La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie cliniquement significative la plus courante, avec une prévalence globale d’environ 1% dans la population générale.1 on estime que 2,3 millions d’adultes aux États-Unis sont atteints de FA, et ce nombre devrait atteindre 5,6 millions d’ici 2050.1 la complication cliniquement la plus importante de la FA réside dans le risque de formation de thrombus cardiaque et d’embolie systémique., En conséquence, la FA s’est révélée être un puissant facteur de risque indépendant pour les accidents vasculaires cérébraux emboliques.2 la FA non valvulaire augmente le risque d’accident vasculaire cérébral de près de cinq fois.2 Cependant, le risque d’AVC varie considérablement, allant de 1% à 15% par AN3,et dépend fortement de la présence d’autres facteurs de risque coexistants. L’identification des patients atteints de fa à risque d’AVC a des implications thérapeutiques et pronostiques importantes., La thromboprophylaxie avec des anticoagulants et des antiplaquettaires peut réduire le risque d’accident vasculaire cérébral chez des patients atteints de fa sélectionnés de manière appropriée,4 mais comporte un risque accru de saignement et peut nécessiter des modifications du mode de vie telles que des changements alimentaires et une surveillance fréquente si la warfarine est utilisée. Pour équilibrer les risques et les avantages de la thromboprophylaxie, les patients atteints de fa à très faible risque d’accident vasculaire cérébral ne nécessitent généralement pas de traitement. Les personnes à risque faible à modéré peuvent être traitées par un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant, tandis que celles à risque modéré ou élevé nécessitent généralement une anticoagulation prophylactique., En plus d’identifier les facteurs de risque d’AVC chez les patients atteints de fa, plusieurs schémas ont été développés pour stratifier les patients en groupes à risque afin de faciliter la prise de décision clinique.
Cet article passe en revue les facteurs de risque d’AVC chez les patients atteints de FA et les schémas de stratification des risques qui peuvent être utilisés pour identifier les patients à risque d’AVC DE Fa.
facteurs de risque clinique d’AVC
Les sections suivantes traitent des facteurs cliniques identifiés associés à un risque significativement accru d’AVC chez les patients atteints de fa.,
Âge
l’Augmentation de l’âge est un fort facteur de risque indépendant d’avc chez les patients AF.5-8 dans une analyse de patients atteints de »fa Solitaire »(c.-à-d. aucun autre facteur de risque, y compris aucun accident vasculaire cérébral antérieur, accident ischémique transitoire, hypertension, insuffisance cardiaque congestive, diabète, angine de poitrine ou IM), le taux annuel d’accident vasculaire cérébral était de 0% chez les patients âgés de <60 ans, de 1,6% chez les patients âgés de 60 à 69 ans, de 2,1% chez les patients âgés de 70 à 79 ans et de 3% chez les patients âgés de >80 ans.,5 dans une revue systématique de 18 études qui ont examiné les facteurs de risque d’AVC chez les patients atteints de fa, huit des 13 études qui ont considéré l’âge ont révélé que l’augmentation de l’âge était un facteur de risque important d’AVC.9 dans une analyse groupée d’essais examinant des facteurs de risque indépendants d’AVC, l’âge avancé était un facteur de risque indépendant constant d’AVC, ce qui a entraîné une augmentation du risque de 1,5 fois par décennie.7
Sexe
le sexe Féminin a été noté pour être un facteur de risque indépendant d’avc dans plusieurs études de patients AF.,6,7,10 – 12 dans l’examen systématique des études 18 décrites dans la section précédente, le sexe féminin était un facteur de risque important dans cinq des essais 10 qui considéraient le sexe.9 à noter, l’un des cinq essais a montré que cette association significative n’était maintenue que chez les personnes atteintes de fa soutenue, mais pas de fa paroxystique. En outre, l’une des 10 études qui ont considéré le sexe a montré que le sexe masculin était un facteur de risque important d’AVC uniquement chez les personnes atteintes de fa paroxystique.,
