Résumé
Les lésions de fosse antécubitale sont des conditions peu fréquentes qui se présentent à la clinique orthopédique. De plus, le radius osseux est un emplacement rarement signalé pour un ostéochondrome, en particulier lors de la présentation d’une bursite bicipitoriale réactive concomitante. Les ostéochondromes sont un type de lésion développementale plutôt qu’un véritable néoplasme. Elles représentent jusqu’à 15% de toutes les tumeurs osseuses et jusqu’à 50% des tumeurs osseuses bénignes. Ils peuvent se présenter sous forme de lésions solitaires ou multiples., Les lésions multiples sont généralement associées à un syndrome connu sous le nom d’exostoses multiples héréditaires (EMH). On sait qu’une transformation maligne se produit, mais elle est rare. La bursite bicipitoradiale est une affection qui peut survenir en tant que pathologie primaire ou secondaire (réactive). Dans notre cas, l’ostéochondrose radiale osseuse a provoqué une bursite bicipitoriale réactive. Le diagnostic différentiel de ces masses de fosses antécubitales est vaste, mais peut être réduit par un historique ciblé, des investigations radiologiques par étapes et une confirmation histologique., Notre objectif est de veiller à ce que les cliniciens orthopédiques gardent à l’esprit un large différentiel lorsqu’ils traitent des lésions de masse de la fosse antécubitale.
1. Introduction
Les lésions de masse de la fosse antécubitale peuvent être bénignes ou malignes . Les affections bénignes comprennent l’ostéochondromatose synoviale, les anévrismes de l’artère brachiale, les ganglions, la bursite et les hémangiomes. Les tumeurs malignes peuvent inclure des sarcomes synoviaux et musculaires , ainsi que des chondrosarcomes .
Les ostéochondromes sont un type de lésion développementale plutôt qu’un véritable néoplasme ., Ce sont les tumeurs osseuses bénignes les plus fréquentes qui se produisent dans les régions métaphysaires des os longs . La pathologie consiste en une croissance atypique du tissu cartilagineux de la physis . Ils sont composés d’os cortical et médullaire avec capuchon de cartilage hyalin sus-jacent qui présente également une continuité avec le cortex osseux sous-jacent et la moelle. Murphey et coll. état que la continuité de cette lésion est pathognomonique.
Les ostéochondromes sont connus pour exister sous les formes d’ostéochondromatose multiple solitaire et héréditaire . Les types solitaires ont tendance à être asymptomatiques et diagnostiqués incidemment., Les lésions symptomatiques se produisent normalement chez les jeunes patients, avec jusqu’à 80% diagnostiqués avant l’âge de 20 ans, généralement trouvés dans le fémur, le tibia, l’humérus , le bassin et rarement le coude. Cliniquement, ils peuvent présenter une douleur, un gonflement, une amplitude de mouvement limitée, une neuropathie, un compromis vasculaire et une cosmèse anormale . En revanche, HME est héréditaire dans un modèle autosomique dominant et se produit généralement et est diagnostiqué chez les patients de moins de 5 ans, affectant pratiquement tous les os du corps .
Les complications des ostéochondromes sont vastes., Les exemples fréquents incluent l’amplitude mécanique des blocs de mouvement, l’impact nerveux, la rupture du tendon, la fracture et la déformation, la bursite, la croissance étendue sans changement malin et la transformation maligne du capuchon cartilagineux . Les ostéochondromes solitaires ont un risque de 1 à 2% de développer un chondrosarcome . Le chondrosarcome secondaire survient rarement avant l’âge de vingt ans . Sur l’histologie, une coiffe cartilagineuse de >2 cm et/ou une irrégularité de la coiffe chez l’adulte correspond généralement à une transformation maligne .,
La bursite bicipitoriale est une forme de bursite chronique avec seulement une poignée de cas documentés dans la littérature actuelle . Il peut affecter divers groupes de patients soit en raison de blessures mécaniques surutilisées, soit en raison de processus pathologiques connus. Il est connu pour être associé à la déchirure du tendon du biceps et à la tendinopathie . Les autres causes comprennent la tuberculose, la synovite chimique , le kyste synovial de la capsule antérieure du coude, l’arthropathie psoriasique et la polyarthrite rhumatoïde ., Les mouvements du coude favorisent l’inflammation, l’enflure et l’augmentation de la pression dans la bourse, ce qui se manifeste par une douleur et des symptômes associés en fonction de la relation de la bourse avec d’autres structures anatomiques.
