La physiopathologie de froid brûlures diffère de celui de la thermique des blessures. Bien que ce dernier soit plus courant et qu’il existe des directives claires pour sa gestion, il est important que les unités de brûlage comprennent le mécanisme sous-jacent des brûlures par le froid et offrent un traitement approprié., Le mécanisme des lésions froides périphériques peut être divisé en effets directs sur la cellule et le liquide extracellulaire et en effets indirects perturbant l’intégrité de la circulation et la fonction du tissu organisé . Les lésions cellulaires peuvent être dues à la cristallisation intracellulaire de l’eau, aux changements protéiques induits par la température et aux dommages membranaires . Le refroidissement lent cristallise l’eau extracellulaire, ce qui diminue l’eau interstitielle dans la phase liquide et extrait l’eau des cellules. Cet effet modifie les concentrations d’électrolytes intracellulaires, ce qui modifie la structure des protéines cellulaires ., Le contenu cellulaire devient hyperosmolaire et les concentrations toxiques d’électrolytes peuvent entraîner la mort cellulaire . La Vasoconstriction, les lésions endothéliales et la thromboembolie contribuent à l’insuffisance vasculaire et à l’ischémie. Les prostaglandines peuvent jouer un rôle . La Vasoconstriction provoque une hypo-perfusion et une stase. La lésion endothéliale provoque une thrombose et une perte d’intégrité vasculaire. La thromboembolie, due à une stase et à une lésion endothéliale, peut également être favorisée par une hémoconcentration et une hyperviscosité. Les saignements peuvent être causés par une inhibition induite par le froid des enzymes de la cascade de coagulation et un dysfonctionnement plaquettaire ., Lorsque les tissus décongèlent, un œdème se produit à cause des cristaux d’eau de fusion, des dommages cellulaires, de la perte d’intégrité endothéliale et de la thrombose. Une hémorragie peut également survenir. Au fil du temps, la nécrose devient apparente.
dans le traitement initial d’une blessure par le froid, les pansements humides non adhérents doivent être enlevés. Le réchauffement Local ne devrait commencer que si le risque de recongélation a été éliminé. La décongélation puis le recongélation entraînent des blessures plus importantes (indice de preuve 1B) . Frotter les zones touchées aggrave les dommages., À l’hôpital, un réchauffement rapide de l’extrémité/de la région dans un bain d’eau chaude entre 40 et 42 °C pendant 15-30 min peut minimiser la perte de tissu . Les lignes directrices de la Wilderness Medical Society et de l’État de l’Alaska recommandent une température de 37 à 39 °C, car cela diminue la douleur ressentie par le patient (indice de preuve 1B) . L’hypothermie doit être corrigée en ramenant la température centrale au-dessus de 35 °C avant le réchauffement (indice de preuve 1C) . Le vaccin contre l’analgésie et le tétanos doit être administré au besoin. La prophylaxie contre le tétanos est indiquée parce que les blessures par engelures sont considérées comme des plaies sujettes au tétanos ., La gestion des cloques est controversée. Certains préconisent leur élimination en raison de fortes concentrations de prostaglandine F2-alpha et de thromboxane A2 dans l’exsudat . La prostaglandine F2 et le thromboxane A2 provoquent une agrégation plaquettaire et une vasoconstriction. Des études expérimentales et cliniques ont montré que le traitement par des agents anti-prostaglandines et des inhibiteurs de thromboxane augmentait la survie des tissus.
Il est recommandé de drainer les cloques claires par aspiration à l’aiguille et de laisser les cloques hémorragiques seules ., Nous suggérons que toutes les ampoules soient débridées car elles aident au soin des plaies et permettent une évaluation plus précise de la profondeur de la blessure, ce qui contribue donc aux décisions de gestion. En cas de blessures graves, le débrider des cloques peut être mieux effectué sous anesthésie générale (grade de preuve 2C) . La partie du corps affectée, en particulier les membres, doit être surélevée et attelée avec un pansement protecteur lâche (grade de preuve 1C). L’attelle et l’élévation du membre affecté peuvent réduire l’œdème et favoriser la perfusion tissulaire., Ces interventions simples peuvent aider à minimiser les dommages tissulaires et devraient faire partie de la gestion des premiers soins des brûlures par le froid.