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Avant d’Avc ou d’accident Ischémique Transitoire
Avoir un accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire (TIA) est sans doute le principal facteur de risque pour les avc chez les patients AF.5-8, 10 une analyse groupée d’essais qui évaluaient un AVC antérieur ou un ait comme facteur de risque d’AVC dans la fa a révélé qu’il s’agissait du facteur de risque indépendant le plus important pour un AVC ultérieur, signalant qu’il augmentait le risque d’AVC de 2,5 fois.,7
Hypertension
Les antécédents d’hypertension et la pression artérielle systolique > 160 mmHg se sont révélés être des facteurs de risque indépendants cohérents d’AVC,5-8,10, entraînant une double augmentation du risque d’AVC.7 un examen des études portant sur les antécédents d’hypertension en tant que facteur de risque d’AVC a montré que dans neuf des 13 études, il s’agissait d’un facteur de risque indépendant.9 à noter, deux études ont montré qu’une pression artérielle systolique >160 mmHg était également un facteur de risque indépendant d’accident vasculaire cérébral.,9
diabète sucré
le diabète sucré (DM) est également un facteur de risque indépendant important d’AVC,5,7,8, ce qui entraîne une augmentation du risque de 1,7 fois chez les patients atteints de fa.7 cependant, parmi les six études qui ont évalué le diabète comme facteur de risque d’AVC, seulement deux ont trouvé qu’il s’agissait d’un facteur de risque indépendant, alors que quatre ne l’ont pas fait. Par conséquent, les données sur le SM sont moins cohérentes que pour certains des autres facteurs de risque.,
insuffisance cardiaque
l’insuffisance cardiaque clinique (HF) est généralement considérée comme un facteur de risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de FA, et bien que certaines analyses confirment cette assertion,8,10 les preuves globales sont moins solides. Dans un examen des essais qui ont examiné les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral dans la FA, une seule des quatre études a trouvé HF Pour être un prédicteur indépendant de l’AVC.9 dans un autre examen, l’HF clinique n’a pas été jugé comme un facteur de risque indépendant constant d’AVC dans trois cohortes.7
Maladie Vasculaire
maladie Vasculaire (c’est à dire, infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique) s’est avéré être un prédicteur indépendant de la thromboembolie dans la FA non valvulaire.13 plusieurs études ont montré qu’un infarctus du myocarde antérieur était significativement associé à un risque accru d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fa, à la fois dans des analyses univariées5,14 et multivariées.,15-17 la présence de plaques aortiques athérosclérotiques complexes dans l’aorte thoracique démontrée sur l’échocardiogramme transœsophagien a également été démontrée pour augmenter indépendamment le risque d’événements thromboemboliques chez les patients atteints de fa prescrits aspirine et warfarine à faible dose (objectif de rapport normalisé international 1.2–1.5).18 de plus, dans un examen rétrospectif des patients ayant subi un AVC avec FA non valvulaire, ceux ayant une sténose carotidienne de haut grade (≥50 %) ont eu plus d’infarctus corticaux suggérant que la maladie de l’artère carotide peut être associée à un accident vasculaire cérébral dans la FA.,19
Schémas de Stratification pour identifier les Patients à risque D’AVC DE Fa
pour identifier les patients à risque faible, modéré ou élevé d’AVC DE Fa, plusieurs schémas de stratification ont été développés. Une liste d’environ 15 schémas de stratification différents et les facteurs inclus dans chaque catégorie de risque a été publiée précédemment.8 nous concentrerons notre discussion sur les deux schémas les plus couramment utilisés.
