Naevus Mélanocytaires, Y compris Les Naevus atypiques (Naevus Dysplasiques, Naevus avec Trouble architectural et Atypie cytologique)

Êtes-Vous confiant du diagnostic?

Aperçu des naevus

Les naevus mélanocytaires (généralement abrégés en « naevus”) sont des néoplasmes bénins de mélanocytes trouvés dans la peau et sont communément appelés « taupes. »Les naevus surviennent généralement pour la première fois dans l’enfance, bien que certains naevus puissent être présents à la naissance (appelés « naevus congénitaux”)., Les naevus continuent généralement à se développer au début de l’âge adulte, de nombreux patients ayant des modèles de taupes changeants à l’adolescence et au début des années 20. Le développement de nouveaux naevus ordinaires a tendance à ralentir à mesure que le patient continue à vieillir, bien que de nouveaux naevus puissent continuer à se développer dans les années 40 et au-delà.

Les naevus sont presque universellement présents dans la population adulte, l’adulte caucasien moyen ayant entre 15 et 40 naevus d’au moins 2 mm de diamètre (figure 1). Les Non-Caucasiens ont en moyenne moins de naevus que les Caucasiens., Un naevus acquis commun classique (également appelé « naevus commun ») est généralement inférieur à 5 mm de plus grand diamètre, rond, symétrique et assez bien circonscrit dans son aspect clinique, avec une pigmentation brune uniforme, bien que l’intensité de la pigmentation puisse varier énormément du bronzage au presque noir.

la Figure 1.

Certains naevi peuvent apparaître amélanotiques à l’examen clinique, ces naevi apparaissant rouges plutôt que bruns, sans pigmentation évidente. Les naevus peuvent être maculaires ou papuleux, selon le placement des mélanocytes dans la peau, les lésions papuleuses ayant plus de mélanocytes dans le derme que les lésions maculaires.

Naevus Dysplasiques

Naevus irrégulières, sont les fonctionnalités que l’on appelle communément « naevus dysplasiques” ou « naevus atypiques” (Figures 2-7)., L’utilisation du terme « naevus dysplasique” est déroutante et controversée, car le terme est utilisé pour décrire à la fois les lésions ayant un aspect clinique atypique sur la peau ainsi que celles ayant un aspect atypique au microscope; ce sont deux groupes qui se chevauchent mais pas identiques., Il a été suggéré que le terme « naevus dysplasique” soit évité entièrement, avec le terme « naevus atypique” utilisé pour les lésions cliniquement atypiques, et le terme « naevus avec trouble architectural et atypie cytologique” soit utilisé pour les naevus avec dysplasie microscopique, bien que le terme « naevus dysplasique” (également appelé « naevus de Clark”) soit encore répandu pour décrire les deux types de lésions.

la Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Naevus cliniquement dysplasiques

Il n’existe pas de définition largement acceptée pour les naevus cliniquement dysplasiques, bien que toutes les définitions partagent le principe que ces lésions sont atypiques dans leur apparence par rapport à un naevus acquis commun « ordinaire”., À l’Université de Pennsylvanie, le centre où le premier auteur pratique, les critères suivants pour la dysplasie clinique sont utilisés:

La lésion doit avoir un diamètre d’au moins 5 mm

La lésion doit présenter une certaine variation de la couleur de la lésion et une certaine irrégularité de la bordure de la lésion (soit la lésion n’est pas complètement ronde, soit la bordure de la lésion n’est pas très nette, avec un certain « flou” sur le bord, ce qui rend difficile de dire exactement où se termine la lésion

Il doit y avoir au moins une partie de la lésion qui est maculaire.,

Cependant, d’autres endroits utilisent des critères différents, avec un seuil de taille différent utilisé, ou dans certains cas, pas utilisé du tout.

En plus des critères ci-dessus, les naevus dysplasiques cliniquement peuvent varier des naevus communs acquis « ordinaires” par d’autres moyens. Les naevus dysplasiques sont souvent plus ovoïdes que ronds. En outre, la lésion peut avoir des parties qui sont papuleuses et des parties qui sont maculaire. Un tel modèle est l’apparence dite « œuf au plat », dans laquelle la partie centrale d’un naevus dysplasique est soulevée avec un composant maculaire périphérique., Les patients atteints de naevus dysplasiques ont également un nombre accru de naevus communs acquis.

