Le dépistage du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) chez les patients est devenu un sujet controversé qui suscite de vifs débats.1 en fait, de nombreux professionnels de la santé considèrent que la question de savoir s’il faut tester les patients pour le SARM avant l’admission est l’une des questions les plus convaincantes dans les soins de santé modernes.2
Les programmes de dépistage du SARM sont prescrits par divers organismes gouvernementaux et une grande partie de la documentation appuie leur utilisation continue., Cependant, un nombre comparable d’études concluent que les programmes de dépistage sont inefficaces et non compatibles avec la médecine fondée sur des données probantes, et la littérature a soulevé des questions sur les populations appropriées pour le dépistage, les méthodes de dépistage, les interventions ultérieures et le coût, entre autres.,3-6 certaines autorités critiquent également le dépistage du SARM comme étant une approche verticale de contrôle des infections, une tactique relativement étroite qui vise à éradiquer un seul type d’agent pathogène, au lieu d’une approche horizontale, une méthode plus large conçue pour éliminer de nombreux types d’agents pathogènes, et affirment que le dépistage n’est efficace que lorsqu’il est pratiqué conjointement avec d’autres interventions de contrôle des infections dans un ensemble comprenant des éléments tels que l’hygiène des mains, la gestion des antibiotiques, la décolonisation des porteurs et le changement de culture institutionnelle.,
Les taux d’infections associées aux soins de santé (IAS) causées par des bactéries résistantes aux antibiotiques restent élevés aux États-Unis et les IAS sont la complication la plus fréquente pendant les soins hospitaliers.7 Selon Demirjian et coll., (2015) dans un rapport hebdomadaire sur la morbidité et la mortalité publié par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC): « chaque année aux États-Unis, environ deux millions de personnes sont infectées par des bactéries résistantes aux antibiotiques, au moins 23 000 personnes meurent des suites directes de ces infections et beaucoup plus meurent de conditions compliquées par une infection résistante. Les infections résistantes aux antibiotiques contribuent à de mauvais résultats pour la santé, à des coûts de santé plus élevés et à l’utilisation de traitements plus toxiques., Bien que de nouveaux mécanismes de résistance soient identifiés et que les infections résistantes soient en augmentation, le développement de nouveaux antibiotiques a considérablement ralenti. «
parmi les bactéries résistantes aux antibiotiques connues, le SARM est apparu comme une cause prédominante d’IAS.8-9 quatre-vingt-six pour cent des 94 360 infections invasives à SARM qui se produisent chaque année aux États-Unis sont des IAS et 18 650 de ces cas entraînent la mort.10 les options de traitement pour le SARM sont limitées et moins efficaces que les options disponibles pour les s sensibles., les infections aureus et entraînent une morbidité et une mortalité plus élevées, et la prévalence élevée de la prescription d’antibiotiques défavorables contribue à la propagation de la résistance.11
dans la plupart des programmes de dépistage du SARM, également appelés programmes de surveillance active, une population de patients est testée pour le SARM à l’admission – même lorsqu’elle ne montre aucun signe d’infection active –puis isolée et éventuellement soumise à d’autres interventions.,12-13 pour inhiber la transmission du SARM, les travailleurs de la santé peuvent utiliser des précautions standard ou de contact telles que l’hygiène des mains, l’isolement des patients et l’équipement de protection individuelle (EPI) avec des porteurs connus qui peuvent également recevoir un traitement de décolonisation avec des antibiotiques topiques comme la mupirocine ou les Bains de chlorhexidine-gluconate (CHG) ,14-15 au lieu de tester tous les patients, Le dépistage ciblé est une approche plus ciblée qui ne teste que certains groupes à risque plus élevé tels que les patients de l’Unité de soins intensifs (USI) ou du service d’urgence (ED) ou ceux ayant des antécédents d’infection au SARM.16
La recherche sur le dépistage du SARM continue de donner des résultats mitigés, les études signalant un dépistage réussi du SARM dans certains milieux, mais pas dans tous, ou qu’il peut ou non être coûteux et qu’il peut ou non nécessiter des interventions auxiliaires pour réussir.,17-18 les porteurs asymptomatiques de SARM risquent de contracter des infections à SARM – par exemple, le risque d’infections au site chirurgical (ISS) est environ 30 fois plus élevé chez ces patients-et la propagation du SARM est facilitée dans les milieux de soignants19 – mais la littérature ne permet toujours pas d’établir si l’identification et l’isolement des personnes colonisées par le SARM réduisent l’incidence de l’infection subséquente au SARM.20 en raison de l’absence de recherches définitives de haute qualité, de nombreux experts estiment donc que les arguments en faveur d’une surveillance active sont faibles et étayés par une faible solidité des preuves.,21
