Dans l’expérience des auteurs, certains agresseurs ont indiqué qu’ils tiraient du plaisir des antihistaminiques sédatifs et/ou des alcaloïdes d’atropine combinés à ces produits.,

En 2009, Wilsey et al ont signalé que l’hydrocodone/acétaminophène 30 mg / 975 mg (équivalent à 3 Norco 10 mg) avait le même risque d’abus que la morphine à libération prolongée (ER) 15 mg.34 En 2003, Zacny et coll.n’ont signalé aucune différence significative entre hydrocodone/homatropine 20 mg/6 mg et morphine 40 mg en termes de responsabilité en cas d’abus.34 Ces deux médicaments se sont également avérés avoir des incidences similaires des effets désagréables., Plus récemment, Wightman et al ont montré que l’hydrocodone/acétaminophène 20 mg/1 000 mg (équivalent à la prise de 2 Lortab 10 mg) avait un taux de « likability » similaire à celui de la morphine 40 mg.Dans une autre étude, Walsh et al ont examiné l’hydrocodone, l’oxycodone et l’hydromorphone à forte dose en tant qu’agents uniques.31 Les enquêteurs ont constaté qu’il n’y avait pas de différence significative dans la responsabilité en cas d’abus avec l’hydrocodone 45 mg, l’oxycodone 40 mg et l’hydromorphone 25 mg., Avec une responsabilité d’abus similaire à d’autres médicaments de l’annexe II, il pose la question de savoir si l’hydrocodone a été correctement programmée en premier lieu ou si certains médicaments de l’annexe II pourraient tout aussi facilement être traités que l’annexe IIIs. Ils ont conclu que le dosage équianalgésique pour un médicament opioïde n’est pas une bonne mesure de la responsabilité en cas d’abus.35

L’État de New York a ouvert la voie

À compter du 23 février 2013, les produits combinés d’hydrocodone dans l’État de New York (NYS) sont devenus des substances contrôlées de l’annexe II., Sur la base de discussions avec des collègues de NYS, il semble que les ventes d’hydrocodone ont légèrement chuté à l’époque. De plus, un résultat intéressant est que de nombreux patients recevant auparavant de l’hydrocodone avec de l’acétaminophène reçoivent maintenant de la codéine avec de l’acétaminophène à la place. Ces ordonnances sont généralement pour plus de 100 comprimés par mois et ont plusieurs recharges sur eux, qui était en grande partie invisible avant le changement d’horaire.,

De l’avis des auteurs, cette loi a entraîné le remplacement de l’hydrocodone par une option thérapeutique inférieure en raison d’une efficacité réduite, d’un profil d’effets secondaires plus mauvais, d’une incidence plus élevée d’interactions médicamenteuses et d’une plus grande toxicité. La norme de soins suggère que des analgésiques à libération prolongée soient utilisés lorsqu’un traitement opioïde chronique est nécessaire., La place pour un médicament comme l’hydrocodone devrait donc être le plus souvent dans le traitement de la douleur aiguë ou de la douleur incidente chez les patients chroniques; ce n’est pas le cas, car les prescriptions d’hydrocodone sont généralement écrites pour être remplies mensuellement. De nombreux patients à NYS semblent encore recevoir leur hydrocodone chaque mois, seulement maintenant, ils ont un voyage supplémentaire au bureau du médecin pour ramasser la prescription, ou doivent compter sur la prescription de copie papier étant envoyé par la poste au moins jusqu’à ce que la commande électronique est autorisée par la réglementation fédérale., L’effet de la reprogrammation de l’hydrocodone dans NYS reste à voir. Peut-être que le gouvernement fédéral pourrait utiliser les résultats d’une analyse rétrospective du suivi des résultats du rééchelonnement de l’hydrocodone dans la NYS pour prendre une décision plus éclairée sur la modification du statut de l’annexe de l’hydrocodone à l’échelle nationale. Mais, pour l’instant, il n’y a aucune preuve scientifique pour soutenir ou contester le rééchelonnement de l’hydrocodone.