Discussion
le principal résultat de cette analyse rétrospective est l’observation sans précédent de maladies osseuses fréquentes chez les formeurs de calculs rénaux avec MSK et PSRF concomitant. Les causes les plus fréquentes d’ostéopénie-ostéoporose ont été exclues dans cette série de patients atteints de MSK, et toutes les femmes avaient leurs règles régulièrement. L’ostéopénie et l’ostéoporose ont été fréquemment rapportées chez des patients atteints de calculs rénaux idiopathiques et hypercalciuriques., Bien que chez les patients atteints de calculs rénaux idiopathiques et hypercalciuriques, on pense généralement que l’ostéopénie et l’ostéoporose ont une cause multifactorielle et partiellement iatrogène, parce que beaucoup d’entre eux ont probablement adopté un régime pauvre en calcium (2), un bilan calcique négatif résultant d’un apport nutritionnel limité en calcium ne semble pas avoir joué de rôle chez nos patients atteints de MSK, cependant, parce qu’ils ont tous déclaré n’avoir adopté aucune restriction nutritionnelle et que le questionnaire diététique n’a révélé aucun apport réduit., Chez les formeurs rénaux idiopathiques de calculs calciques, un bilan calcique négatif résultant d’une hypercalciurie rénale pourrait également être impliqué dans la pathogenèse de l’ostéopénie-ostéoporose, bien qu’un renouvellement osseux primaire élevé ait également été suggéré, auquel cas une augmentation de la synthèse des cytokines pourrait jouer un rôle (3).
Tous nos patients atteints de MSK présentaient une hypercalciurie, excrétant en moyenne 333 à 359 mg de calcium en 24 h, et la calciurie était particulièrement élevée (> 500 mg/j) dans certains cas., Si elle est d’origine rénale, l’hypercalciurie pourrait certainement contribuer à une densité osseuse anormalement faible chez les patients atteints de MSK. Nous n’avons pas étudié l’origine de l’hypercalciurie chez nos patients atteints de MSK. Il est possible que cela soit dû à un défaut rénal de manipulation du calcium, qui pourrait être l’un des nombreux problèmes rénaux de manipulation des électrolytes et de l’eau décrits dans MSK (1,4). Inversement, il a été affirmé que l’excrétion de calcium chez les patients atteints de MSK est peu susceptible d’être augmentée directement par un dérèglement qui affecte principalement les canaux collecteurs (5)., Il a également été rapporté que certains patients atteints de MSK ont une hypercalciurie absorbante (6), mais ils constituent une minorité (7).
Osther et coll. (8) ont suggéré qu’une acidification urinaire défectueuse pourrait jouer un rôle important dans le mécanisme de l’hypercalciurie chez les patients atteints de MSK, et Higashihara et al. (9) ont montré dans une petite étude que la correction de l’acidose avec du bicarbonate réduisait la calciurie chez leurs patients atteints de MSK., En prenant ces concepts ensemble, il se peut que l’hypercalciurie chez les patients atteints de MSK reflète un renouvellement osseux anormalement élevé en raison d’un autre défaut tubulaire: l’acidification perturbée observée chez de nombreux patients atteints de MSK.
bien qu’il n’ait jamais été suggéré que l’idRTA provoque la déminéralisation osseuse chez les patients atteints de calculs rénaux à la suite de la mise en tampon osseuse des acides, nous pensons qu’un tel mécanisme devrait être envisagé chez les patients atteints de MSK à la lumière des résultats suivants. Weger et coll., (10) ont constaté une prévalence de 44% de l’idRTA chez les hommes et de 20% chez les femmes préménopausées, qui auraient autrement reçu un diagnostic d’ostéoporose primaire. Une étude a montré que, dans un groupe d’enfants avec des valves urétrales postérieures avec ou sans dRTA, ceux avec idRTA étaient plus courts en hauteur que ceux sans défauts d’acidification, mais pas aussi courts que les enfants avec dRTA classique complète (11)., Le fait que la dRTA manifeste provoque un retard de croissance, un rachitisme, une hypercalciurie et une néphrocalcinose à la suite d’une acidose métabolique systémique chronique est largement connu, mais l’observation selon laquelle les enfants atteints d’idRTA sont également plus courts que les sujets témoins (11) appuie L’affirmation de Weger (10) selon laquelle une telle dRTA incomplète peut affecter le métabolisme osseux. Les rapports de cas impliquant des enfants ont décrit une association entre la MSK, le retard de croissance et la dRTA manifeste ou incomplète (12,13).,
Une ATR incomplète ne provoque généralement pas d’acidose systémique manifeste, mais peut provoquer des charges acides positives récurrentes dans les périodes d’augmentation de l’apport en protéines ou de stress catabolique déclenchant la libération d’alcali par l’os et conduisant ainsi à une plus grande réabsorption osseuse (14); en fait, une augmentation de l’activation des ostéoblastes et des ostéoclastes a été décrite dans idRTA (15), et le capteur de protons couplé aux protéines G OGR1 a récemment été trouvé comme un récepteur de détection H+dans les ostéoblastes (16)., Inversement, même les individus normaux ayant une activité acidifiante rénale normale ont montré une stœchiométrie étroite entre le bilan h+ positif et le bilan calcique négatif lors de l’ingestion de charges acides excessives (17), ce qui a amené à penser que le H+ entrant titrait les carbonates osseux, protégeant ainsi les concentrations sériques de bicarbonate au détriment d’une dissolution osseuse lente.
