Gestion de la dépression résistante au traitement

us Pharm. 2020;45(5):15-19.

résumé: la dépression résistante au traitement (TRD) est un sujet de discussion croissant parmi les chercheurs et les professionnels de la santé. La variation des niveaux de résistance chez les patients atteints de TRD pose des difficultés pour déterminer un traitement efficace pour chaque patient. À l’heure actuelle, seules quelques options de traitement sont approuvées avec une indication de TRD; par conséquent, les recommandations de traitement actuelles incluent des schémas thérapeutiques oraux restructurés, une psychothérapie et d’autres options., L’alternative de la commutation continue et / ou de la combinaison d’antidépresseurs nécessite une éducation approfondie des patients et des conseils sur une administration appropriée et des effets secondaires potentiels. L’utilisation de lignes directrices et la réponse individuelle des patients sont des facteurs clés pour trouver une approche de traitement optimale et gérer efficacement la TRD.

la dépression peut survenir à tout moment de la vie en raison de divers facteurs causaux, indépendamment des caractéristiques individuelles telles que l’Âge, Les antécédents et le sexe., Bien qu’il n’y ait pas de causes définitives, les patients avec un parent au premier degré qui a un diagnostic de trouble dépressif majeur (TDM) sont deux à trois fois plus susceptibles d’être diagnostiqués ainsi.1 la TDM est un trouble de santé mentale courant qui modifie la qualité de vie d’une personne, avec des symptômes graves affectant négativement les pensées, les sentiments et l’intérêt pour les activités habituelles, telles que manger ou travailler. Un diagnostic clinique de dépression nécessite que les symptômes persistent quotidiennement pendant au moins 2 semaines., Il existe plusieurs catégories de dépression, y compris la dépression persistante, post-partum, psychotique, saisonnière et résistante.2 on estime que près de 25% des personnes auront une réponse inadéquate au traitement de la dépression, ce qui signifie qu’elles résistent au traitement.3

diagnostic

pour aider à distinguer et diagnostiquer différents types de dépression, les psychiatres ont développé L’échelle de notation de Hamilton pour la dépression (HAM-D). HAM-D est une évaluation des symptômes de 21 items qui est utilisée pour déterminer la gravité et le sous-type de la dépression du patient., Un sous-type en pleine croissance est la dépression résistante au traitement (TRD).4 bien qu’une définition unanime n’ait pas été atteinte, les lignes directrices et les recherches actuelles caractérisent la TRD comme une réponse inadéquate à deux antidépresseurs ou plus de classes distinctes dans les 4 à 6 semaines suivant l’atteinte de la dose cible.5

Les causes de la TRD varient et les caractéristiques biologiques individuelles sont probablement en cause. Ces caractéristiques, accompagnées de l’hétérogénéité de la dépression elle-même, entraînent une TRD.,6 Les chercheurs étudient les facteurs qui conduisent à une réponse inadéquate à certains antidépresseurs, mais à ce jour, les caractéristiques individuelles des patients, les symptômes, l’évolution et les comorbidités combinées sont considérés comme des facteurs clés dans le développement de la TRD.5 les facteurs de risque qui pourraient conduire à la TRD et éventuellement modifier l’efficacité du traitement de la TRD comprennent la gravité de la dépression du patient et la présence de conditions médicales comorbides telles que le diabète, le cancer, la douleur chronique et la maladie coronarienne.,7 la TRD et la dépression sensible au traitement impliquent le même large éventail de symptômes, mais les caractéristiques distinctives chez les patients qui présentent une forme par rapport à l’autre restent à clarifier.

