1.6 situation actuelle, enjeux et défis
malgré les progrès considérables réalisés dans l’enrichissement des aliments au cours des dernières décennies, il existe des défis majeurs pour faire en sorte que les personnes sous – alimentées, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, reçoivent des quantités significatives de micronutriments grâce à un meilleur accès aux aliments enrichis., La section suivante traite de la situation actuelle en ce qui concerne les programmes de fortification conçus pour prévenir les carences spécifiques en micronutriments, et met en évidence certains problèmes et défis restants.
vitamine A: le programme D’enrichissement en sucre du Guatemala a pratiquement éliminé la carence en vitamine A; et d’importantes réductions de la carence en vitamine A ont également été signalées au Salvador et au Honduras, où l’enrichissement a été combiné à la supplémentation. Des approches similaires en Zambie À partir de 1998 ont été couronnées de succès dans les zones urbaines., Étant donné que les segments les plus pauvres de la population en Afrique et en Asie ne consomment pas autant de sucre qu’en Amérique latine, des pays tels que le Nigeria, Le Maroc, Le Yémen, Le Bangladesh et le Pakistan mettent en œuvre des programmes nationaux pour fortifier les huiles de cuisson avec de la vitamine A. en raison de la grande efficacité
iode: L’expérience de fortification mondiale la plus réussie a été la fortification du sel avec de l’iode. Ajouter de l’iode au sel est un processus de fabrication simple qui ne coûte pas plus de 4 cents par personne par an., Une proportion importante de la population de plus de 120 pays a accès au sel iodé. En 2015, près de 76% du sel consommé dans le monde était iodé, protégeant près de 80 millions de nouveau-nés chaque année de la menace de troubles mentaux causés par une carence en iode (UNICEF State of the World’s Children, 2015). L’iodation réussie du sel a réduit l’incidence du goitre et du crétinisme, a empêché le retard mental et les troubles subcliniques de carence en iode, et a contribué à l’amélioration de la productivité nationale., S’appuyant sur le succès de l’iodation, la double fortification du sel avec de l’iode et du fer gagne du terrain et peut être intégrée aux processus d’iodation établis. Le sel double fortifié est actuellement produit en Inde et a le potentiel d’être distribué par des canaux commerciaux et des programmes publics pour atteindre les couches économiquement plus faibles de la population dans de nombreux pays.
néanmoins, malgré le succès relatif de l’iodation du sel, il existe des groupes de population dans de nombreux pays qui n’ont toujours pas accès au sel iodé., Ces groupes sont souvent les plus vulnérables et ont le plus grand besoin de protection contre la carence en iode. Bien que la tâche relativement facile d’obtenir la conformité aux lignes directrices d’enrichissement en iode des unités de l’industrie du sel à grande et moyenne échelle ait été réalisée, la conformité par les petits et certains producteurs de sel à moyenne échelle continue de poser des défis. Ainsi, les stratégies utilisées pour atteindre une couverture de 70% du sel iodé à l’échelle mondiale ne permettront pas nécessairement de relever le défi pour les 30% restants de la population., Le temps nécessaire pour qu’une intervention de fortification devienne efficace dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est probablement beaucoup plus long que dans les pays développés parce que dans les premiers, des véhicules tels que le sel sont souvent transformés dans un grand nombre d’industries artisanales largement dispersées et moins professionnellement gérées.
fer: la prévalence mondiale de la carence en fer est élevée, mais contrairement à l’iode et à la vitamine A, il a été beaucoup plus difficile de démontrer de manière concluante que les programmes nationaux de fortification du fer ont augmenté la teneur en fer et amélioré la santé., Une difficulté à démontrer l’impact de la fortification du fer a été que la carence en fer ne conduit pas à une maladie de carence facilement identifiable qui peut être éradiquée de la même manière que le goitre ou la xérophtalmie. La carence en fer entraîne un retard de développement du cerveau, un mauvais résultat de la grossesse, une diminution du rendement au travail et une anémie, qui ont toutes des étiologies multiples,
Une autre difficulté a été le choix du composé de fortification du fer et la définition du niveau de fortification du fer., Un problème majeur a été que les composés de fer plus biodisponibles et solubles provoquent souvent des changements fréquents de couleur et de saveur dans certains véhicules alimentaires, alors que les composés organoleptiques acceptables et plus insolubles sont moins bien absorbés. Un autre défi est que les farines de céréales, le principal véhicule de fortification du fer, sont riches en phytate, un puissant inhibiteur de l’absorption du fer., Des Solutions ont été trouvées ces dernières années à la suite d’études d’absorption du fer chez les femmes et les enfants et d’études d’efficacité à long terme qui ont identifié d’autres composés du fer et ont conçu des moyens de surmonter les effets inhibiteurs de l’acide phytique. Une revue systématique récente de 60 essais d’efficacité a conclu que la consommation d’aliments enrichis en fer entraînait une amélioration de l’hémoglobine, de la ferritine sérique et de la nutrition en fer (Gera et al., 2012)., En outre, le Costa Rica a clairement démontré récemment qu’un programme national fortifiant le lait en poudre et la farine de maïs avec du fer diminuait considérablement la prévalence de l’anémie chez les femmes et les enfants (Martorell et al., 2015). Malheureusement, l’utilisation de la prévalence de l’anémie pour surveiller les programmes d’enrichissement en fer peut également être problématique si l’anémie observée a d’autres étiologies en plus de la carence en fer. L’ankylostome, le paludisme, les hémoglobinopathies et les troubles inflammatoires sont des causes majeures d’anémie dans de nombreux pays D’Afrique et D’Asie et peuvent se chevaucher avec une carence en fer., De toute évidence, d’autres interventions en plus de l’enrichissement en fer sont nécessaires pour réduire la prévalence de l’anémie dans ces pays.
