POTENTIEL D’UTILISATION ILLICITE
Les ordonnances sont la principale source d’approvisionnement pour les toxicomanes. Ces patients sont des acheteurs de médecins et changent souvent de pharmacie. Ils visitent fréquemment les salles d’urgence et peuvent simuler des symptômes pour obtenir des prescriptions de benzodiazépines. Ils remplissent des ordonnances pour un usage personnel ou vendent les drogues à des sources illicites pour soutenir leurs dépendances.,
Dans la rue, les benzodiazépines de marque valent beaucoup plus que les génériques, car elles peuvent être identifiées par des photographies de benzodiazépines de marque sur Internet ou dans des ouvrages de référence. Dans de nombreuses villes, la valeur marchande des marques Xanax ou Klonopin peut être de 5 $à 10 per par pilule. Un comprimé de 5 mg de diazépam de marque Valium peut se vendre à 5$, et les comprimés de 10 mg valent jusqu’à 10$.
Plus de risques d’abus. Toutes les benzodiazépines ont un potentiel d’abus, et la plupart ont été signalés dans la littérature comme étant abusés., Les personnes les plus susceptibles d’être maltraitées ont une courte demi-vie10 (tableau 1) ou traversent rapidement la barrière hémato-encéphalique, comme l’alprazolam.11
L’alprazolam et le lorazépam sont populaires parmi les toxicomanes de benzodiazépine. Chez les utilisateurs expérimentés mais non dépendants, 1 mg d’alprazolam produit un sentiment d’exaltation et comporte un potentiel d’abus similaire à celui de 10 mg de dextroamphétamine.12 Les agents lipophiles tels que le diazépam ont également un potentiel élevé d’abus et de dépendance.
Aux États-Unis, le diazépam et l’alprazolam semblent être les benzodi-azépines les plus utilisées.,13 Le flunitrazépam est devenu populaire parmi les lycéens et les toxicomanes, en particulier dans le sud et le sud-ouest. Cette benzodiazépine puissante n’est pas approuvée pour une utilisation aux États-Unis, mais est détournée de l’Amérique latine ou de l’Europe dans le commerce illégal de drogues.
moins de risques d’abus. Les benzodiazépines ayant une demi-vie plus longue sont généralement moins susceptibles d’être abusées, bien que le diazépam—avec une demi-vie allant jusqu’à 100 heures—soit l’exception. Il a été rapporté que le chlordiazépoxide produit un « high” inférieur à celui des autres benzodiazépines.,14 Parmi les benzodiazépines à demi-vie courte, l’oxazépam peut présenter un potentiel d’abus relativement faible.14 Le clonazépam—une benzodiazépine à forte puissance avec une longue demi-vie-est généralement sans danger et peut avoir un potentiel d’abus ou de dépendance plus faible, bien que son abus ait été signalé.15 De même, l’oxazépam, le clorazépate et le chlordiazépoxide peuvent être moins renforçant que les autres benzodiazépines, bien que des rapports aient également établi un lien entre ces agents et l’abus.,16
PRESCRIRE OU NE PAS PRESCRIRE
Les opposants reprochent aux benzodiazépines de promouvoir la culture de la drogue et soutiennent que la prescription de benzodiazépines favorise l’abus de drogues. Les défenseurs de la thérapie benzodiazépine soutiennent que restreindre un médicament efficace et sûr est contraire à l’éthique, même chez les toxicomanes. Les arguments de chaque point de vue sont résumés dans le tableau 2.17-27
En 1990, un groupe de travail de l’American Psychiatric Association a conclu que les toxicomanes pouvaient se voir prescrire des benzodiazépines avec une surveillance très étroite, mais n’a pas recommandé de normes spécifiques.,28
RECOMMANDATIONS
La prescription de benzodiazépines aux toxicomanes n’est pas absolument contre-indiquée, malgré un risque relatif élevé d’abus ou de dépendance. En l’absence de données convaincantes, les médecins doivent décider eux—mêmes—généralement au cas par cas-des avantages de l’utilisation de benzodiazépines pour traiter l’anxiété chez les toxicomanes.
Une approche basée sur la sobriété. Notre groupe au Centre de traitement de la toxicomanie, VA Medical Center, Omaha, Nebraska, a développé un algorithme de traitement pour les toxicomanes présentant une anxiété (voir Algorithme)., Il est basé sur l’expérience clinique, plus de 200 articles pertinents et le consensus de psychiatres formés et certifiés par l’American Board of Psychiatry and Neurology et l’American Society of Addiction Medicine.,
Nous vous suggérons de commencer par encourager la sobriété et orienter les patients volontaires vers la désintoxication., Étant donné que la plupart des toxicomanes nient ou minimisent considérablement leur abus de substances, enquêtez soigneusement sur tous les abus potentiels de drogues ou d’alcool et traitez-les de manière appropriée.
Si l’anxiété persiste après la désintoxication, commencer un traitement médicamenteux avec des nonbenzodiazépines:
- La diphenhydramine, de 50 à 100 mg / j, peut réduire l’anxiété et améliore souvent le sommeil, mais considérez ses effets secondaires anticholinergiques avant de prescrire.
- Certains ISRS et venlafaxine sont utilisés pour traiter l’anxiété, mais ils prennent généralement des semaines pour produire un effet thérapeutique et certains patients ne peuvent pas attendre aussi longtemps.,
- La mirtazapine, 15 à 30 mg/j, procure une sédation relativement rapide et aide au sommeil et à l’anxiété.
- La buspirone peut réduire l’anxiété, en particulier lorsqu’elle est administrée à raison de 30 à 60 mg/j.
- La gabapentine, 100 à 300 mg de tid ou plus, peut réduire l’anxiété et aider au sommeil.
- Des antidépresseurs tricycliques peuvent être envisagés, mais surveillez les effets secondaires cardiaques et anticholinergiques et les risques de surdosage.
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