2. Rapport de cas
Dame de 61 ans, femme au foyer dominante à la main droite, présentant des antécédents de douleurs au coude antérieur droit localisées dans la fosse antécubitale associées à un gonflement et à une paresthésie intermittente dans la bordure radiale de l’avant-bras s’étendant vers le pouce limitant la flexion de son pouce au niveau de l’articulation interphalangienne distale., Elle a nié toute forme de traumatisme et les symptômes de l’arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde et était par ailleurs en bonne santé systémique. Elle se plaignait de douleurs à la flexion active du coude et à la pronation et à la supination. Avant la présentation à la clinique externe orthopédique, elle a décrit une longue période de gestion conservatrice par analgésie simple, y compris le paracétamol oral, les anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux et la physiothérapie.
À l’examen, une masse palpable a été ressentie dans la fosse antécubitale droite d’environ 5 cm de diamètre fixée aux structures des tissus mous sous-jacents., Il y avait une douleur à la flexion et à la pronation actives du coude, avec une réduction de l’amplitude des mouvements dans les deux gammes. L’extension du coude et la supination n’étaient ni douloureuses ni limitées.
La force était égale au côté controlatéral; cependant, la douleur était provoquée sur tous les mouvements résistés. Il n’y avait pas de compromis vasculaire, mais une sensation cutanée réduite du côté radial du pouce, correspondant à la distribution du nerf radial superficiel.,
Une radiographie simple a été réalisée (Figure 1) qui a montré une lésion radioopaque circonscrite irrégulière recouvrant le rayon proximal, à proximité de la tubérosité radiale et distale de la tête radiale. Il a été signalé comme un ostéochondrome possible. Compte tenu de ce diagnostic non concluant, une tomographie par ordinateur (CT) a ensuite été réalisée. Il a également signalé un ostéochondrome sessile indéterminé., Cependant, malgré la morphologie globale, étant donné que la cavité médullaire correspondante semble sortir du cortex, un diagnostic différentiel d’une réaction enthésopathique osseuse a été envisagé; l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a donc été recommandée.
L’IRM avant et après le gadolinium a confirmé l’apparition d’une collecte de liquide de 8 mm sur 9 mm compatible avec une bursite bicipitoriale et une synovite en cours entre le tendon du biceps brachial et la tubérosité radiale (Figures 2(a), 2(b) et 3). De plus, il y avait des preuves d’enthésopathie distale du biceps avec des modifications osseuses adjacentes associées. Le tendon du biceps serait complètement intact.,
Une aspiration guidée par ultrasons a été réalisée (Figure 4) avec aspiration de 3 mL de liquide synovial clair. Il n’y avait aucune preuve d’infection microbienne ni de malignité dans l’échantillon de liquide. Elle a été examinée dans les cliniques après l’aspiration, mais ses symptômes sont restés. Il a donc été décidé de procéder à l’exploration chirurgicale de la fosse antécubitale.,
Sous le garrot, une incision linéaire sur la fosse antécubitale droite a été réalisée distale et radiale jusqu’au tendon du biceps brachial. Une combinaison de dissection douce et nette à travers les couches tissulaires a été utilisée vers la direction de l’insertion du tendon du biceps jusqu’à l’exposition de la bourse synoviale et du tendon du biceps (Figures 5 et 6)., Les branches des nerfs radiaux superficiels et profonds ont été identifiés et épargnés tout au long de la dissection de la bourse (Figure 6). Les marges chirurgicales de la lésion ne s’étendaient pas au-delà de la tubérosité radiale et engloutissaient l’insertion du tendon du biceps brachial. Les muscles supinateurs et extenseurs carpi radialis longus étaient latéralement; médialement étaient les teres pronateurs. Le kyste synovial et la masse osseuse avec une surface chondrale ont été disséqués au coup par coup et envoyés pour histologie. L’os radius a été atteint après l’ablation complète de la bourse (Figure 7)., Les couches de tissus mous ont été fermées avec des sutures résorbables (vicryl); la peau a été fermée avec des sutures non résorbables (prolène). Les soins postopératoires impliquaient une immobilisation du coude à 90 degrés et un dispositif d’immobilisation de l’épaule. Elle a été libérée le lendemain avec un plan de suivi. Elle a été examinée dans des cliniques externes une semaine après l’opération et a signalé une amélioration des symptômes. L’histologie ultérieure a rapporté une couche de tissu synovial avec un mince capuchon de cartilage sus-jacent confirmant un ostéochondrome avec bursite bicipitoradiale.,
Elle a été suivie après un mois puis six mois avec un arrêt presque complet de la douleur ainsi qu’une amélioration des plages de flexion et de pronation du coude. Les radiographies de suivi montrent la disparition de la lésion (Figure 8).