cependant, des études positives sur le dépistage du SARM ont montré que la pratique permet de réduire avec succès l’incidence du SARM HAIs, ou du moins d’identifier efficacement les porteurs de SARM qui peuvent présenter un risque élevé de transmission du SARM ou de développer des complications infectieuses, dans les établissements de réadaptation pour patients hospitalisés, les USI, les22-24 d’autre part, des études contraires conçues avec des paramètres similaires indiquent que le dépistage du SARM est inefficace.,25 D’autres résultats courants de l’étude sont que le dépistage n’est efficace que dans certains milieux ou lorsqu’il est inclus dans un ensemble d’interventions de contrôle des infections qui rendent difficile l’évaluation de l’efficacité du dépistage seul.26-28 certaines études ont également conclu que les hôpitaux devraient se concentrer sur les mesures préventives plutôt que sur le dépistage.29 « les programmes de dépistage de la colonisation par le SARM sont coûteux et d’une utilité douteuse”, ont écrit Parks et Croce dans une revue (2002)., « Des pratiques Standard de contrôle des infections, une hygiène des mains diligente et une gestion prudente des antimicrobiens demeurent les principes de la prévention des infections à SARM. »30
Une étude observationnelle de Robicsek et al. (2008) ont constaté que l’introduction de la surveillance universelle des admissions pour le SARM dans un organisme de trois hôpitaux de 850 lits comptant environ 40 000 admissions annuelles était associée à une réduction importante de la maladie du SARM pendant l’admission et 30 jours après la sortie.,31 L’étude a comparé les taux de maladie clinique du SARM pendant et après l’admission à l’hôpital au cours de trois périodes consécutives: une période de référence au cours de laquelle aucune surveillance du SARM n’a été effectuée, une période de 12 mois de dépistage ciblé du SARM chez les patients admis aux soins intensifs et une période de 21 mois de dépistage universel du SARM. Les tests de réaction en chaîne par polymérase rapide (PCR) des nares ont été utilisés pour identifier les porteurs qui ont ensuite été soumis à une isolation par contact et à un traitement topique de décolonisation., Les chercheurs ont utilisé des modèles statistiques pour comparer la densité de prévalence des infections à SARM dans plusieurs sites du corps, au cours de chaque période, Avec la circulation sanguine utilisée comme témoin, et pendant la période de surveillance universelle, la densité de prévalence de l’infection à SARM à chaque site du corps a diminué statistiquement de manière significative par rapport à la période de référence. Le taux de maladie à SARM a également diminué pendant l’hospitalisation et dans les 30 jours suivant la sortie, bien qu’aucune autre réduction ne se soit produite par la suite.,
Une autre étude décrivant des taux d’IAH abaissés en conjonction avec le dépistage du SARM, une série chronologique quasi expérimentale interrompue par Lee, et al. (2005), ont indiqué qu’un programme de dépistage actif et de décolonisation était associé de façon indépendante à une diminution des Isa du SARM après ajustement pour tenir compte des variables confusionnelles; le taux d’infection au SARM est passé de 3,58% au début à 0,18% à la fin de la période d’intervention.,32 de même, Huang et ses collègues (2006) ont signalé que la surveillance systématique du SARM dans huit USI dans un hôpital de 800 lits permettait de commencer plus tôt les précautions d’isolement par contact et était associée à des réductions importantes et statistiquement significatives de l’incidence de la bactériémie du SARM dans les USI et dans l’ensemble de l’hôpital.33 Et Remporter, et al. trouvé un programme de dépistage et d’isolement ciblé a réduit le taux d’acquisition de HAI dans un hôpital de 1,6 pour cent.34
une population que le dépistage du SARM a particulièrement aidée est celle des patients subissant divers types de chirurgie, en réduisant l’incidence des SSIs.,35-39 inversement, Harbarth, et al. (2008) ont rapporté dans le Journal of the American Medical Association qu’une stratégie universelle et rapide de dépistage du SARM n’a pas réduit les IAS du SARM dans un service de chirurgie.40 dans l’étude de cohorte interventionnelle prospective, 515 patients positifs au SARM (5,1%), dont 337 porteurs de SARM inconnus auparavant, ont été identifiés lors du dépistage de 10 193 patients (94%)., Au cours de la période de dépistage, 93 patients ont développé une infection à SARM nosocomial comparativement à 76 au cours des périodes témoins et le taux d’acquisition de SARM SSI et de SARM nosocomial n’a pas changé de manière significative. Cinquante-trois des 93 patients infectés (57%) dans les services d’intervention étaient exempts de SARM à l’admission et ont développé une infection au SARM pendant l’hospitalisation.
