Hypoparathyroïdie

I. Ce que chaque médecin a besoin de savoir.

l’hypoparathyroïdie primaire est une cause fréquente d’hypocalcémie. La sécrétion de l’hormone parathyroïdienne (PTH) est essentielle à la mobilisation du calcium à partir des os, à la réabsorption du calcium dans les reins et à l’absorption intestinale du calcium (par son effet stimulant sur l’activité de la 1 alpha-hydroxylase dans les reins).

l’hypoparathyroïdie primaire peut être héréditaire ou acquise., Les troubles génétiques, tels que le syndrome de DiGeorge, l’hypoparathyroïdie familiale et d’autres troubles rares ne seront suspectés qu’avec des antécédents complets. Les formes les plus courantes d’hypoparathyroïdie se produisent en raison de l’élimination ou de la destruction du tissu parathyroïdien.

cela peut se produire par ablation ou lésion chirurgicale, processus auto-immunes (isolés ou faisant partie d’un syndrome), infiltration métastatique, amylose ou dépôt de métaux lourds (par exemple fer ou cuivre). Enfin, le magnésium est essentiel pour la sécrétion de PTH et l’activation des récepteurs., Par conséquent, une carence en magnésium ou un excès peut entraîner une hypoparathyroïdie fonctionnelle.

l’hypoparathyroïdie secondaire est diagnostiquée lorsque la PTH sérique est faible en réponse à un taux de calcium sérique élevé.

La Pseudohypoparathyroïdie englobe un groupe hétérogène de troubles génétiques impliquant des mutations dans le système récepteur de la PTH. Il est caractérisé par une insensibilité à l’activité biologique de la PTH (résistance à la PTH) avec une faible teneur en calcium, une teneur élevée en phosphate et une teneur élevée en PTH sérique.,

la forme la mieux comprise est le Type 1a et s’accompagne d’une constellation de défauts squelettiques et de développement connus sous le nom d’ostéodystrophie héréditaire D’Albright (AHO). Le Type 1B n’a aucune caractéristique D’AHO. Le Type 1a et le Type 1b sont tous deux causés par des mutations dans le même gène (GNAS). Le Type 2 est moins fréquent que le type 1A ou b et peut être héréditaire ou sporadique. Son mécanisme est inconnu.

II. confirmation du Diagnostic: Êtes-vous sûr que votre patient souffre d’hypoparathyroïdie?

l’hypoparathyroïdie primaire est définie par une faible PTH sérique et un faible taux de calcium., L’hypoparathyroïdie secondaire est définie par une faible PTH sérique et un taux de calcium élevé.

La Pseudohypoparathyroïdie doit être diagnostiquée en consultation avec un endocrinologue. Il est caractérisé par une insensibilité à l’activité biologique de la PTH (résistance à la PTH) avec une faible teneur en calcium, une teneur élevée en phosphate et une teneur élevée en PTH sérique. Pour établir un diagnostic, la réactivité squelettique et rénale à la PTH doit être évaluée. Cela nécessite une mesure des changements dans le phosphore, le calcium, l’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et le calcitriol en réponse à l’administration de PTH biosynthétique.

A., Historique Partie I: reconnaissance des formes:

Il est essentiel d’avoir des antécédents complets du patient et de sa famille pour déterminer la cause de l’hypocalcémie et de l’hypoparathyroïdie primaire. L’hypocalcémie peut entraîner un collapsus cardiaque et respiratoire sévère, ou elle peut être complètement asymptomatique. La présentation clinique dépendra de l’étiologie sous-jacente de l’hypoparathyroïdie primaire et du niveau/taux de chute du calcium.

l’hypoparathyroïdie secondaire sera accompagnée d’une hypercalcémie dont la présentation dépend de l’étiologie sous-jacente.,

La Pseudohypoparathyroïdie doit être distinguée de la carence en vitamine D qui peut avoir un profil biochimique similaire. Les résultats caractéristiques de L’AHO seront présents si le Type 1a est l’étiologie sous-jacente.

antécédents généraux d’hypoparathyroïdie primaire:

y a-t-il des antécédents familiaux d’hypocalcémie qui suggèrent un trouble génétique?
Est-t-il des antécédents de chirurgie cervico?
Est-il des preuves pour suggérer d’autres endocrinopathies auto-immunes? (par ex., vitiligo ou insuffisance surrénalienne)
y a-t-il des caractéristiques suggérant une immunodéficience? (p. ex. infections récurrentes ou candidoses)
y a-t-il des antécédents de malformations congénitales? (voir Syndrome de DiGeorge).
l’hypomagnésémie Est soupçonné?
y a-t-il eu une administration parentérale de magnésium ou une insuffisance rénale chronique qui rendrait l’hypermagnésémie probable?
l’hémochromatose ou la thalassémie transfusionnelle provoque-t-elle une infiltration de fer dans la glande parathyroïdienne?,
l’infiltration de cuivre de la glande parathyroïdienne est-elle probable dans le cadre de la maladie de Wilson?
l’amylose Est possible?
le cancer métastatique est-il possible?