aperçu du traitement

Le traitement de la dépression n’est pas universel.6 des recherches récentes ont offert de nombreuses suggestions pour gérer les symptômes de la TRD, mais la plupart des résultats sont principalement empiriques, et les fournisseurs devraient adopter une approche rationnelle pour initier des méthodes de traitement.,8 SACO, un mnémonique développé pour aider à la sélection des options de traitement, s’aligne sur les recommandations des lignes directrices actuelles de commutation de thérapies, D’Augmentation, de combinaison de classes d’antidépresseurs et D’optimisation selon les approches appropriées pour gérer la TRD.9 D’autres options comprennent l’utilisation de tests génétiques pour déterminer si les variations génomiques affecteront la capacité d’un patient à tolérer un certain médicament et l’utilisation de médicaments avec des indications antidépresseurs hors étiquette., La complexité du traitement de la TRD reflète la nature diversifiée du trouble, et le fournisseur doit faire attention à faire un diagnostic précis avant le traitement.8 Les études n’ont pas montré qu’une approche thérapeutique soit supérieure à une autre, et le traitement doit être basé sur l’état pathologique du patient. Pour cette raison, le traitement de la TRD sera probablement un vaste processus d’essais et d’erreurs., En plus de surveiller l’efficacité, il est impératif que le fournisseur surveille l’observance avant de juger une approche thérapeutique inadéquate; en effet, la non-observance pourrait également être un lien potentiel avec la résistance.9

la non-observance pendant le traitement de la TRD pourrait être due à une variété de facteurs, les plus importants étant le coût et les effets secondaires. Les coûts médicaux sont près de 70% plus élevés pour les patients atteints de TRD que pour ceux qui n’en ont pas, résultant de journées de travail manquées en raison d’épisodes dépressifs, de visites chez le médecin ou à l’hôpital et de coûts de médicaments.,10,11

lorsque le traitement est initié, il est raisonnable de commencer un patient à la dose la plus faible Disponible pour déterminer la réponse du patient, puis de le titrer (toutes les 2-4 semaines) à la plage de dosage habituelle (tableau 1) si nécessaire.1,7,12-15 si la réponse d’un patient à la posologie conventionnelle initiale est minime, il convient d’augmenter la dose et de réévaluer avant de changer ou d’augmenter (tableau 2).16,17 en revanche, si le patient n’a pas de réponse au traitement initial, le passage à un autre agent ou classe, comme suggéré dans les lignes directrices, peut être bénéfique.,1

la Directive Dirigée Approches de Traitement

Déterminer le traitement optimal pour les patients avec TRD implique la poursuite de la discussion de nombreuses méthodes de traitement. Des essais de différents médicaments peuvent être nécessaires pour obtenir le résultat de traitement souhaité pour le patient individuel., De nombreuses lignes directrices ont défini une variété de méthodes pour optimiser le régime de traitement d’un patient, y compris les lignes directrices de l’American Psychiatric Association (APA) de 2010, les lignes directrices canadiennes de 2016, les lignes directrices du Ministère des Anciens Combattants et du Ministère de la Défense (VA/DoD) et les lignes directrices sur les meilleures pratiques Compte tenu de la vaste gamme d’approches thérapeutiques disponibles, les patients bénéficieront le plus d’une approche individualisée, car le niveau de résistance est différent pour chaque patient.,

lignes directrices de L’APA (2010): les lignes directrices de l’APA de 2010 comprennent les diverses stratégies de traitement décrites dans L’approche SACO et fournissent également des preuves significatives concernant les avantages du passage à des classes de médicaments de remplacement (tableau 3).1 les lignes directrices recommandent l’utilisation de la psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale , psychothérapie interpersonnelle ) ou de la monothérapie avec un antidépresseur commun pour la thérapie de première ligne. La réponse au traitement doit être surveillée dans un premier temps, entre 4 et 8 semaines, et tout au long du traitement., Si un patient présente des symptômes graves ou potentiellement mortels avec le traitement actuel, il faut envisager un traitement électroconvulsif (ECT), une réduction de la dose, une augmentation du traitement, le traitement des effets secondaires individuels ou un autre médicament (antidépresseur tricyclique, inhibiteur de la monoamine oxydase , lithium , thérapie thyroïdienne, antipsychotique de 2e génération).

lignes directrices canadiennes (2016): les lignes directrices canadiennes (FIGURE 1) fournissent des suggestions de médicaments de remplacement en fonction de leur classement pour la ligne de traitement.,5