au lieu de déclarer les taux D’IAH après la mise en œuvre de programmes de contrôle des infections avec dépistage du SARM, de nombreuses études dans la littérature se concentrent sur la comparaison des méthodes de dépistage., Un exemple est une prospective, étude interventionnelle par Leonhardt,et al. (2011) qui ont constaté que le dépistage universel, en comparaison avec le dépistage ciblé, augmentait le taux de détection du SARM à l’admission à l’hôpital, mais ne réduisait pas significativement le taux d’IAS du SARM.41 Ziakas, et coll. (2015) ont signalé que la décolonisation universelle était la plus supérieure des combinaisons testées de dépistage et d’intervention, évitant 1,31 pour cent et 1,59 pour cent des infections à SARM par rapport à la décolonisation ciblée et aux précautions de dépistage et de contact, respectivement.42 en Outre, Huang et coll., (2013) dans une étude publiée dans le New England Journal of Medicine et financée par le CDC a rapporté que, dans la pratique courante des soins intensifs, la décolonisation universelle était plus efficace que la décolonisation ciblée ou le dépistage et l’isolement pour réduire les taux d’isolats cliniques SARM et d’infection de la circulation sanguine par tout agent pathogène.43 Et Roth et coll. (2015) ont constaté que l’introduction du dépistage universel du SARM n’avait pas d’incidence significative sur les taux D’IAS du SARM par rapport au dépistage ciblé.,44
contribuant à l’abondance de résultats contradictoires dans la littérature, certaines études ne recommandent le dépistage que lorsqu’il est pratiqué avec une décolonisation sous-séquente ou d’autres interventions de contrôle des infections dans un paquet.45-49
La décolonisation a donné des résultats mitigés et la résistance émergente aux agents de décolonisation tels que la mupirocine et le CHG est un problème important.50-51 par exemple, Dow, et al., (2010) ont constaté que la décolonisation du SARM chez les patients hospitalisés peut être bénéfique à court et à long terme lorsqu’elle est utilisée dans une approche multifactorielle comprenant le bain de CHG, une hygiène et un entretien ménager améliorés et une thérapie antimicrobienne orale/topique combinée, 52 et Gebreselassie,et al. dans une revue systématique et une méta-analyse, l’utilisation de la mupirocine avec la décolonisation du corps entier a été très efficace pour éradiquer le portage du SARM chez les patients hémodialysés.53 inversement, Landelle, et coll., (2015) n’ont trouvé aucune différence significative dans la colonisation du SARM entre les patients traités par un antibiotique topique appliqué sur les narines antérieures et la peau et les patients traités par placebo après 28 jours de traitement,54 et Bellini, et al. (2015) ont signalé que la décolonisation après le dépistage universel des porteurs ainsi que les précautions standard de routine n’ont pas réduit de manière significative la prévalence du transport de SARM à un an par rapport aux précautions standard seules.,55
en ce qui concerne la question de la décolonisation, Kirk Huslage, RN, BSN, MSPH, CIC, vice-président du Comité des politiques publiques de L’Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), directeur associé de North Carolina Statewide Infection Control and Epidemiology (SPICE), était d’accord avec les conclusions négatives: « il y a beaucoup de preuves que la décolonisation n’a pas été démontrée comme efficace, avec des preuves insuffisantes que la thérapie antimicrobienne topique ou systémique est efficace pour éradiquer le port nasal ou extra-nasal du SARM., Et lorsque vous appliquez un antibiotique pour débarrasser quelqu’un du SARM, vous augmentez la probabilité de résistance. À court terme, il pourrait effacer le SARM de quelqu’un, mais ils peuvent devenir recolonisés. »
