Modèles de remboursement basés sur la valeur

Il y a une raison pour laquelle l’industrie des soins de santé se tourne vers des modèles de remboursement basés sur la valeur et s’éloigne des soins basés sur le volume. Les soins basés sur la valeur remboursent les fournisseurs de soins de santé en fonction de la qualité des soins qu’ils fournissent, plutôt que de payer pour chaque test ou procédure. Les soins basés sur la valeur encouragent la qualité des soins aux patients plutôt que la quantité, le remboursement basé sur les résultats est l’objectif, bénéficiant à la fois au patient et au fournisseur.,

4 Types de modèles basés sur la valeur

• Forfaits:

Dans un système de paiement groupé, un fournisseur de soins de santé reçoit un montant fixe pour les services par épisode de soins. Le montant ne change pas même si plusieurs fournisseurs traitent le patient. L’objectif est d’encourager la collaboration et réduire les tests redondants. Dans certains cas, les coûts peuvent être plus élevés que pour les tests et procédures à prix individuel. Dans d’autres cas, les coûts seront inférieurs et le fournisseur conservera les économies.

La recherche sur les programmes de paiement groupés a montré une réduction des coûts pour les patients et les fournisseurs., L’Institut Altarum a constaté que les hôpitaux participant à un programme de remboursement de paiement groupé des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) réduisaient leurs coûts sans sacrifier la qualité des soins aux patients.

• Épargne partagée:

Dans le modèle d’épargne partagée, les payeurs remboursent les fournisseurs de la même manière que dans les modèles de rémunération à l’acte, mais la rémunération est basée sur des objectifs de qualité et de dépenses. En atteignant ces objectifs, les fournisseurs peuvent partager des économies avec les payeurs. Mais s’ils dépensent au-dessus de la cible, ils n’encourent pas de pénalités de la part du payeur.,

Les fournisseurs peuvent conclure une entente d’épargne partagée avec les Organismes de soins responsables (ACO). Ces réseaux centrés sur le patient combinent les objectifs d’améliorer les soins aux patients et de réduire les coûts.

• Risque partagé:

Dans le plan d’épargne partagée, les fournisseurs partagent l’épargne, mais pas le risque. Les plans de risque partagé, également appelés modèles de risque baissier, rendent le fournisseur responsable devant l’ACO. Le potentiel de récompenses financières est accru, tout comme les risques. Les dépenses doivent rester à ou en dessous des taux cibles, ou le fournisseur devra couvrir tout ou partie des coûts supplémentaires.,

Le CMS a récemment annoncé de nouveaux modèles qui obligent les fournisseurs à accepter un plus grand risque. L’initiative Primary Cares offrira aux fournisseurs deux pistes avec différents degrés de partage des risques. Dans le cadre de ce plan, Les soins primaires d’abord s’adressent aux petits fournisseurs de soins primaires. Il comprend un risque partagé de 10% avec le potentiel d’économies plus importantes lorsque les patients restent en bonne santé et hors de l’hôpital. La deuxième voie, la sous-traitance directe, est conçue pour les grands fournisseurs de soins et leur permet de partager 50% des économies et des pertes.,

• Capitation globale:

La capitation globale se situe à l’autre bout du spectre des modèles de partage des risques. Il exige que le fournisseur assume 100% du risque. Ce modèle verse aux fournisseurs un montant désigné par patient et leur permet de conserver toute économie. Mais cela signifie également que le fournisseur subit toutes les pertes. Ces modèles comprennent généralement des paiements incitatifs fondés sur la valeur.

Le fournisseur peut réduire le risque avec un modèle de capitation partielle., Contrairement au modèle global, dans lequel un paiement unique couvre tous les services pour un patient, dans la voie de la capitation partielle, les fournisseurs reçoivent un paiement mensuel unique pour couvrir certains services pour un patient, tels que les travaux de laboratoire ou les soins préventifs. Les autres soins sont couverts par un paiement à l’acte.

Les modèles de remboursement basés sur la valeur visent à améliorer les soins

Une étude de 2017 menée par le Commonwealth Fund a révélé que les soins de santé aux États-Unis sont les plus coûteux, mais proches du bas en termes de qualité parmi les pays à revenu élevé 11. La nécessité d’améliorer les soins tout en réduisant les coûts est essentielle.,

Le modèle traditionnel de remboursement basé sur le volume, autrement connu sous le nom de soins à l’acte, est basé sur le nombre de services fournis par un fournisseur de soins de santé. Les fournisseurs sont payés en fonction du nombre de patients qu’ils ont et du nombre de tests et de procédures qu’ils commandent. Plus il y a de tests commandés, plus le paiement est élevé.

Les soins fondés sur la valeur mettent l’accent sur des soins de haute qualité, moins coûteux et préventifs pour les patients. Plutôt que d’être remboursés pour chaque test commandé, les fournisseurs sont incités à collaborer et à réduire les soins redondants.,

Défis des soins fondés sur la valeur

Bien que les soins fondés sur la valeur puissent être avantageux pour le fournisseur et le patient, ils ne sont pas sans défis, surtout pendant la transition initiale. Une gestion efficace du nouveau système contribuera à réduire les pertes potentielles.

Selon l’American Medical Association, les fournisseurs doivent mettre en œuvre ces trois exigences pour réussir leur transition vers des soins basés sur la valeur.

• Aligner les valeurs: Bien que les résultats soient cruciaux dans les modèles de remboursement basés sur la valeur, les résultats d’évaluation peuvent être personnels et difficiles à définir., Les organisations doivent comprendre quels résultats sont importants pour les fournisseurs et les patients.
• Mesurer intelligemment les données: Les systèmes d’analyse des données ne peuvent aller aussi loin que lorsque les données elles-mêmes sont de mauvaise qualité. Vous devez suivre les bonnes données pour comprendre votre population de patients.
• Préparez-vous aux défis: Passer d’un modèle basé sur la valeur à un modèle basé sur le volume est un changement majeur. Être prêt à affronter les défis et la tête comme ils se produisent.

La ligne de fond

Remboursement basé sur la valeur-Êtes-vous prêt?, Cela vaut bien le temps et les efforts, et vous pouvez également envisager un tiers, comme un cabinet de conseil qualifié, pour vous aider!

Bien qu’il y ait des problèmes de croissance, le passage à un système de soins basé sur la valeur est une étape importante dans l’amélioration des soins aux patients et de la rentabilité des fournisseurs. Des recherches récentes ont montré que les modèles de soins basés sur la valeur sont efficaces à long terme. Les fournisseurs peuvent choisir parmi plusieurs modèles en fonction du niveau de risque qu’ils sont prêts à prendre. Plus le risque est élevé, plus les récompenses potentielles sont élevées.,