3. Discussion
Les ostéochondromes se produisant au niveau du coude sont rarement signalés . Notre cas était atypique, étant une lésion solitaire diagnostiquée à l’âge de cinquante ans. Son sexe était également atypique car une prédominance masculine de 3: 1 est également rapportée. Spécifique à notre rapport de cas, Orlaw (1891) cité dans Unni a inventé le terme exostosis bursata, qui décrit une formation de bourse épaissie sur le capuchon cartilagineux des ostéochondromes comme une complication rare ., L’imagerie radiographique démontre généralement que l’os cortical et médullaire est en continuité avec l’os parent sous-jacent .
La bourse bicipitoriale est située entre le tendon distal du biceps et la tubérosité radiale. Sa fonction est de permettre la libre circulation du tendon du biceps pendant la pronation et la supination de l’avant-bras. L’anatomie de la bourse bicipitoriale a été décrite avec précision par Skaf et al. ., L’histologie révèle une visualisation facile de la paroi postérieure de la bourse (proche du cortex du radius), mais la paroi antérieure est difficile à distinguer du paraténon du tendon du biceps. Un traumatisme mécanique répétitif avec pronation et supination récurrentes peut provoquer une bursite. La douleur avec pronation se produit lorsque la tubérosité radiale tourne vers l’arrière, comprimant la bourse entre elle-même et le tendon du biceps .
La radiologie est utile pour faire avancer le processus de diagnostic, notre rapport de cas en étant un exemple., Sofka et Adler proposent que la connaissance de l’anatomie régionale et la compréhension de l’aspect échographique typique de la bursite cubitale sont satisfaisantes pour le diagnostic et qu’aucune imagerie supplémentaire telle que l’IRM et la tomodensitométrie n’est requise. Une aspiration thérapeutique et une injection de stéroïdes dans la bourse peuvent être effectuées en même temps que l’examen diagnostique, avec un soulagement de la douleur et une décompression sûre de la bourse, en utilisant une échographie pour guider l’aiguille et éviter les structures neurovasculaires régionales .,
Les tomodensitogrammes détectent parfois une masse améliorant la jante adjacente à l’insertion radiale du tendon du biceps. Les résultats de l’imagerie par IRM sont un matériau à haute intensité de signal distendant la bourse bicipitoriale et une relation entre le liquide et le tendon du biceps .
Pour les ostéochondromes et la bursite bicipitoriale en tant qu’entités distinctes, la chirurgie est une option viable. Liessi et coll. a démontré que la résection chirurgicale de la bourse est une option de traitement au stade final après l’échec de la prise en charge conservatrice de la bursite., Mirra déclare que la résection complète des ostéochondromes doit être effectuée pour prévenir la récidive; cependant, il y a une pénurie de preuves dans la littérature pour documenter l’évolution naturelle des ostéochondromes excisés en dehors de Humbert et al. l’OMS a déclaré que la récurrence locale était une rareté. Un point important est qu’il existe un consensus sur l’absence de justification de l’excision prophylactique des ostéochondromes asymptomatiques .
4. Conclusion
Les ostéochondromes et la bursite bicipitoriale sont des causes connues de masses de fosses antécubitales et de douleurs., À l’approche des masses cubitales de la fosse, l’objectif initial est d’exclure une tumeur maligne. Notre rapport de cas a mis en évidence une voie diagnostique qui a finalement conduit à une intervention chirurgicale à la suite d’un essai de traitement conservateur. À notre connaissance, il n’y a qu’un seul autre cas rapporté d’un ostéochondrome au radius proximal avec une bursite bicipitale secondaire .
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’existe aucun conflit d’intérêts concernant la publication de ce papier.
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