concernant l’efficacité du regroupement, Lee, et coll., (2013) ont constaté que des approches combinées pour réduire les taux d’infections à SARM, y compris l’amélioration des précautions standard et des interventions de contrôle de l’infection spécifiques au SARM, étaient nécessaires pour réduire les taux de SARM, alors que des interventions uniques n’étaient pas efficaces sauf dans les services de chirurgie propres où le dépistage du SARM couplé56 de même, Widmer, et coll., (2015) ont constaté qu’un programme groupé comprenant des précautions de contact strictes avec des chambres individuelles pour les patients colonisés ou infectés par le SARM, un dépistage ciblé de l’admission des patients à haut risque et des travailleurs de la santé à risque de portage, le typage moléculaire de toutes les souches de SARM et la décolonisation systématique des porteurs57 Les chercheurs ont conclu que le contrôle à long terme du SARM est réalisable lorsqu’un ensemble de précautions de contrôle de l’infection est strictement appliqué au fil du temps. Et Chalfine, et coll., (2012) dans un programme de prévention multiforme à l’échelle de l’hôpital, y compris le dépistage actif et la décontamination des patients aux soins intensifs, l’utilisation à l’échelle de l’hôpital de handrubs à base d’alcool, la gérance des antibiotiques, les vérifications de la conformité et les commentaires fournis aux fournisseurs de soins ont signalé une diminution de la colonisation58
au lieu d’un programme de dépistage, certains experts recommandent une approche préventive de la lutte contre le SARM en renforçant ou en augmentant simplement les précautions standard.,59 L’utilisation de précautions standard ou de contact a permis de réduire avec succès l’incidence des IAS SARM lorsqu’elles sont pratiquées seules ou dans le cadre d’un ensemble d’interventions de contrôle des infections.60-64 par exemple, Kullar, et al. (2015) ont constaté que l’utilisation de précautions de contact réduisait la transmission du SARM dans les contextes épidémiques et dans les cas de conformité élevée, bien qu’elle n’ait pas réussi à réduire les taux D’IHA du SARM.65 Kullar, et coll., ajouté que les con-séquences involontaires de précautions de contact comprennent une diminution du temps passé par les travailleurs de la santé avec les patients, une faible observance des travailleurs de la santé, une diminution de la perception du confort des patients et une plus grande probabilité de plaintes des patients et d’implications psychologiques négatives. En outre, sur ces conséquences imprévues, Barratt, et al. (2011) ont écrit dans une revue que l’isolement de la source peut entraîner des effets psychologiques néfastes, y compris l’anxiété, le stress et la dépression, et peut également conduire le patient à recevoir des soins moins ou de qualité inférieure.,66
Huslage affirme que les groupes multimodaux d’interventions, y compris les précautions standard, sont l’approche la plus efficace pour lutter contre le SARM: « de nombreuses données ont montré que le SARM peut être contrôlé de manière adéquate sans dépistage universel ou ciblé en utilisant des groupes potentiellement composés de nettoyage environnemental, d’hygiène des mains, de bain CHG, d’utilisation Toutes ces interventions horizontales peuvent avoir un impact considérable sur les taux de SARM ainsi que sur d’autres taux d’infections., Les interventions horizontales sont supérieures aux approches verticales comme le dépistage du SARM, car elles peuvent contrôler plusieurs agents pathogènes plutôt que simplement le SARM-elles sont multi-puissantes. Une approche horizontale basée sur la population maximise vraiment les ressources pour avoir le plus grand impact sur tous les agents pathogènes et tous les spectres HAI. Les infections à SARM causent environ 10 pour cent des infections à SARM aux États-Unis et les 90 pour cent restants des autres infections bactériennes sont tout aussi graves et tout aussi importantes et elles sont mieux contrôlées par des mesures horizontales., »
Les considérations économiques sont un autre facteur important à prendre en compte dans la décision de mettre en œuvre, de maintenir ou d’interrompre les systèmes de surveillance active dans les établissements de santé.67 de manière confuse,les programmes de dépistage du SARM ont été qualifiés de coûteux et de laborieux dans la littérature 68, alors que certaines études affirment qu’ils nécessitent peu de temps69 et qu’ils permettent éventuellement d’économiser de l’argent.70
Lee, et coll., (2005) ont indiqué que le dépistage du SARM est rentable dans une analyse d’un programme de dépistage ciblé dans une unité de soins intensifs chirurgicaux, signalant que 22 costs en coûts médicaux peuvent être économisés pour chaque 1 $dépensé pour une intervention.71 Farbman, et coll. (2013) dans un examen systématique des programmes de dépistage universels et ciblés avec des tests conventionnels et basés sur la PCR ont rapporté des ratios coûts/avantages et économies/coûts favorables, ainsi qu’un coût médian par mois de 8 648 $et des économies médianes de 38 751,72 $et Shenov, et al., (2015) dans une étude de cohorte prospective sur le dépistage par PCR et l’arrêt des précautions de contact avec le SARM dans une ED ont révélé que les revenus prévus dépassaient les coûts prévus du programme.73