CHADS2
En 2001, Gage et coll.,20 a proposé le schéma de stratification du risque d’AVC CHADS2, qui a été dérivé de schémas antérieurs développés par les chercheurs en Fibrillation auriculaire (AFI) et Stroke Prevention in Atrial Fibrillation investigators (SPAF). CHADS2 est l’acronyme de ces facteurs de risque et comprend l’insuffisance cardiaque congestive (1 point), l’hypertension (1 point), l’âge ≥75 ans (1 point), le DM (1 point) et les antécédents d’accident vasculaire cérébral ou D’ait (2 points)., CHADS2 a été validé à l’aide du Registre national de la Fibrillation auriculaire (NRAF), qui comprenait des bénéficiaires hospitalisés de L’assurance-maladie atteints de FA et représentait donc une cohorte réelle. Les taux d’AVC ont été augmentés d’un facteur d’environ 1,5 pour chaque augmentation de 1 point du score CHADS2. Les taux de course ajustés pour les scores CHADS2 de 0, 1, 2, 3, 4, 5 et 6 étaient 1.9, 2.8, 4.0, 5.9, 8.5, 12.5 et 18,2 accidents vasculaires cérébraux par 100 patients-années, respectivement (Voir tableau 1).,20 dans une deuxième analyse visant à valider CHADS2, menée chez des patients ayant reçu de l’aspirine dans le cadre d’essais multicentriques, les patients à faible risque (score de 0), à risque modéré (score de 1-2) et à risque élevé (score de 3-6) se sont avérés avoir des taux moyens de 0,8, 2,7 et 5,3 accidents vasculaires cérébraux par 100 patients-années, respectivement.21 CHADS2 a également montré une plus grande précision prédictive pour l’AVC par rapport aux schémas AFI et SPAF.21
le schéma CHADS2 continue d’être largement utilisé en pratique clinique., Les avantages du système CHADS2 comprennent le fait qu’il a été validé dans plusieurs populations4,20-22 et qu’il est facile à utiliser car les cinq facteurs de risque peuvent être facilement obtenus à partir des antécédents du patient. Les limites importantes sont que le NRAF ne comprenait que les patients âgés hospitalisés ne recevant pas d’anticoagulation, et peut donc avoir sélectionné des personnes à risque plus élevé d’AVC. En outre, même les patients avec un score CHADS2 de 0 avaient un taux d’AVC annuel de 1,9%; ainsi, le schéma n’identifie pas avec précision les patients à très faible risque.,
CHA2DS2-VASc
le schéma de stratification des risques CHA2DS2-VASc a été développé par Lip et al.22 en 2009 pour tenter d’améliorer le programme CHADS2. Les auteurs ont souligné que certains facteurs de risque associés à un risque accru d’accident vasculaire cérébral dans la FA, y compris le sexe féminin et la maladie vasculaire18,23-25 (c.-à-d. infarctus du myocarde, maladie vasculaire périphérique et plaque aortique complexe) ne sont pas inclus dans le schéma CHADS2. CHA2DS2-VASc intègre ces facteurs de risque et met également l’accent sur l’importance de l’âge., Le schéma CHA2DS2 – VASc comprend l’insuffisance cardiaque congestive (1 point), l’hypertension (1 point), l’âge ≥75 (2 points), le DM (1 point), l’accident vasculaire cérébral/ait/thromboembolie (2 points), les maladies vasculaires (1 point), l’âge 65-74 ans (1 point) et la catégorie de Sexe-Femme (1 point). CHA2DS2-VASc a été validé dans une large cohorte de patients participant à L’Euro Heart Survey for AF. Les taux ajustés sur 1 an pour les accidents vasculaires cérébraux ou autres thromboembolies pour les scores CHA2DS2-VASc allant de 0 à 9 sont indiqués dans le tableau 2.,22 En outre, les taux d’AVC ou de thromboembolie chez les personnes présentant un risque faible (score de 0), modéré (score de 1) et élevé (score ≥2) étaient respectivement de 0 %, 0,6% et 3,0%.22
le schéma CHA2DS2-VASc présente plusieurs avantages par rapport à CHADS2. Il a été validé dans une cohorte réelle plus représentative et s’est également avéré avoir une meilleure précision prédictive que CHADS2.,22
CHA2DS2-VASc identifie les patients à très faible risque d’accident vasculaire cérébral (score de 0) qui ne nécessitent pas de traitement anti-thrombotique,8,26 et réduit le nombre de patients stratifiés dans le groupe à risque modéré (score de 1) pour lesquels il existe une incertitude quant à l’opportunité de traiter avec de l’aspirine ou un anticoagulant.22,27,28
autres facteurs de risque d’AVC
Plusieurs autres facteurs de risque cliniques et non cliniques d’AVC chez les patients atteints de fa ont été rapportés., Cependant, ces facteurs sont moins couramment utilisés dans la pratique clinique quotidienne, en partie parce qu’ils nécessitent des tests supplémentaires et les résultats ne sont souvent pas disponibles au moment de la présentation.