B. histoire Partie 2: prévalence:

l’hypoparathyroïdie secondaire survient dans le cadre d’une hypercalcémie (Voir Tableau I).

hypoparathyroïdie primaire: diagnostics et facteurs de risque.,

La Pseudohypoparathyroïdie est un groupe hétérogène de troubles présentant un profil biochimique similaire (hypocalcémie, hyperphosphatémie et niveaux élevés de PTH). Le Type 1A présente des caractéristiques cliniques d’ostéodystrophie héréditaire D’Albright (AHO) avec un schéma d’hérédité autosomique dominante. Le Type 1B n’a aucune caractéristique D’AHO. Le Type 1a et le Type 1b sont tous deux causés par des mutations dans le même gène (GNAS). Le Type 2 est moins fréquent que le type 1A ou b et peut être héréditaire ou sporadique. Son mécanisme est inconnu.

C., Histoire Partie 3: Diagnostics concurrents qui peuvent imiter l’hypoparathyroïdie.

l’hypoparathyroïdie primaire doit être distinguée des autres causes d’hypocalcémie et de pseudohypoparathyroïdie par la découverte d’un faible taux sérique de PTH.

l’hypoparathyroïdie secondaire est discutée séparément dans la section hypercalcémie.

La Pseudohypoparathyroïdie doit être distinguée de la carence en vitamine D qui peut avoir un profil biochimique similaire (hypocalcémie, hyperphosphatémie et niveaux élevés de PTH)., Il convient de noter que la carence en vitamine D aura généralement un faible taux de phosphate (ainsi qu’une forte PTH et une faible teneur en calcium), mais elle peut être élevée en raison de variations alimentaires ou diurnes.

D. résultats de L’examen physique.

Les résultats de l’examen physique de l’hypocalcémie et de l’hypercalcémie sont décrits ailleurs. Rappelez-vous que la gravité des symptômes et des signes dépendra du niveau de calcium et du taux de changement.,

d’autres résultats importants de l’examen comprennent:

présence ou absence de cicatrice chirurgicale sur le cou
candidose (immunosuppression)
Vitiligo (maladie auto-immune)
signes de maladie du foie (hémochromatose, maladie de Wilson)
caractéristiques d’anomalies congénitales ou de retard de croissance

quelles études de laboratoire (le cas échéant) devraient être ordonnées pour aider à établir le diagnostic? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?,

un diagnostic d’hypoparathyroïdie primaire est généralement posé lors de l’évaluation d’une hypocalcémie chez un patient. Les tests de laboratoire les plus importants comprennent: le calcium ionisé ou ajusté, la PTH sérique, le phosphate sérique, le taux de 25 hydroxyvitamine D, l’évaluation de la fonction rénale et un taux de magnésium.

l’hypoparathyroïdie primaire est définie par une faible PTH sérique et un faible taux de calcium. Les taux de phosphate sérique sont généralement élevés.

l’hypoparathyroïdie secondaire est définie par une faible PTH sérique et un taux élevé de calcium.,

La Pseudohypoparathyroïdie doit être diagnostiquée en consultation avec un endocrinologue. Il est caractérisé par une insensibilité à l’activité biologique de la PTH (résistance à la PTH) avec une faible teneur en calcium, une teneur élevée en phosphate et une teneur élevée en PTH sérique. Pour établir un diagnostic, la réactivité squelettique et rénale à la PTH doit être évaluée. Cela nécessite une mesure des changements dans le phosphore, le calcium, l’AMPc et le calcitriol en réponse à l’administration de PTH biosynthétique.

quelles études d’imagerie (le cas échéant) devraient être commandées pour aider à établir le diagnostic? Comment les résultats doivent-ils être interprétés?,

aucune étude radiographique n’est nécessaire pour établir un diagnostic d’hypoparathyroïdie primaire. Certains troubles génétiques, tels que le syndrome de DiGeorge peuvent avoir des résultats caractéristiques sur l’imagerie.

l’imagerie Appropriée dans le cadre de secondaire hypoparathyroïdie dépend de l’étiologie sous-jacente de l’hypercalcémie.

La Pseudohypoparathyroïdie avec des résultats D’ostéodystrophie héréditaire D’Albright (AHO) aura des caractéristiques physiques caractéristiques et des résultats radiographiques.

F. tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés” associés à ce diagnostic.,

la mesure des taux de 1,25 dihydroxyvitamine D n’est généralement pas utile dans le traitement de l’hypocalcémie ou de l’hypoparathyroïdie.
Les taux sériques de phosphore peuvent être utiles en cas de suspicion d’hypoparathyroïdie ou de pseudohypoparathyroïdie. Cependant, la variabilité diurne et alimentaire des taux sériques peut parfois confondre le tableau dans l’évaluation initiale de l’hypocalcémie.
des collectes de 24 heures de calcium urinaire, de magnésium et de créatinine peuvent être utiles dans l’évaluation de l’hypoparathyroïdie., Cependant, ceux-ci ne devraient pas être inclus dans le test initial et probablement commandés sous la direction d’un endocrinologue ou d’un néphrologue.
La Pseudohypoparathyroïdie doit être diagnostiquée en consultation avec un endocrinologue. Pour établir un diagnostic, la réactivité squelettique et rénale à la PTH doit être évaluée. Cela nécessite une mesure des changements dans le phosphore, le calcium, l’AMPc et le calcitriol en réponse à l’administration de PTH biosynthétique.,
des tests spécialisés, tels que le séquençage génétique, devraient être ordonnés sous la direction d’un endocrinologue ou d’un généticien.

III. gestion par défaut.

la prise en charge de l’hypocalcémie et de l’hypercalcémie est décrite ailleurs. Généralement, le but de la thérapie est dirigé par le niveau de calcium et la gravité des symptômes.

A. gestion immédiate.

dans le cadre de l’hypocalcémie, les symptômes graves doivent être traités par voie intraveineuse (IV) de calcium quel que soit le degré de diminution de la calcium sérique.,

en cas de symptômes graves (tels qu’une surcharge volumique, une activité convulsive, un bronchospasme, un laryngospasme ou une altération de l’état mental), assurez-vous d’obtenir une électrocardiographie (ECG) et placez le patient sur la télémétrie. Soutien à l’hémodynamique du patient au besoin.

B. conseils D’examen physique pour guider la gestion.

la prise en charge doit être guidée par le taux de calcium sérique et les signes/symptômes qui ont conduit au diagnostic d’hypocalcémie ou d’hypercalcémie.,

par exemple, s’il y a des preuves d’excitabilité neuromusculaire sur présentation avec un signe de Trousseau positif, il serait utile d’assurer l’arrêt avec le traitement.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse à la gestion et les ajustements apportés à celle-ci.

le calcium parentéral n’augmentera le taux de calcium sérique que de façon transitoire. Une perfusion continue est souvent nécessaire. Le traitement doit être surveillé avec des taux sériques de calcium jusqu’à ce que les symptômes aient disparu et que les valeurs se situent dans la plage de référence.,
Dans un premier temps, les taux de calcium sérique doivent être obtenus toutes les 1 à 2 heures pendant que la perfusion est ajustée et toutes les 4 à 6 heures par la suite pour assurer la stabilité. Le calcium Oral peut être commencé de manière concomitante, si le patient est capable de tolérer par voie orale. La perfusion de calcium doit être réduite lentement pendant 24 à 48 heures, en fonction de la gravité de la présentation du patient et de la durée des symptômes en cours.
Si une anomalie QT a été découverte sur présentation, le patient doit être placé sous télémétrie avec ECG série, jusqu’à ce que la résolution soit démontrée.,
Il n’est pas utile d’obtenir des niveaux de phosphate en série dans le contexte aigu, mais cela est important pour la gestion à long terme.