D’autre part, McKinnell, et coll. (2015) en estimant l’impact économique direct de la mise en place d’un programme universel de dépistage du SARM et de précautions de contact dans un hôpital ont découvert que le dépistage augmentait les coûts économiques du programme de dépistage, même s’il identifiait davantage de personnes colonisées par le SARM et évitait davantage d’infections à SARM.,74 « nous avons constaté que le dépistage universel du SARM, bien qu’offrant des avantages potentiels pour prévenir l’infection par le SARM, est relativement coûteux et peut être économiquement lourd pour un hôpital”, ont écrit les auteurs. « Les décideurs politiques devraient tenir compte du fardeau économique du dépistage du SARM et des précautions de contact par rapport à d’autres interventions lorsqu’ils choisissent des programmes visant à améliorer la sécurité et les résultats des patients.”
Aussi, Garcia et coll., (2011) dans une étude examinant les coûts et les résultats pour la santé associés au dépistage obligatoire du SARM dans une pépinière de soins spéciaux pédiatriques ont écrit: « Le dépistage obligatoire entraîne une augmentation des coûts, des problèmes liés aux faux positifs et des conséquences imprévues (p. ex., décision de traiter les organismes non SARM identifiés sur les cultures de dépistage, possibilité Le coût total moyen du Laboratoire, des fournitures et du personnel était de 15 270,12 $(34,31 per par nourrisson ou 19,58 per par écran)., »75
Une façon de réduire le coût du dépistage du SARM est d’utiliser la culture traditionnelle par écouvillonnage, qui est plus lente mais moins coûteuse que la méthode PCR, qui est plus rapide et plus précise que les tests conventionnels, mais aussi plus coûteuse.76 une autre façon peut être de mettre en œuvre des programmes de dépistage ciblés plutôt que le dépistage universel de grandes populations; Le dépistage Peut être moins coûteux,77-80 bien que ce dernier puisse détecter plus de cas de SARM.81
les coûts élevés liés au dépistage du SARM ont soulevé des préoccupations au sujet des lois exigeant un dépistage obligatoire., Par conséquent, L’APIC a indiqué qu’elle s’opposait à une telle législation dans un énoncé de position conjoint avec la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) publié en 2007.82
Huslage est d’accord: « la législation exigeant un dépistage obligatoire du SARM impose un fardeau supplémentaire aux établissements qui sont sous-financés et ne leur fournit pas les ressources supplémentaires nécessaires pour fournir ce genre de données et mettre en œuvre ce genre de contrôles et d’interventions., En général, la législation n’est pas suffisamment souple pour permettre une réponse rapide aux tendances épidémiologiques locales et aux changements dans la façon dont la résistance microbienne se développe dans un hôpital. Le contrôle des infections devrait permettre d’analyser les tendances locales et de déterminer ce qui est le plus préoccupant à l’échelle locale, plutôt que de nuire au contrôle hospitalier à l’échelle locale et éventuellement d’empêcher l’appropriation de ressources limitées vers des problèmes plus urgents., »
bien que des progrès significatifs aient été réalisés dans l’identification d’interventions pouvant être efficaces pour prévenir la transmission d’organismes multirésistants dans les établissements de santé, l’importance exacte et relative des différentes mesures de contrôle des infections reste à l’étude.83 néanmoins, les établissements de santé devraient élaborer et mettre en œuvre des pratiques de lutte contre les infections.,84 la prévention et la lutte efficaces contre le SARM exigent des efforts concertés, et les établissements devraient tenir compte d’un éventail de stratégies ainsi que de leurs caractéristiques individuelles, de leur budget et des résultats de leurs programmes pour élaborer et maintenir leur programme de lutte contre l’infection à SARM.85-86
Elizabeth Srejic est rédactrice indépendante.