2016 directives VA/DoD: les directives Va/DoD recommandent la psychothérapie (TCC, IPT, thérapie de résolution de problèmes) et une monothérapie appropriée comme traitement initial chez les patients atteints de TDM. Si le patient a une réponse inadéquate au traitement initial, l ‘ olanzapine et la fluoxétine sont suggérées. L ‘Olanzapine en monothérapie n’ est pas indiquée dans le traitement de la TRD; elle ne doit être utilisée qu ‘ en association. Il s’agissait de la seule ligne directrice évaluée qui spécifiait l’association olanzapine-plus-fluoxétine comme une option viable pour les patients atteints de TRD., Si une réponse inadéquate persiste après deux essais de pharmacothérapie, il convient de passer le patient à un IMAO ou à un TCA. Après l’initiation ou tout changement de dose, les patients doivent être surveillés au moins une fois par mois jusqu’à la rémission.15

Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults (2017-2018): cette ligne directrice utilise des niveaux pour distinguer les différentes étapes du traitement (FIGURE 2). Si un patient a une réponse inadéquate à un niveau, passez au suivant. Le diagnostic doit être évalué après une réponse inadéquate aux niveaux 1 et 2.,18

Approches alternatives

Les options de traitement supplémentaires énumérées dans les lignes directrices sont L’ECT et la stimulation du nerf vague (VNS). Toutes les lignes directrices conseillent que L’ECT soit réservé à l’utilisation après qu’un patient a une réponse inadéquate (ou une intolérance) à plusieurs essais de classes d’antidépresseurs. L’APA suggère L’ECT comme option de première intention pour les patients qui le préfèrent ou ceux qui ont des symptômes psychotiques ou une réponse positive à la psychothérapie dans le passé. VNS est suggéré comme une option de dernière ligne, et il est déconseillé dans les directives VA/DoD., La stimulation magnétique transcrânienne, la seule thérapie somatique approuvée par la FDA, est suggérée dans toutes les lignes directrices (à l’exception des lignes directrices canadiennes) comme une option de traitement viable pour la TRD si les essais de pharmacothérapie échouent.1,5,15

médicaments approuvés par la FDA

L’Eskétamine (Spravato), un isomère de kétamine, est la plus récente option de traitement approuvée par la FDA pour la TRD et est indiquée en conjonction avec un antidépresseur oral. La formulation intranasale lui permet de contourner les problèmes de biodisponibilité orale observés avec la kétamine et lui permet d’atteindre le cerveau plus rapidement, ce qui entraîne une apparition plus rapide des effets antidépresseurs.,19 Symbyax (olanzapine-fluoxétine) est la seule autre option de pharmacothérapie approuvée par la FDA (2009) pour la TRD.20

Le Rôle du Pharmacien

les Pharmaciens jouent un rôle essentiel dans le traitement de la DRT. Ils peuvent aider à la sélection des médicaments et la posologie appropriée, et ils peuvent également aider à identifier les interactions médicamenteuses possibles qui peuvent justifier des médicaments alternatifs.La non-observance due au manque de motivation ou aux effets secondaires excessifs est un gros problème avec le traitement TRD.,9 Les pharmaciens peuvent aider à assurer l’observance des médicaments en conseillant les patients sur le début de l’action, les effets secondaires possibles et l’importance de l’observance. Il est essentiel que le pharmacien transmette toute information nécessaire au prescripteur afin que le patient puisse bénéficier d’avantages thérapeutiques optimaux.

Conclusion

trouver un régime de traitement efficace pour un patient atteint de TRD est en grande partie un essai et une erreur. Il n’y a aucune supériorité parmi les différentes approches de traitement, y compris la réduction de dose, l’optimisation, la commutation, et l’augmentation, permettant des régimes plus individualisés., Les Patients doivent être surveillés de près et la transparence concernant toute préoccupation doit être encouragée. Le traitement est efficace lorsque le fournisseur, le patient et le pharmacien travaillent de manière cohérente pour atteindre l’objectif de gestion des symptômes.

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