acide folique: les ATN se produisent lorsque le tube neural ne se ferme pas au début de la grossesse, entraînant un spina bifida et une anencéphalie. En 1991, il a été rapporté que l’acide folique supplémentaire réduisait la récurrence des MTN chez les femmes ayant des antécédents de grossesse avec des MTN. Pour avoir un impact sur les MTN, le folate doit être consommé avant la conception., La situation est cependant compliquée par le fait que certaines femmes ont des polymorphismes génétiques dans le métabolisme du folate, ce qui entraîne des besoins en folate plus élevés que la population féminine générale. La farine a été enrichie en acide folique aux États-Unis en 1998, et en 2014, quelque 75 pays ont également fortifié le blé, le maïs ou le riz avec de l’acide folique pour réduire le risque de spina bifida et d’anencéphalie évitables par l’acide folique. Les aliments axés sur le marché enrichis en acide folique sont également courants., L’enrichissement obligatoire en acide folique de la farine a été décrit comme l’intervention scientifique la plus importante en matière de nutrition et de santé publique depuis des décennies. L’état de l’acide folique s’est nettement amélioré dans de nombreux pays, et les MTN ont considérablement diminué aux États-Unis de 19% à 32% et, dans une gamme d’autres pays, de 19% à 55%. Bell et Oakley (2009) ont estimé que 27% de la population mondiale a accès à de la farine enrichie en acide folique, mais que seulement 10% des malformations congénitales évitables le sont actuellement en raison principalement d’une faible couverture dans les pays à revenu faible et intermédiaire.,
Il y a cependant quelques problèmes. L’enrichissement en acide folique est destiné aux jeunes femmes ayant un besoin accru en folate, et non à une population générale ayant de faibles apports en folate ou ayant un statut déclaré de faible teneur en folate. Au Canada, par exemple, où la farine a été enrichie en folate, < 1% des Canadiens ont été déclarés déficients en folate et 40% avaient des concentrations élevées de folate de globules rouges., La concentration sanguine de folate nécessaire pour atteindre une réduction maximale des ATN sensibles au folate est cependant inconnue, bien qu’elle soit considérée comme beaucoup plus élevée que les niveaux fixés pour la carence en folate. Il y a des effets néfastes potentiels sur la santé des apports élevés en folate et les préoccupations se sont concentrées sur la possibilité qu’une augmentation de l’acide folique puisse masquer l’anémie causée par une carence en B12, entraînant des dommages neurologiques et un risque plus élevé de troubles de la mémoire., La possibilité que l’enrichissement en acide folique augmente le cancer colorectal a également été soulevée, bien qu’après presque 20 ans d’enrichissement en acide folique aux États-Unis, aucune preuve n’ait émergé pour étayer cette possibilité. Récemment, l’accent a été mis sur la possibilité que la fortification de l’acide folique, en raison de son rôle dans les réactions de méthylation, puisse entraîner des changements dans les schémas épigénétiques et expliquer des résultats de santé différents chez les personnes ayant des antécédents génétiques similaires.,
vitamine D: la synthèse dans la peau est la principale source de vitamine D, mais de nombreuses personnes, en particulier les personnes âgées et celles des latitudes du Nord, comptent sur la vitamine D alimentaire pour maintenir un statut adéquat. La vitamine D n’est cependant pas généralisée dans les aliments et se trouve naturellement à de faibles concentrations dans quelques aliments. Les apports en vitamine D en Europe, en Amérique du Nord et dans de nombreux autres pays sont bien inférieurs aux apports nutritionnels de référence établis en supposant une exposition minimale au soleil, et une carence en vitamine D est actuellement signalée dans de nombreuses régions du monde., Une complication est le désaccord sur les gammes de références pour la 25-hydroxyvitamine D qui représentent un statut adéquat en vitamine D. Des valeurs seuils plus faibles ont été recommandées pour la prévention du rachitisme et de l’ostéomalacie, tandis que des valeurs seuils beaucoup plus élevées ont été proposées pour la prévention des chutes et des fractures chez les personnes âgées. Le choix des véhicules est également problématique, et même dans les populations où le lait liquide ou la margarine sont volontairement ou obligatoirement enrichis, une grande partie de la population consomme encore moins de vitamine D que ce qui est recommandé car le lait est maintenant moins largement consommé., Des véhicules alimentaires alternatifs ou peut-être multiples sont nécessaires pour l’enrichissement en vitamine D. Aux États-Unis, outre le lait, le yaourt, le beurre, la margarine, le fromage, le jus d’orange et le pain ont été volontairement enrichis et la farine de blé a été suggérée comme autre option.
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