Embolie de selle et caillot auriculaire droit: utilisation de la thrombolyse dirigée par cathéter pour la prise en charge des emboles pulmonaires massives

Cet article a reçu une critique en double aveugle de la part des membres du Comité de rédaction du Cath Lab Digest.

divulgation: les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts concernant le contenu des présentes.

Les auteurs peuvent être contactés via Roba Alhasan, MD, à [email protected].,

Introduction

selon les Centers for Disease Control and Prevention, environ 300 000 à 600 000 personnes sont touchées par des événements thromboemboliques par an aux États-Unis, allant des thrombus veineux profonds affectant les extrémités aux emboles pulmonaires. Les emboles pulmonaires (EP) peuvent être divisées en EP cliniquement asymptomatiques qui sont souvent trouvées incidemment, submassives et massives., Les PE submassives entraînent un dysfonctionnement ventriculaire droit (RV) et des signes de nécrose myocardique tels que des biomarqueurs cardiaques élevés, mais se produisent sans instabilité hémodynamique, tandis que les PE massives sont caractérisées par une hypotension ou un choc cardiogénique. Les emboles pulmonaires de selle impliquent des thromboemboles à la bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire et sont l’un des types D’EP les plus graves. Les résultats des patients dans les emboles de selle dépendent en grande partie d’un diagnostic et d’une prise en charge précoces., Cependant, aucun modèle thérapeutique idéal pour la prise en charge des patients atteints d’emboles massives ou de selle n’existe actuellement, le traitement allant de l’anticoagulation de routine à la thrombectomie. Ce cas décrit l’utilisation d’une thrombolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons pour le traitement d’une embolie de selle massive et d’un thrombus auriculaire droit chez un patient postopératoire.,

rapport de cas

un homme de 43 ans ayant des antécédents médicaux significatifs d’hypertension, de thrombus veineux profond des membres inférieurs non provoqués et d’embolie pulmonaire subséquente après six mois d’anticoagulation en 2010, s’est présenté au service d’urgence pour une évaluation de la douleur du quadrant inférieur droit qui a été aggravée par Les signes vitaux étaient dans les limites normales. L’examen physique a révélé une sensibilité du quadrant inférieur droit et une protection volontaire, mais était autrement banal., Des études en laboratoire ont révélé une leucocytose avec un nombre de globules blancs de 15 000. Une tomodensitométrie (TDM) améliorée par contraste de l’abdomen et du bassin a montré une appendicite perforée avec abcès péri-appendicite. Le patient a commencé à prendre de la ciprofloxacine et du métronidazole et a été conduit en salle d’opération pour une appendicectomie ouverte et un drainage des abcès.

le jour postopératoire 1, le patient est devenu diaphorétique, hypoxique avec une saturation en oxygène de 80% sur l’air ambiant, tachycardique avec une fréquence cardiaque d’environ 120 battements par minute et hypotenseur avec une pression artérielle systolique de 70 mmHg., L’électrocardiogramme (ECG) a révélé l’ancien bloc de branche droite observé sur les ECG précédents, mais aucun changement aigu du segment ST, et le taux de troponine était élevé à 1,6. Un écho transthoracique de chevet (TTE) a révélé un rapport RV/ventriculaire gauche (LV) >1.0, un gros thrombus auriculaire droit mobile, une dilatation et un dysfonctionnement ventriculaire droit sévères, et a été positif pour le signe de McConnell (un schéma de dysfonctionnement ventriculaire droit avec une akinésie de la paroi mi-libre du ventricule droit, mais un mouvement normal au sommet)., Une angiographie pulmonaire et un cathétérisme cardiaque droit ont confirmé la présence d’un grand embole de selle obstruant les lobes supérieur, moyen et inférieur, de l’artère pulmonaire droite, obstruant partiellement l’artère pulmonaire gauche, et d’un gros thrombus auriculaire droit, mobile et multilobulaire, mesurant 4x3cm.

étant donné que le patient était en postopératoire jour 1 et présentait un risque élevé de saignement, il a été traité avec un activateur tissulaire du plasminogène (tPA) via une perfusion dirigée par cathéter assistée par ultrasons, en particulier le système endovasculaire EkoSonic (EKOS Corporation), placé dans l’artère pulmonaire droite.,

procédure

Une gaine à 7 Français a été placée dans la veine fémorale droite sans incident, après quoi l’angiographie de la veine cave inférieure (IVC) a été réalisée. Un long fil en J a ensuite été avancé au niveau de L’IVC droit. Le cathéter APC à 7 Français a été avancé sur le fil J, les pressions artérielles ventriculaires droites ont été mesurées et un angiogramme ventriculaire droit a été réalisé à l’aide de l’injecteur de puissance. Après avoir examiné les images angiographiques et constaté la présence d’un caillot dans l’oreillette droite, 5 mg de tPA ont été administrés par le cathéter APC., Le cathéter APC a été avancé vers le tronc pulmonaire et à l’aide de l’injecteur de puissance, une angiographie pulmonaire a été réalisée. Après examen de l’angiogramme pulmonaire, le cathéter APC a été avancé vers l’artère pulmonaire droite et une autre image angiographique en mode de soustraction numérique à l’aide des injecteurs de puissance a été obtenue. Un autre 5mg de tPA a été administré par le cathéter D’APC et un fil entier a été avancé par le cathéter D’APC. Le cathéter APC a été retiré, laissant le fil entier en place dans l’artère pulmonaire droite., Le cathéter Ekosonique de 40 cm a été avancé sur tout le fil, le laissant dans l’artère pulmonaire droite. Les perfusions d’héparine et de tPA ont continué d’être administrées au cours du cas par le cathéter APC et la gaine veineuse, respectivement. Le cathéter EkosSonic a été suturé en place.