Les ATR incomplètes et manifestes seraient très fréquentes chez les patients atteints de MSK (33 à 40%) (8,18–20), bien que certains n’aient trouvé qu’une prévalence de 2,9% de la forme manifeste (21). Selon Daudon et coll., (22), qui ont analysé une grande série de calculs provenant de patients atteints de MSK, leur composition et leur morphologie principalement en carbapatite et en brushite soutiennent également l’idée que les défauts d’acidification des tubules distaux sont très fréquents dans la MSK.
aucun de nos patients n’avait de dRTA manifeste, et nous n’avons malheureusement aucune preuve directe que nos patients atteints de MSK avaient un idRTA, car aucun test d’acidification n’a été effectué. L’association d’hypocitraturie et d’un pH urinaire matinal de >5,5 chez > 78% de ces patients pointe néanmoins fortement vers une telle possibilité., L’hypocitraturie seule a également été suggérée comme substitut pour les tests de chlorure d’ammonium pour le diagnostic d’idRTA (23). Les relations entre la calciurie, la citraturie et la DMO à l’inclusion et l’effet du traitement au citrate de potassium—réduction de la calciurie, augmentation de la citraturie et amélioration de la DMO—soutiennent la conviction que l’hypercalciurie est au moins partiellement associée au défaut d’acidification et est d’origine osseuse dans la MSK. Ainsi, une acidose subtile semble être le facteur causal de l’ostéopénie-ostéoporose chez les patients atteints de MSK.,
le traitement au citrate de Potassium équivaut à l’administration de bicarbonate, car le citrate est métabolisé pour devenir du bicarbonate dans le foie, induisant ainsi une alcalinisation systémique qui a été démontrée pour améliorer la croissance chez les enfants atteints de dRTA (24). Chez les femmes ménopausées, malgré l’absence de défaut apparent d’acidification, l’administration de citrate de potassium à peu près à la même dose que celle utilisée a induit une augmentation significative du citrate urinaire avec une réduction significative parallèle des marqueurs de réabsorption urinaire du calcium et des os, ainsi qu’une amélioration de la masse osseuse (25)., Chez les patients atteints de lithiase urinaire de calcium idiopathique, le traitement au citrate de potassium peut inverser la perte osseuse (26,27).
en ce qui concerne la cause du défaut d’acidification tubulaire distale, il pourrait être primaire ou secondaire à la maladie des calculs rénaux chez les patients atteints de MSK. Peu importe si l’acidose subtile observée dans la MSK est primaire, nos données suggèrent que, lorsqu’elle est établie, elle a un impact fort et très répandu sur la minéralisation osseuse et sur le profil de risque des calculs urinaires.,
Cette étude présente un certain nombre de limites, notamment le plan rétrospectif et l’utilisation d’un groupe témoin non choisi, l’ensemble de données incomplet (en ce qui concerne les données DEXA pour 25 à 30% des patients étudiés) et l’absence de diagnostic précis de la classification de l’idRTA et de l’hypercalciurie. Nous avons suivi le même protocole diagnostique et thérapeutique pour tous les patients atteints de MSK, nous sommes donc convaincus qu’aucun biais n’a été introduit. En outre, les deux groupes sont très similaires en ce qui concerne les caractéristiques démographiques et biochimiques., Nous ne pensons pas que nos données sur la prévalence de la DMO réduite chez les patients atteints de MSK auraient pu être biaisées par le fait que seulement 70 à 75% d’entre eux avaient une évaluation densitométrique de base, car la seule raison pour laquelle les autres n’ont pas été évaluées était liée à des problèmes logistiques. La prévalence élevée des femmes parmi nos groupes de cas, un résultat non observé auparavant dans d’autres études de patients atteints de MSK, pourrait suggérer un biais de sélection., Bien que nous n’ayons aucune explication à une telle observation, car aucun d’entre eux n’était en ménopause et n’avait suivi un régime pauvre en calcium (y compris végétarien), nous sommes convaincus que cette composition biaisée par sexe n’a introduit aucun biais dans la détermination de la prévalence de la maladie osseuse chez les patients atteints de MSK. Enfin, la congruence biologique des données soutient notre idée qu’elles reflètent un véritable dérèglement physiopathologique dans la maladie MSK.
l’activité de la maladie des calculs des patients s’est nettement améliorée parallèlement à la hausse de la citraturie et du pH urinaire et à la baisse de la calciurie (A. F. et G. G. et al.,, manuscrit en préparation). Bien que nous nous attendions à ce que le traitement au citrate de potassium soit très efficace pour réduire le nombre de rechutes de calculs chez les patients atteints de MSK, la bonne nouvelle sans précédent est qu’il a également un impact très important sur la DMO chez ces patients, qui—selon nos données—présentent un risque accru de fractures.
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