Échocardiographiques facteurs de risque d’avc dans la FA
Plusieurs paramètres échocardiographiques ont été associés à un risque accru d’avc dans la FA, y compris l’hypertrophie ventriculaire gauche,14 de dysfonction systolique ventriculaire gauche, et l’hypertrophie auriculaire gauche., Dans une étude réalisée par les chercheurs du SPAF, la dysfonction ventriculaire gauche lors de l’échocardiographie en 2 dimensions était un facteur de risque indépendant important de thromboembolie.29 une analyse prospective ultérieure de 1066 patients atteints de fa effectuée par les chercheurs de L’AFI a également montré que la dysfonction ventriculaire gauche modérateto-sévère à l’échocardiographie était un prédicteur indépendant puissant de l’AVC.30 à L’inverse, une étude ultérieure menée par les chercheurs du SPAF n’a pas permis d’identifier de paramètres échocardiographiques associés indépendamment à la thromboembolie.,10
La Taille de l’oreillette gauche mesurée à partir de l’échocardiogramme en mode M s’est révélée être un prédicteur indépendant puissant de l’AVC dans une étude29, mais pas dans une étude ultérieure.30 La longueur et la largeur de l’appendice auriculaire gauche obtenues par échocardiogramme trans-œsophagien ont été associées à un risque de thromboembolie lors d’une analyse univariée mais non multivariée.31 dans la même étude, un thrombus dans l’oreillette gauche ou l’appendice auriculaire gauche a été associé à un risque accru de thromboembolie lors d’une analyse univariée mais non multivariée.,31 Une autre étude d’échocardiogramme trans-œsophagien a montré que le contraste d’écho spontané et la plaque athérosclérotique complexe dans l’aorte thoracique étaient indépendamment prédicatifs de la thromboembolie.18 En résumé, la valeur incrémentale des paramètres échocardiographiques pour évaluer le risque d’AVC chez les patients atteints de fa n’est pas prouvée.
maladie rénale chronique
la maladie rénale chronique (IRC) est un important facteur de risque indépendant de thromboembolie chez les patients atteints de fa. Dans une analyse, il a été rapporté qu’il était le deuxième après l’AVC antérieur ou L’ait.,32 dans une analyse rétrospective d’une grande cohorte de patients atteints de fa ne recevant pas d’anticoagulation, un taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) < 45 ml/min/1,73 m2 et la présence de protéinurie ont été associés à un risque significativement accru de thromboembolie.33 chez les patients atteints de fa inscrits dans L’essai SPAF III qui ont été affectés au groupe aspirine ou warfarine à faible dose fixe, l’eGFR en tant que variable continue était indépendamment prédictif de la thromboembolie.,17 dans une autre analyse rétrospective des patients affectés au bras aspirine de L’essai de Fibrillation auriculaire qui ont échoué ou ne conviennent pas au traitement par antagoniste de la vitamine K (AVERROES), il a été démontré que l’IRC de stade III était indépendamment associée à un risque accru de thromboembolie.,34 enfin, dans une analyse des patients inscrits dans L’étude Rivaroxaban une fois par jour, l’inhibition directe du facteur Xa par rapport à l’antagonisme de la vitamine K pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et des embolies dans la Fibrillation auriculaire (ROCKET-AF), il a été démontré que la diminution de la clairance de la créatinine (CrCl) prédisait indépendamment la thromboembolie.32 en outre, les auteurs ont proposé une amélioration du schéma CHADS2 en donnant 2 points supplémentaires pour CrCl <60 ml/L et ont représenté le nouveau schéma comme R2CHADS2., Ce nouveau schéma a été validé dans une grande cohorte distincte de patients atteints de fa ambulatoire et il a été démontré qu’il offrait une meilleure reclassification du risque d’AVC par rapport à CHADS2.32
Divers
dans une analyse de 78 844 patients atteints de FA dans la base de données UK General Practice Research, un taux de protéine C réactive >50 mg/l était significativement associé à un AVC.8 dans une analyse groupée des participants aux essais SPAF (SPAF I-III), le traitement hormonal substitutif aux œstrogènes a été associé à un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral ischémique.,6 il a également été démontré que les lipoprotéines de haute densité sériques et le cholestérol total sont des prédicteurs indépendants de l’AVC chez les patients âgés atteints de fa persistante ou permanente.14 cependant, aucun de ces marqueurs ne convient pour une utilisation clinique dans l’estimation du risque d’AVC.