Heggers et coll. recommandé une approche thérapeutique conçue pour prévenir l’ischémie cutanée progressive des engelures. La combinaison de l’ibuprofène, inhibiteur systémique des prostaglandines, et de l’aloe vera, agent antithromboxane topique, a été utilisée pour inhiber la production localisée de thromboxane, qui avait été impliquée comme cause d’ischémie cutanée . L’ibuprofène Oral 12 mg / kg deux fois par jour fournit une activité anti-prostaglandine systémique qui limite les lésions tissulaires inflammatoires., Cette dose peut être augmentée jusqu’à un maximum de 2400 mg/jour. Alternativement, aspirine 300 mg peut être administré une fois par jour (preuve grade 2C) . Une crème ou un gel d’aloe vera topique (un agent anti-prostaglandine) doit être appliqué sur le tissu avant l’application des pansements (grade de preuve 2C).
De graves engelures peuvent entraîner la perte des membres et des chiffres. L’effet de l’activateur tissulaire du plasminogène et de l’héparine dans la préservation des membres et des chiffres a été démontré par Twomey et al. . Bruen et coll. en outre confirmé la réduction de l’incidence de l’amputation dans les lésions d’engelures avec un traitement thrombolytique ., L’angiographie après une engelure sévère est une méthode sensible de détection d’une altération du flux sanguin artériel et permet un traitement thrombolytique dirigé par cathéter. L’amélioration de la perfusion après de tels traitements diminue les amputations tardives suite à une blessure par engelure . Il a également été démontré que l’analogue de la prostacycline réduit les taux d’amputation dans les chiffres avec des engelures sévères (grade de preuve 1B) .
La difficulté de déterminer avec précision la profondeur de la destruction des tissus a conduit à une approche conservatrice des soins pour les blessures locales dues au froid., En règle générale, les brûlures par le froid sont initialement gérées de manière conservatrice pour permettre à la plaie de se délimiter, à moins qu’une infection grave par septicémie ne se développe . Les antibiotiques systémiques ne sont nécessaires qu’en présence d’une infection, d’un traumatisme ou d’une cellulite prouvés (preuve de grade 1C). Si la plaie est profonde dermique ou pleine épaisseur et de taille importante, une excision et une greffe précoces sont préconisées comme pour d’autres blessures thermiques ., Cependant, d’après notre expérience, la taille de ces blessures est relativement faible; par conséquent, même les blessures de pleine épaisseur de notre cohorte ont été gérées de manière conservatrice en raison de la petite surface impliquée et de la causalité auto-infligée, ce qui en fait de mauvais candidats chirurgicaux pour la conformité aux soins des plaies. Une intervention chirurgicale d’urgence est parfois nécessaire pour les patients ayant une extrémité engelure. Une lésion de reperfusion Post-dégel peut entraîner un syndrome du compartiment qui nécessite une fasciotomie (indice de preuve 1C) ., Les amputations ouvertes sont indiquées chez les patients présentant une infection persistante par septicémie réfractaire au débridement et aux antibiotiques. L’amputation prématurée augmente la morbidité et est susceptible d’entraîner une mauvaise fonction subséquente (preuve grade 1C). La plupart des amputations peuvent être effectuées une fois que la démarcation du tissu ischémique a été bien définie 6 à 12 semaines après la lésion . Le traitement des plaies par pression négative (NPWT) peut réduire le temps de guérison des sites d’amputation lorsqu’il est laissé à guérir par intention secondaire .,
notre expérience démontre que les brûlures par le froid englobent une gamme de patients jeunes et âgés. Les mécanismes de blessure comprennent des causes environnementales, accidentelles, délibérément auto-infligées et iatrogènes. Les résultats démontrent que moins de la moitié de notre cohorte a reçu les premiers soins à la suite de la blessure. Cela peut être dû au fait que les blessures par le froid sont moins fréquemment rencontrées par rapport à d’autres formes de brûlures et donc à un manque de familiarité du praticien avec les techniques utilisées pour traiter ces plaies. Six (26%) cas de toutes les blessures dues au froid étaient dus à l’automutilation., Cela semble être un pourcentage disproportionné par rapport à d’autres mécanismes de brûlure. Cela peut être dû à la nature facilement accessible et au déodorant apparemment inoffensif qui peut être facilement dissimulé et camouflé comme accessoire sans suspicion de mauvaise utilisation. Dans le groupe d’âge plus jeune, presque tous les cas étaient dus à l’automutilation délibérée. Les aérosols utilisés pour infliger des dommages sont un phénomène bien documenté dans la littérature. Il est important de documenter la distance de la peau et la durée de la pulvérisation d’aérosol sur la peau, car plus la distance de la peau est grande, plus le taux de refroidissement est lent .,
À partir de notre expérience, nous avons identifié deux facteurs étiologiques sous-jacents communs: les troubles psychiatriques de la personnalité et une forme perçue de courage lorsqu’ils sont contestés par des pairs. Les causes iatrogènes consistaient en des packs de glace auto-appliqués et en une cryothérapie pour les lésions cutanées. Toutes nos plaies de brûlure froide ont été initialement gérées de manière conservatrice, avec toutes sauf une guérison sans intervention chirurgicale. Nos données démontrent qu’une prise en charge prudente a entraîné la guérison de 93% de notre population étudiée avec un temps moyen de 19 jours., Cela peut démontrer que les blessures par brûlure à froid d’épaisseur partielle ont une propension à guérir après une prise en charge conservatrice; cependant, cela dépendrait de la taille et de la profondeur de la blessure. Cela peut refléter la préservation des cellules progénitrices dans le derme à la suite d’une lésion induite par le froid; cependant, d’autres recherches devraient être effectuées pour vérifier cela avec un degré de certitude quelconque.