Le diagnostic différentiel des naevus et des naevus dysplasiques comprend cliniquement d’autres lésions pigmentées de la peau, telles que les kératoses séborrhéiques, les lentigènes et les carcinomes basocellulaires pigmentés, ainsi que le mélanome. La dermoscopie peut être utile pour déterminer la lignée ainsi que le diagnostic. La détermination définitive du diagnostic ne peut être faite que par un examen microscopique, ce qui signifie souvent que la lésion doit être biopsiée.,

Naevus dysplasiques microscopiques

Les caractéristiques déterminantes des naevus dysplasiques microscopiques sont très différentes; certaines sont corrélées aux caractéristiques cliniques, mais d’autres non. Tous les naevus cliniquement atypiques ne démontreront pas un trouble architectural et une atypie cytologique au microscope, et vice versa. Au microscope, les naevus dysplasiques (DN) peuvent être des proliférations mélanocytaires composées ou jonctionnelles (Figures 8-10). Comme pour la définition d’un naevus cliniquement dysplasique, les critères de diagnostic d’un naevus avec dysplasie microscopique varieront en fonction de l’institution., Au MD Anderson Cancer Center, l’institution d’origine des deux derniers auteurs de ce manuscrit, la désignation d’un naevus dysplasique microscopique comprend les critères suivants:

Une exigence absolue pour la présence d’une réponse de l’hôte à la prolifération mélanocytaire atypique, composée de deux composants: un infiltrat inflammatoire et une réponse fibrotique. L’infiltrat inflammatoire est constitué d’un infiltrat lymphohistiocytaire variable dans le derme superficiel accompagné de macrophages pigmentés., Ceci est associé à une fibroplasie dans le derme papillaire, qui est généralement accentuée autour des côtés et des extrémités des crêtes de rete.

La désignation histologique de « dysplasie” dans les lésions mélanocytaires nécessite la présence à la fois d’un trouble architectural et d’une atypie cytologique aléatoire des mélanocytes., Au MD Anderson Cancer Center, l’atypie architecturale est évaluée en fonction des six paramètres suivants: la circoncision (si la prolifération jonctionnelle se termine par un nid distinct ou comme une prolifération indistincte de cellules uniques vers la périphérie de la lésion), la cohésion des nids, la confluence (s’il y a fusion entre rete adjacents dans plus de 50% de la lésion), la symétrie de la lésion et/ou la réponse de l’hôte associée, la présence d’une migration de pagétoïdes ascendants (mélanocytes suprabasaux) et une prolifération de mélanocytes unicellulaires prédominant sur les nids., L’atypie cytologique présente dans le DN est classiquement décrite comme « aléatoire » plutôt qu’uniforme et comprend des changements tels que l’élargissement cytoplasmique et nucléaire, le pléomorphisme nucléaire avec anisochromatisme et la présence d’un nucléole variablement visible. L’atypie cytologique est évaluée en comparant la taille nucléaire des mélanocytes le long de la jonction dermo-épidermique à celle des kératinocytes adjacents.

Un naevus dysplasique microscopique peut être soit jonctionnel, soit composé., En général, un DN jonctionnel consiste en une prolifération d’une combinaison variable de mélanocytes simples et imbriqués le long de la jonction dermo-épidermique avec une réponse de l’hôte, une typie architecturale et une atypie cytologique telles que définies ci-dessus. Un composé DN contient en outre une prolifération cutanée de mélanocytes imbriqués qui présentent une maturation, définie comme une dispersion progressive sous forme de mélanocytes uniques parmi les fibres de collagène avec une diminution concomitante de la taille des cellules avec une descente dans le derme., De plus, un composé DN présente généralement une prolifération jonctionnelle de mélanocytes s’étendant latéralement au-delà des nids dermiques des mélanocytes (« épaule”) .

la Figure 8.

Figure 9.

la Figure 10.