fa valvulaire
La plupart des discussions sur le risque d’accident vasculaire cérébral dans la FA (y compris cet examen) concernent la FA non valvulaire. De même, la plupart des essais examinant le risque d’accident vasculaire cérébral dans la FA n’ont inclus que des patients atteints de fa non valvulaire. En effet, certaines maladies valvulaires (par exemple, sténose mitrale) augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral, même en l’absence de FA, et augmenter nettement le risque en présence de fa. En particulier, le risque d’accident vasculaire cérébral est multiplié par 17 chez les personnes atteintes de FA et de cardiopathie rhumatismale.35 on craint également que la physiopathologie de l’AVC dans la FA valvulaire puisse être différente de celle de la FA non valvulaire.36 en outre, la définition précise de la FA valvulaire est incertaine.,36 du point de vue clinique, alors que la sténose mitrale rhumatismale augmente nettement le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fa, l’impact d’autres troubles valvulaires est moins clair. Certaines études suggèrent que la régurgitation mitrale légère augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, tandis que la régurgitation mitrale modérée à sévère peut être associée à un risque réduit.36 à l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve que la valvulopathie aortique ou tricuspide augmente le risque de thromboembolie systémique chez les patients atteints de fa.,
risque D’AVC dans la FA paroxystique par rapport à la FA Non paroxystique
Les Analyses du risque d’AVC dans la FA ne font pas toujours la distinction entre la FA paroxystique et la FA non paroxystique (c’est-à-dire persistante et permanente). Cependant, le risque d’AVC par sous-type de fa a été examiné dans plusieurs essais et n’est pas apparu comme un facteur de risque indépendant pour l’AVC;7,9,37 c’est-à-dire que le risque d’AVC ne différait pas selon que la FA était paroxystique, persistante ou permanente., Cependant, dans une méta-analyse récente de près de 100 000 patients atteints de fa, la FA non paroxystique était associée à un risque de thromboembolie 38% plus élevé pendant le suivi à long terme par rapport à la FA paroxystique.38
la FA détectée par des dispositifs de surveillance cardiaque implantés ou portables
en raison de l’utilisation accrue de dispositifs cardiaques implantés – y compris des stimulateurs cardiaques, des défibrillateurs et des enregistreurs en boucle, ainsi que des dispositifs portables tels que des moniteurs d’événements de 30 jours-la FA cliniquement « silencieuse » ou asymptomatique est détectée, Cependant, bien que la prévalence, la durée et le fardeau de la FA détectés par ces dispositifs se soient avérés être des facteurs de risque indépendants d’accident vasculaire cérébral et de thromboembolie, l’étude randomisée D’Anticoagulation guidée par surveillance du rythme À Distance chez des Patients avec cardioverteur-défibrillateur implanté et dispositifs de resynchronisation (IMPACT) n’a pas montré d’effet bénéfique du traitement anticoagulant sur un résultat composite d’AVC ischémique, d’événements emboliques et de saignements majeurs.,39 par conséquent, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la prise en charge optimale des patients atteints de fa subclinique détectée par des dispositifs de surveillance cardiaque.
Conclusion
Plusieurs facteurs de risque cliniques et non cliniques d’AVC chez les patients atteints de fa ont été identifiés, et des schémas de classification cliniquement utiles ont été développés pour faciliter la stratification des risques chez les patients atteints de fa., Les directives actuelles de la société européenne de cardiologie et de l’American College of Cardiology–American Heart Association–Heart Rhythm Society pour la prise en charge des patients atteints de fa approuvent l’utilisation du schéma CHA2DS2-VASc pour la stratification des risques et la prise de décision thérapeutique chez les patients atteints de fa.40,41
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