D. la gestion à Long terme.

hypoparathyroïdie primaire

La Consultation d’un endocrinologue est justifiée. Consultation endocrinologue est nécessaire si l’utilisation de la PTH humaine recombinante est considérée comme l’utilisation de ce produit nécessite une certification spéciale auprès de la Food and Drug Administration (FDA) avant de prescrire.
la prise en charge initiale consiste en une supplémentation en calcium et en vitamine D.,
la supplémentation en Calcium doit être administrée sous une forme et une dose adaptées aux besoins du patient (par exemple, acétate de calcium dans les maladies rénales chroniques ou citrate de calcium chez les patients atteints d’achlorhydrie).
la supplémentation en vitamine D est essentielle, mais n’utilisez pas de vitamine D2 ou D3. Calcitriol doit être administré sous la direction d’un endocrinologue. Une dose initiale typique est de 0,5 microgramme (mcg) de calcitriol avec une augmentation de la dose tous les 4 à 7 jours jusqu’à ce que la calcémie se situe dans la partie inférieure de la plage de référence.
intoxication à la vitamine D (c.-À-D.,, hypercalcémie et hypercalciurie) doivent être évités. L’ajout d’un diurétique thiazidique peut aider à limiter l’hypercalciurie. Un diurétique thiazidique est généralement initié après l’obtention d’un calcium urinaire et approche 250 milligrammes (mg)/24 heures.
l’Hyperphosphatémie doit être évitée. Le patient doit suivre un régime pauvre en phosphore (c.-à-d. limiter les boissons au cola, les produits laitiers, la viande et les œufs).
la PTH humaine recombinante peut être utilisée, mais elle est souvent considérée comme un traitement de deuxième intention en raison de ses dépenses et son innocuité à long terme n’a pas été entièrement établie., La PTH recombinante s’est avérée efficace pour maintenir les niveaux de calcium sérique et urinaire ainsi que pour diminuer la dose quotidienne totale de supplémentation en calcium nécessaire. Deux formes ont été étudiées, PTH 1-34 et PTH 1-84. PTH 1-84 est disponible aux États-Unis dans le cadre du programme Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS).
Les taux sériques de calcium, de phosphore et de créatinine doivent être surveillés en série. Ceux-ci doivent être évalués de manière hebdomadaire à mensuelle au début, afin de permettre des ajustements posologiques. Une fois que les doses sont stables, les valeurs doivent être obtenues deux fois par an., Les niveaux urinaires de calcium et de créatinine sont également vérifiés deux fois par an pour surveiller l’hypercalciurie. Le taux de calcium urinaire souhaité est inférieur à 300 mg.
Les objectifs de la thérapie sont le contrôle des symptômes et un calcium corrigé ou un calcium ionisé qui est à l’extrémité inférieure de la plage normale, avec un produit calcium-phosphore inférieur à 55.
des examens ophtalmologiques annuels sont recommandés pour surveiller la formation de cataractes.

Secondaire hypoparathyroïdie

Ultime de la gestion dépend de l’étiologie sous-jacente.,

Pseudohypoparathyroïdie

la prise en charge initiale et à long terme est identique à l’hypoparathyroïdie primaire. Les niveaux de Calcium doivent être maintenus dans la plage de référence pour réduire les niveaux de PTH à la normale et éviter l’hypercalciurie.

E. pièges courants et effets secondaires de la prise en charge

Non-consultation précoce en endocrinologie lorsque l’hypoparathyroïdie est suspectée ou diagnostiquée.

manque de surveillance adéquate pour prévenir la récidive, la morbidité ou la mortalité.,

absence de reconnaissance des conséquences cliniques de l’hypercalciurie une fois le traitement commencé (c.-à-d., néphrocalcinose, néphrolithiase, insuffisance surrénalienne).

Calcitriol: 0,25-2 mcg par voie orale ou intraveineuse sous la direction d’un endocrinologue.
acétate de Calcium: commencez par 2 comprimés/capsules par voie orale à chaque repas.
chlorure de Calcium: utiliser une ligne centrale. Le gluconate de Calcium est préféré. 500-1000 mg IV lent tous les 1-3 jours.
gluconate de Calcium: 10% (1000 mg/10 millilitre (ml), 4.,65 milliéquivalents / 10ml) – 10ml sur 10 minutes par voie intraveineuse dans l’hypocalcémie symptomatique. Une perfusion de gluconate de calcium peut être nécessaire. Il doit être perfusé à raison de 50 ml/heure en espérant qu’une solution de 10 ml/kilogramme (kg) augmentera le calcium sérique de 0,3 à 0,5 millimole (mmol)/litre sur 4 à 6 heures.
carbonate de Calcium ou citrate: 1-2 gramme (g) de calcium élémentaire par jour ou plus, par voie orale avec les repas, divisé 2-4 fois par jour.,
ergocalciférol (vitamine D2) ou cholécalciférol (vitamine D3), carence sévère: ne convient pas pour une utilisation dans l’hypoparathyroïdie. Utilisez plutôt du calcitriol.
sulfate de magnésium: 1g de solution à 20% par voie intramusculaire (IM) toutes les 6 heures pour 4 doses ou 2 grammes par voie intraveineuse sur 1 heure. Peut nécessiter des doses répétées ou un remplacement plus agressif en fonction de la gravité de l’hypomagnésémie.

IV. gestion avec comorbidités

aucun changement dans la gestion standard initiale., Envisager une orientation précoce vers la néphrologie une fois le traitement initié compte tenu de l’hypercalciurie qui en résulte et de l’aggravation de la fonction rénale. Considérez l’acétate de calcium comme le calcium oral de choix.