Les naevus dysplasiques microscopiques sont couramment classé selon un schéma à trois niveaux-léger, modéré et sévère—en fonction du degré d’atypie cytologique et architecturale., Certains dermatopathologistes préfèrent un grade unique qui intègre le degré d’atypie cytologique et architecturale ensemble, tandis que d’autres préfèrent classer chacune de ces qualités séparément.

L’utilisation de l’immunohistochimie lors de l’évaluation des lésions mélanocytaires est apparue comme un test auxiliaire utile lorsque la désignation de bénigne par rapport à maligne (c.-à-d. entre le DN et le mélanome) n’est pas facilement apparente pour des raisons histopathologiques seules. Le panel standard d’anticorps déployés pour ces types de lésions comprend HMB-45 (anti-gp100), anti-MART1 et anti-MIB1 (anti-Ki-67)., Les anticorps HMB-45 et MART1 mettent en évidence l’étendue de la prolifération mélanocytaire intraépidermique: le degré de cellules uniques et la migration vers le haut des pagétoïdes dans l’épiderme.

HMB-45 a une utilité particulière en tant que reflet de la qualité de la séquence de maturation dermique, puisque les mélanocytes dans un naevus démontrent typiquement une diminution progressive de la réactivité avec les anticorps pour HMB-45 avec descente dans le derme (ceci reflète la séquence de maturation morphologique décrite ci-dessus)., En revanche, les mélanomes manquent de maturation dans leur composant dermique et, en tant que tels, présentent une réactivité inégale avec les anticorps contre le HMB-45. Enfin, l’indice de prolifération est évalué par MIB-1.

Les naevus (banals ou DN) présentent généralement moins de 1% à 5% de marquage avec MIB1 (anti-Ki-67) et les cellules réactives doivent être confinées au derme superficiel (indice de prolifération diminué avec descente dans le derme). En revanche, les mélanomes présentent un taux de prolifération beaucoup plus élevé avec MIB1, et le modèle de réactivité est hétérogène et inégal—se produisant de manière aléatoire dans le composant dermique., Au MD Anderson Cancer Center, une double étude immunohistochimique (une combinaison d’anticorps pour MART-1 et Ki-67) est utilisée pour améliorer la capacité de discriminer spécifiquement l’indice prolifératif dans les mélanocytes. Ceci est particulièrement utile dans les lésions mélanocytaires contenant une infiltration prononcée des lymphocytes de fond.

Qui est à Risque de Développer cette Maladie?

Presque tous les adultes ont au moins un naevus mélanocytaire quelque part sur la peau., Le nombre de naevus communs acquis semble être lié à la fois à des aspects génétiques (certaines familles étant plus « moley” que d’autres; une augmentation du nombre de taupes est également observée chez les patients plus justes et ceux ayant une couleur des yeux ou des cheveux plus claire) et à l’exposition au soleil, avec un plus grand nombre de naevus ordinaires Il a été estimé que 55 – à 60% de la variation entre deux personnes différentes en termes de nombre de grains de beauté présents sur leur peau est due à la constitution génétique, le reste de la différence provenant de facteurs environnementaux.,

En plus d’être plus fréquent chez les patients ayant des antécédents d’exposition au soleil plus étendus, les naevus acquis communs sont trouvés en nombre accru sur les zones du corps qui sont normalement exposées au soleil. Les zones dites « à double couverture », telles que les fesses, où l’on porte généralement deux couches de vêtements, ont généralement moins de naevus ordinaires que les zones du corps qui sont classiquement exposées au soleil.,

En revanche, cliniquement, les naevus dysplasiques ne semblent pas avoir une relation aussi forte avec l’exposition au soleil que les naevus communs acquis, avec une proportion plus élevée de naevus dysplasiques trouvés dans les zones à double couverture que ce que l’on verrait avec les naevus communs acquis. Cependant, les naevus dyplasiques ont probablement encore une relation avec l’exposition au soleil, en particulier l’exposition intermittente au soleil, avec des naevus dysplasiques trouvés avec la plus grande fréquence sur le tronc par rapport aux extrémités ou à la tête et au cou.,

Les estimations de la proportion de la population qui a au moins un naevus cliniquement dysplasique varient de 5% à 25% selon la définition et la population, avec 10% étant un chiffre couramment utilisé pour la population adulte caucasienne aux États-Unis.