Dans une étude, des équivalents cutanés humains (ESH) ont été utilisés pour reproduire in vivo les brûlures et les lésions dues au froid., Ils ont trouvé de nouvelles similitudes et différences impliquées dans la fermeture des deux différents types de plaies dans un modèle de cicatrisation des plaies HSES entièrement défini, in vitro . Ils ont constaté que le taux de ré-épithélialisation était significativement plus lent après l’introduction de brûlures par rapport aux blessures par le froid. Ils ont également constaté qu’après une brûlure, contrairement à une blessure par le froid, la membrane basale est endommagée et doit être re-synthétisée afin de permettre une ré-épithélialisation., Bien que des différences morphologiques aient été observées entre les deux types de plaies, aucune différence n’a été observée dans les profils des chimiokines sécrétées. Notre cohorte de patients avait tous des plaies inférieures ou égales à 5% TBSA avec une moyenne de 1 %; par conséquent, on peut soutenir que ces plaies sont des zones relativement « petites » et auraient guéri par des mesures conservatrices éventuellement. En outre, le temps de guérison peut avoir été significativement plus court si une intervention chirurgicale a été effectuée pour plus de cas et à un stade plus précoce., La gestion conservatrice prolongée peut avoir été secondaire à l’inexpérience du praticien dans la gestion de ces blessures rares ou peut-être les blessures elles-mêmes semblant être trompeusement plus superficielles qu’elles ne l’étaient.
Les résultats de l’enquête ont clairement démontré une lacune dans les connaissances en matière de gestion des brûlures par le froid. La majorité des intervenants n’étaient même pas au courant des agents topiques disponibles pour prévenir les lésions tissulaires liées aux brûlures par le froid., Avec une pléthore de lignes directrices disponibles pour la gestion des brûlures, étonnamment, il y a très peu d’accent sur la gestion des blessures par le froid. Les directives citées par nos intervenants tels que L’EMSB et le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), tout en fournissant des conseils pour les brûlures en général (y compris les brûlures électriques et chimiques), n’offrent pas de conseils spécifiques pour la gestion des brûlures causées par le froid. La neuvième édition mise à jour du manuel ATLS comprend actuellement une brève section décrivant les recommandations de gestion ., Nous postulons que le manque d’attention à ces types de blessures peut être dû à sa présentation peu fréquente. Les résultats de l’enquête ont démontré de façon écrasante qu’il est nécessaire de fournir des directives de gestion plus claires pour ces blessures.
Une limitation de cette étude a été la collecte rétrospective de données basée sur la documentation dans les notes de cas., Nous n’avons pas pu évaluer prospectivement la profondeur de la brûlure ou documenter avec précision la durée et la distance d’exposition au stimulus froid, un détail rarement documenté dans les notes médicales. Cependant, des études sur la relation entre ces facteurs et le degré de lésion tissulaire ont déjà été réalisées. Une autre limite est la possibilité d’un biais de réponse dans toute enquête entreprise., Cependant, nous pensons que le point de vue majoritairement unilatéral reçu par les intervenants nous a donné un aperçu global juste des opinions sur le déficit de connaissances dans la gestion des brûlures froides et la nécessité de lignes directrices et de formation claires.
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