dépistage du SARM: Q&A avec Frank Myers
par Elizabeth Srejic
Frank Myers, MA, CIC, un agent de prévention des infections du système de santé UC San Diego, fournit son point de vue sur le dépistage du SARM.,
Q: Quelles sont les spécificités du programme de dépistage du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) de votre établissement?
R: Nous nous conformons à la loi californienne qui exige le dépistage du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) des personnes admises à l’USI, provenant d’établissements de soins de longue durée, se faisant dialyser ou pour d’autres raisons., Cependant, nous ne plaçons plus activement les patients atteints de SARM ou les patients de la région dans des précautions standard, car nous sommes convaincus par la littérature montrant que les établissements qui n’ont jamais dépisté ou arrêté le dépistage des patients n’ont vu aucune augmentation de leurs taux de et d’autres publications qui suggèrent que plus vous avez de patients
Q: Comment votre programme de dépistage du SARM a-t-il affecté vos taux d’infections nosocomiales acquises par le SARM?
A: Lorsque le dépistage obligatoire a été effectivement mis en œuvre dans cet état, j’étais avec un système différent., Nous avons activement placé les patients dans des précautions standard et lorsque le dépistage a été mis en œuvre, nous avons trouvé plus de cas de SARM, mais nous n’avons certainement pas vu de changements dans nos taux de transmission qui étaient déjà assez bas. Dans mon établissement actuel, nous plaçons également les patients dans des précautions standard et lorsque nous avons ajouté Le dépistage obligatoire, nous n’avons également constaté aucune réduction des taux de transmission qui étaient tout aussi faibles. Donc, fondamentalement, la loi n’a eu aucun impact sur nous dans les deux cas, à part les dépenses d’argent sur notre programme de dépistage., Et cela a été reproduit dans un certain nombre de présentations d’affiches dans de nombreux états où la surveillance active obligatoire a été adoptée.
Q: Pourquoi pensez-vous que certaines études montrent que les programmes de dépistage du SARM peuvent réussir à réduire les taux d’infection par le SARM?
R: je pense que nous sommes tous d’accord pour dire que dans les situations d’éclosion, la surveillance active en tant qu’intervention à court terme destinée à contrôler l’éclosion a du sens. À long terme, cependant, la surveillance active n’est pas aussi efficace que d’autres interventions pour réduire les taux d’infection.,
Q: certaines études disent que les programmes de dépistage du SARM ne sont pas rentables alors que d’autres études insistent sur le fait qu’ils permettent d’économiser beaucoup d’argent à long terme. Quels aspects des programmes de dépistage du SARM les rendent coûteux?
A: les programmes de dépistage du SARM entraînent des coûts tels que les heures de personnel et de laboratoire et l’équipement de protection individuelle (EPI). L’affectation de fonds à ces programmes devient encore plus coûteuse à long terme, car les rapports indiquent que les programmes de dépistage du SARM ne réduisent pas les taux d’infection et que les taux d’infection au SARM n’augmentent pas lorsque les établissements mettent fin à leurs programmes de dépistage.,
Q: Les stratégies frontales comme l’hygiène des mains et le bain CHG sont-elles meilleures qu’un programme de dépistage?
A: des études ont montré que ces approches horizontales et d’autres qui peuvent éradiquer de nombreux types d’agents pathogènes au lieu d’un seul type d’agent pathogène sont plus efficaces que les stratégies spécifiques au SARM pour contrôler le SARM. Ces approches plus larges sont plus efficaces pour interrompre la transmission de la maladie que des méthodes plus étroites de recherche et de destruction et je pense que c’est là que réside l’avenir des efforts de prévention.
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