Mind the gap: pulse pressure, cardiovascular risk, and isolated systolic hypertension (Français)

L’hypertension artérielle est un problème séculaire, et l’importance de la pression artérielle en tant que déterminant du risque cardiovasculaire a été clairement démontrée par un certain nombre d’études majeures depuis l’introduction du tensiomètre à mercure il y a près de 100 ans. De même, les avantages du traitement de l’hypertension ont été également bien établis par des essais randomisés et contrôlés., Cependant, beaucoup de ces études se sont concentrées presque exclusivement sur la pression diastolique, car la convention dictait que c’était le meilleur prédicteur du risque. De plus,malgré des protestations répétées, 1 les données de L’étude de Framingham en particulier, démontrant que la pression artérielle systolique est probablement plus importante que la pression diastolique dans la définition du risque cardiovasculaire, ont été largement ignorées en faveur de la « vision conventionnelle., »Cependant, de nombreuses preuves récentes ont contesté la prééminence de la pression diastolique, soulignant l’importance de la pression systolique et, plus tard, de la pression pulsée comme prédicteurs plus précis du risque cardiovasculaire.

l’hypertension essentielle se caractérise par une augmentation de la résistance vasculaire périphérique et, par conséquent, une augmentation de la pression artérielle moyenne, qui est plus étroitement liée à la pression diastolique., Cependant, la pression pulsée – l ‘ ” écart « entre la pression systolique et la pression diastolique—est définie principalement par la conformité des grandes artères et le débit cardiaque comme, en effet, noté par Bramwell et Hill en 19223: » D’où la différence entre la pression systolique et la pression diastolique, c’est-à-dire la pression pulsée, toutes choses étant égales par ailleurs »

le vieillissement est associé à un raidissement des grandes artéries4,5 et à un élargissement de la pression pulsée dans presque toutes les populations6: une conséquence de l’artériosclérose., Les données les plus récentes de L’étude Framingham ont non seulement confirmé l’augmentation de la pression systolique et la diminution de la pression diastolique associées au processus de vieillissement normal, mais indiquent que cette augmentation de la pression pulsée, au moins chez les personnes âgées de plus de 50 ans, est un meilleur prédicteur d’un événement cardiovasculaire que la pression systolique7 des résultats similaires ont été rapportés à partir d’études épidémiologiques chez des sujets normotensifs8 et hypertendus,9,10 et chez ceux qui ont survécu à un infarctus du myocarde.,11 ensemble, ces données suggèrent que la raideur artérielle est un meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire que la résistance vasculaire périphérique, du moins chez les sujets d’âge moyen et plus âgés. Ce point de vue est étayé par une évaluation plus directe de la raideur artérielle, à l’aide de la mesure de la vitesse de l’onde de pouls aortique, chez les patients souffrant d’insuffisance rénale12 et d’hypertension.,13

l’hypertension systolique isolée, définie comme une augmentation systolique (>160 mm Hg) mais une pression diastolique normale (<90 mm Hg) touche près de la moitié des personnes âgées de plus de 60 ans14; un fardeau qui est susceptible d’augmenter avec l’augmentation de l’espérance de vie. C’est une conséquence du raidissement lié à l’âge des grandes artères et, par conséquent, l’hypertension systolique isolée peut être considérée comme une exagération du processus de vieillissement naturel-quelque chose que nous pourrions tous développer si nous vivions assez longtemps., De plus, contrairement à l’hypertension essentielle, elle n’est associée à aucun changement appréciable de la résistance vasculaire périphérique. Par conséquent, l’hypertension systolique isolée et l’hypertension essentielle ne peuvent plus être considérées comme la même condition.

