Le nourrisson présente des hémorragies rétiniennes bilatérales

Les pupilles étaient de 3 mm, rondes et lentement réactives bilatéralement sans défauts pupillaires afférents.,

Problème: le 25 Mars 2020

Par Arup Das, MD, PhD

Par Huang Meng Moulins, MD

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Un nourrisson de 3 mois à terme s’est présenté à l’Hôpital de l’Université du Nouveau-Mexique avec une diminution de la prise orale, une réduction des couches mouillées et une possible activité épileptique.

Alison J. Lauter

Sarah E. Thornton

Le nourrisson a été noté pour être en bonne santé jusqu’à 3 semaines avant la présentation, lorsqu’elle est devenue inconsolable et des coliques. Le patient a également eu 10 jours de vomissements intermittents qui ont disparu plusieurs jours avant la présentation., Selon la mère, 5 jours avant de se présenter aux urgences, le nourrisson est tombé du canapé et s’est cogné la tête sur le plancher de bois franc sans perdre connaissance. La veille de la présentation, on a constaté que le nourrisson avait” de la difficulté à se concentrer les yeux  » et à secouer la jambe droite. Une fièvre de bas grade inférieure à 100°F a également été notée la veille de la présentation, pour laquelle l’enfant a reçu du Tylenol oral. Au cours des dernières 24 heures, la mère a déclaré que l’enfant n’avait que 4 onces d’apport hydrique et trois couches mouillées., L’équipe de pédiatrie a consulté l’ophtalmologie pour évaluer l’incapacité du nourrisson à réparer et à suivre des objets.

Source: Huan Meng Mills, MD, et Arup Das, MD, PhD

Examen

Lors de l’examen, le nourrisson était peu réactif. La patiente ne cligna pas des yeux à la lumière vive., Les pupilles étaient de 3 mm, rondes et lentement réactives bilatéralement sans défauts pupillaires afférents. Les deux yeux étaient doux à la palpation. L’examen externe était dans les limites normales bilatéralement sans masses ni décoloration. Les membranes conjonctivales étaient blanches et calmes. Les cornées étaient claires bilatéralement. Les chambres antérieures étaient profondes et formées sans hyphème ni hypopyon. Le réflexe rouge était intact bilatéralement. L’examen dilaté du fond d’œil a révélé des nerfs optiques bilatéraux roses et sains avec des marges nettes et un œdème absent. Des hémorragies rétiniennes ont été observées dans les quatre quadrants de manière bilatérale (figure 1)., La majorité des hémorragies étaient intrarétiniennes avec quelques hémorragies sous-rétiniennes et prérétiniennes.

Quel est votre diagnostic?

Voir la réponse à la page suivante.

Hémorragies rétiniennes

Le diagnostic différentiel des hémorragies rétiniennes chez un nourrisson comprend la coagulopathie, la thrombocytopénie, la coagulation intravasculaire disséminée, la leucémie, le syndrome de Terson, la méningite bactérienne, l’infection à cytomégalovirus, l’hémangiome rétinien, l’augmentation de la pression intracrânienne, un traumatisme crânien accidentel et un traumatisme crânien violent., La découverte d’hémorragies rétiniennes bilatérales étendues chez un enfant de 3 mois présentant un traumatisme mineur est très préoccupante pour les causes non accidentelles de blessure. Le nombre et la nature étendue des hémorragies sont des caractéristiques préoccupantes qui rendent l’abus très probable. Les pupilles lentes et l’insensibilité sont également des caractéristiques préoccupantes pour les traumatismes crâniens abusifs.

Suite du cas

En cas de suspicion de maltraitance d’enfants, les cliniciens devraient toujours insister sur la nécessité d’une évaluation plus poussée et éviter de porter des accusations. Si possible, des photos doivent toujours être obtenues pour documenter les hémorragies., Le travail social et les services de protection de l’enfance doivent être avisés immédiatement. Chez tout nourrisson suspecté de traumatisme crânien, une imagerie cérébrale telle qu’une tomodensitométrie ou une IRM de la tête doit être ordonnée de manière urgente. Un scanner stat de la tête sans contraste a été obtenu pour notre patient et a révélé des hématomes sous-duraux bilatéraux, un œdème cérébral et une atrophie parenchymateuse cérébrale (Figure 2). Peu de temps après l’admission, une EEG a également été réalisée qui a révélé un état de mal épileptique et a été considérée comme due à un traumatisme neurologique important., Une intervention neurochirurgicale a été nécessaire pour drainer les hématomes sous-duraux deux fois pendant l’admission en raison d’une pression intracrânienne élevée. Une enquête squelettique complète a également été menée sur notre patient, qui n’a révélé aucune autre fracture ou blessure corporelle.