la dose initiale de 5 mg de tPA administrée par un cathéter APC dans l’artère pulmonaire droite a été suivie de 2 mg de tPA pendant quatre heures, puis de 1 mg de tPA pendant douze heures, pour une dose totale de 25 mg de tPA., Le patient a été transféré à l’Unité de soins intensifs pour des signes vitaux horaires et des contrôles du site de l’aine (pour surveiller les saignements). La tête du lit a été maintenue à moins de 30 degrés avec le patient couché en décubitus dorsal, et des contrôles périodiques ont été effectués pour s’assurer que la machine EkoSonic fonctionnait. Le système fonctionne pendant 12 heures au minimum.,

une angiographie pulmonaire répétée vingt-quatre heures après la mise en place du système EkoSonic a montré une résolution du thrombus auriculaire droit, une résolution de l’embole de selle droite avec un petit thrombus non obstruant encore visible dans l’artère pulmonaire supérieure droite et une résolution complète du thrombus de l’artère pulmonaire gauche. Répéter TTE a montré la taille normale RV et la fonction systolique.

Discussion

Les emboles pulmonaires (EP) sont une complication bien connue qui peut survenir chez les patients post-chirurgicaux, ainsi que chez d’autres populations de patients., L’EP a des taux de mortalité élevés, causant environ 200 000 décès par an aux États-Unis, et c’est la troisième cause de décès la plus fréquente chez les patients hospitalisés.1 la mortalité précoce chez les patients atteints d’EP massif est d’au moins 15%, et le degré de compromis hémodynamique est le prédicteur le plus puissant de la mort à l’hôpital.2 en conséquence, un traitement thrombolytique agressif est justifié pour la prise en charge de l’EP massif.,

comme il n’existe pas d’algorithme thérapeutique pour la prise en charge des patients présentant différents types d’EP, l’EP submassive et massive peut être traitée par anticoagulants oraux, thrombolyse systémique, thrombectomie ou thrombolyse dirigée par cathéter.3 en comparant les options ci-dessus, on peut plaider en faveur de l’utilisation de la thrombolyse dirigée par cathéter dans les PE submassives et massives, étayée par les essais ULTIMA et SEATTLE II., L’étude ULTIMA4, 5 était un essai randomisé et contrôlé qui comparait la prise en charge des patients atteints d’EP submassive entraînant une dilatation de la RV (comme en témoigne le rapport RV/LV ≥1.0 à l’échocardiogramme) avec l’héparine non fractionnée (HFN) seule, la norme de soins actuelle, par rapport à la thrombolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons. Les Patients ont été randomisés pour un traitement par HF seul ou par une approche de thrombobolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons à l’aide d’un dispositif EKOS EkoSonic., Les Participants du bras d’intervention ont reçu 10 mg de ténectéplase dirigée par cathéter pendant 15 heures dans l’un ou les deux poumons affectés. Le principal critère d’évaluation était le changement du rapport VR/VG par rapport à l’inclusion à 24 heures. L’essai a conclu qu’une approche de thrombobolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons est associée à une amélioration accélérée des indices de risque hémodynamique et échcardiographique chez les patients atteints d’EP sous-massique avec un profil de sécurité raisonnable.,

L’étude SEATTLE II 6,7 était un essai prospectif, à bras unique et multicentrique qui évaluait la sécurité et l’efficacité de la thrombolyse à faible dose dirigée par cathéter assisté par ultrasons, en utilisant le système endovasculaire Ekos EkoSonic. L’étude a inclus 150 patients atteints d’EP aiguë massive (n=31) ou submassive (n=119), avec des signes de dilatation du ventricule droit (rapport RV/LV ≥0,9) à la tomodensitométrie thoracique. Une dose de 24 mg de tPA a été utilisée dans l’essai, soit 1 mg/heure pendant 24 heures avec un cathéter unilatéral, soit 1 mg/heure/cathéter pendant 12 heures avec des cathéters bilatéraux., Le rapport RV/VG moyen dans l’étude est passé de 1,55 avant l’intervention à 1,13 48 heures après l’intervention, soit une différence de 0,42 (P<0,0001).

L’EP massif a un taux de mortalité d’environ 52% à 90 jours.8 dans L’étude SEATTLE II, 31 patients présentaient une EP massive, se manifestant par une syncope et une hypotension. Cependant, aucun patient atteint d’EP massif n’est décédé au cours de la période de suivi de 30 jours. Sur 150 patients dans l’étude globale, un seul décès a été directement attribué à L’EP.

Il n’y a eu aucune hémorragie intracrânienne et aucun événement hémorragique mortel., Le résumé a conclu que la fibrinolyse à faible dose dirigée par cathéter facilitée par ultrasons pour L’EP aiguë minimise le risque d’hémorragie intracrânienne, améliore la fonction RV et diminue l’hypertension pulmonaire.

résumé

chez notre patient hémodynamiquement instable post-chirurgical avec une EP selle massive, un traitement émergent était nécessaire. La thrombobolyse dirigée par cathéter assistée par ultrasons a été considérée comme la modalité thérapeutique la plus sûre compte tenu de la morbidité et de la mortalité accrues du patient en cas de saignement., Les essais ci-dessus soutiennent l’utilisation de la thrombolyse à base de cathéter et ont démontré leur supériorité dans la prise en charge de L’EP massive et submassive par rapport à la thérapie conventionnelle pour décharger rapidement le cœur droit, et ont empêché une détérioration et des complications supplémentaires associées à l’insuffisance cardiaque droite, avec l’avantage supplémentaire de

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