historiquement, l’hypertension systolique isolée était considérée comme faisant partie du processus de vieillissement naturel et considérée comme une affection essentiellement bénigne., Cependant, l’importance émergente de la pression du pouls, ainsi que les données des études observationnelles et interventionnelles, indiquent que les personnes souffrant d’hypertension systolique isolée ont un risque considérablement accru de maladie cardiovasculaire et de décès.15 Les avantages du traitement de l’hypertension systolique isolée ont été clairement démontrés par trois grands essais d’intervention multicentriques dans lesquels le traitement antihypertenseur a considérablement réduit la morbidité et la mortalité cardiovasculaires.,16,17,18 de plus, les données de la dernière revue Cochrane 19 indiquent que le traitement de l’hypertension systolique isolée chez les personnes âgées confère une réduction relative du risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires similaire à celle obtenue par un traitement antihypertenseur chez les personnes plus jeunes souffrant d’hypertension essentielle. Cependant, étant donné que les personnes âgées courent un risque absolu d’événements beaucoup plus élevé, elles pourraient bénéficier beaucoup plus du traitement., En effet, le nombre de patients âgés souffrant d’hypertension systolique isolée qui doivent être traités pendant 5 ans pour éviter un AVC, est environ la moitié du nombre de sujets plus jeunes souffrant d’hypertension « légère”.20 en tant que tel, le traitement de l’hypertension systolique isolée pourrait être considéré comme plus rentable. De plus, les préoccupations concernant la tolérabilité du traitement médicamenteux chez les personnes âgées semblent largement injustifiées., En effet, dans L’étude pilote du programme D’Hypertension systolique chez les personnes Âgées21 et dans l’étude suédoise chez les patients âgés souffrant d’Hypertension (STOP) 22,les taux d’arrêt du traitement étaient similaires dans les groupes traitement actif et placebo. Cependant, un certain nombre de questions concernant le traitement de l’hypertension systolique isolée demeurent, telles que la pression cible à viser et si les antihypertenseurs conventionnels, développés principalement pour traiter l’hypertension essentielle, permettront d’atteindre ces objectifs. Ces questions doivent être traitées par de grands essais randomisés et contrôlés.,

malgré les preuves concernant les risques associés à l’hypertension systolique isolée et les avantages du traitement, elle est souvent ignorée et sous-traitée. Des données récentes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III démontrent que, bien que l’hypertension systolique isolée soit la forme prédominante d’hypertension chez les hypertendus traités et non traités âgés de plus de 50 ans, il existe toujours un biais de sélection en faveur du traitement de la pression artérielle diastolique plutôt que systolique, et en ciblant,23 des résultats similaires ont été obtenus par de récents sondages auprès de médecins généralistes et de Consultants hospitaliers Britanniques.24,25 les racines de cette intransigeance proviennent d’un siècle de dépendance excessive à l’égard de la pression diastolique26 et ont été perpétuées par des préoccupations injustifiées quant aux conséquences négatives potentielles du traitement et de l’âgisme au sein même de la profession médicale.

près de 100 ans après l’introduction du sphygmomanomètre à mercure, nous sommes enfin parvenus à reconnaître l’ascendant de la pression systolique sur la pression diastolique pour une évaluation précise du risque cardiovasculaire., Néanmoins, bien que suggéré par certains chercheurs,la diastole 26 ne peut pas être abandonnée, car l’écart entre la pression systolique et la pression diastolique—la pression pulsée—est probablement le meilleur prédicteur du risque cardiovasculaire pour la plupart des individus. Les dernières lignes directrices de L’Organisation Mondiale de la Santé–Société internationale d’Hypertension 27 pour la prise en charge de l’hypertension soulignent l’importance de la pression pulsée et de la raideur artérielle en tant que prédicteurs du risque cardiovasculaire et appellent à une enquête plus approfondie sur la pertinence pronostique d’autres indices de distensibilité et de raideur artérielles., Cependant, l’importance de la raideur artérielle comme mesure de la santé a été reconnue par les médecins du XIXe siècle, qui ont développé des dispositifs pour évaluer la raideur de manière qualitative.28 de plus, Bramwell et Hill3 ont non seulement compris la base physiologique et la pertinence clinique d’une pression d’impulsion élevée en 1922, mais aussi la nécessité de méthodes plus précises d’évaluation de la raideur artérielle. Le problème actuel est peut-être, comme L’a noté André Gide en 1891, que: « tout a été dit avant, mais puisque personne n’écoute, nous devons continuer à revenir en arrière et tout recommencer., »

le principal défi, à l’heure actuelle, est de persuader la profession médicale d’accepter les preuves, de changer les pratiques et de traiter les personnes âgées souffrant d’hypertension systolique isolée. Peut-être pouvons-nous alors aborder les questions importantes telles que la définition de la pression cible et le développement de nouvelles thérapies pour réduire spécifiquement la raideur des grandes artères.