Une analyse sanguine approfondie, incluant une numération sanguine complète avec des temps différentiels, plaquettaires et prothrombine et thromboplastine partielle, a été obtenue et s’est déroulée dans les limites normales pour notre patient. Un panel complet avec le fibrinogène, le temps de thrombine, les facteurs 8, 9, 11 et 13 et le test de von Willebrand a également été obtenu pour exclure la coagulopathie. L’ASAT sérique, l’ALT et la lipase ont été obtenus pour exclure les lésions abdominales traumatiques et la pancréatite traumatique., Ces laboratoires étaient dans les limites normales et compatibles avec l’échographie abdominale, qui était négative pour les blessures intra-abdominales.

Discussion

Selon l’Institut National de la Santé de l’Enfant et du Développement Humain, plus de 9 millions d’enfants se présentent chaque année aux services d’urgence pour obtenir un traitement pour des blessures traumatiques. Traumatisme crânien est la cause la plus fréquente de décès chez ces enfants blessés. Plus de 89% des nourrissons impliqués dans un traumatisme crânien violent souffrent d’hémorragies rétiniennes. Les taux de mortalité par traumatisme crânien violent varient de 15% à 25%., En 1998, Overpeck et ses collègues ont estimé que 80% des homicides de nourrissons seraient dus à la maltraitance des enfants. Les enfants plus jeunes, en particulier les nourrissons de moins de 6 mois, étaient les plus à risque. En outre, d’autres facteurs de risque incluent un âge maternel de moins de 19 ans, l’absence de soins prénataux et moins de 12 ans d’études.

Les ophtalmologistes jouent un rôle clé dans l’identification des traumatismes crâniens abusifs, car les hémorragies rétiniennes sont une caractéristique clinique., On pense que les forces répétitives sévères d’accélération-décélération couplées à la traction vitréorétinienne en présence ou en l’absence de traumatisme contondant chez les jeunes enfants provoquent des hémorragies rétiniennes. Idéalement, un ophtalmologiste devrait effectuer un examen indirect du fond d’œil dilaté dans les 72 heures suivant la présentation. Plus l’hémorragie rétinienne est étendue, plus le patient est susceptible d’être victime d’un traumatisme crânien violent. La gravité des hémorragies rétiniennes est également directement corrélée à la gravité des blessures à la tête., Un petit nombre d’hémorragies rétiniennes peut être une découverte normale après un accouchement vaginal spontané ou une blessure accidentelle à la tête.

Kivlin et ses collègues ont analysé 123 enfants présentant des hématomes sous-duraux secondaires à des abus dans une série de cas rétrospectifs. Parmi ces enfants, 90% ont subi des examens ophtalmologiques et des hémorragies rétiniennes ont été détectées chez 83% des enfants examinés. Les hémorragies rétiniennes ont été notées comme étant bilatérales chez 85% des enfants touchés., En outre, les chercheurs ont noté qu’une mauvaise réponse visuelle, une mauvaise réponse pupillaire et des hémorragies rétiniennes étaient de puissants prédicteurs de la mort du nourrisson. Parmi les nourrissons qui ont survécu, environ 20% avaient une mauvaise vision en raison d’une déficience neurologique grave. Il a également été noté que les non-ophtalmologistes ont manqué 29% des hémorragies rétiniennes chez les patients atteints.

En conclusion, les hémorragies rétiniennes bilatérales graves sont très préoccupantes pour les traumatismes crâniens violents et devraient provoquer un bilan traumatique étendu., En outre, tout enfant soupçonné d’avoir subi un traumatisme crânien violent devrait subir un examen dilaté complet par un ophtalmologiste dans les 72 heures suivant la présentation.

• Pour plus d’informations:
• Huan Meng Mills, MD, et Arup Das, MD, PhD, peuvent être contactés au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; site Web: www.neec.com.
• Édité par Alison J. Lauter, MD, et Sarah E. Thornton, MD. Ils peuvent être atteints au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St.,, Box 450, Boston, MA 02111; site web: www.neec.com.