Quelle est la cause de la maladie?

Physiopathologie

Les naevus sont des excroissances normales que l’on trouve presque universellement chez l’adulte. Cependant, environ 80% des naevus bénins ont une mutation dans BRAF, un membre de la famille des kinases Raf des protéines kinases spécifiques à la sérine/thréonine., La mutation typique est une substitution à base unique de la thymine en adénine au nucléotide 1799, avec une substitution résultante de la valine pour l’acide glutamique au codon 600 (V600E). Le fait qu’environ 80% des naevus présentent des mutations BRAF, une proportion plus élevée que les 60% observés dans les mélanomes, montre clairement que les mutations BRAF ne sont pas la seule étape importante dans la pathogenèse du mélanome. La relation exacte entre la mutation BRAF et le développement du mélanome n’est toujours pas claire.

Des mutations dans les ARN (neuroblastome RAS) ont également été trouvées dans les naevus dysplasiques ainsi que dans le mélanome., Des mutations du gène CDKN2A (inhibiteur de la kinase cycline-dépendante 2A) peuvent être observées chez certains patients présentant un grand nombre de naevus et des antécédents familiaux de mélanome. Le gène CDKN2A code p16, une protéine suppresseur de tumeur qui joue un rôle dans la régulation du cycle cellulaire.

Implications systémiques et complications

Les termes « syndrome du naevus dysplasique” ou « syndrome de la taupe atypique” ont été utilisés par certains auteurs., Comme avec le terme « naevus dysplasique” lui-même, les critères du syndrome varient selon l’auteur, mais implique un patient qui a au moins un naevus cliniquement dysplasique et, selon l’auteur, potentiellement un nombre accru de naevus ordinaires ou de naevus dysplasiques multiples. Le terme” syndrome de mélanome multi-taupe atypique familial (FAMMM)  » est également utilisé par certains auteurs pour décrire un patient atteint du syndrome de la taupe atypique et ayant des antécédents familiaux de mélanome.,

Avoir un nombre accru de naevus ordinaires est un facteur de risque de mélanome, avec ceux ayant 16 – 40 naevus ayant un risque accru de 1,7 fois plus que ceux avec 0 -15 naevus, et ceux avec plus de 100 naevus ayant un risque accru de 7 fois. Un seul naevus cliniquement dysplasique augmente les chances de mélanome environ deux fois, avec des chances plus élevées avec plus de lésions. Avoir 5 naevus dysplasiques ou plus augmente le risque d’environ 6 fois.,

Bien que le fait d’avoir des naevus dysplasiques cliniquement soit un facteur de risque pour le développement du mélanome, on ne sait pas si les naevus dysplasiques eux-mêmes courent un risque accru de devenir un mélanome, ou si les naevus dysplasiques ne sont qu’un marqueur de l’hérédité d’un profil génétique à haut risque., Les données sur la relation entre le mélanome et un naevus dysplasique précurseur sont très peu claires, en partie parce que le diagnostic de mélanome ne peut être posé que sur examen microscopique lorsque la lésion est enlevée, à quel point le mélanome peut avoir éradiqué une lésion précurseur potentielle, ce qui rend difficile de déterminer si le mélanome est né de novo ou d’un précurseur.

Options de traitement

Les naevus et les naevus dysplasiques sont des lésions bénignes et ne doivent pas nécessairement être enlevés si le diagnostic d’une lésion bénigne est évident à l’examen clinique., Il y a généralement peu d’indication pour que tous les naevus stables d’un patient soient retirés en gros. Cependant, si le diagnostic est en question et qu’il est considéré qu’une lésion peut ne pas être un naevus mais en fait un mélanome, une biopsie aiderait à établir le diagnostic.

Si une biopsie devait être effectuée d’une lésion mélanocytaire, il serait généralement préférable qu’une biopsie excisionnelle soit effectuée, en essayant d’enlever la lésion entière, plutôt qu’une biopsie d’échantillonnage., Une évaluation de l’asymétrie et d’autres caractéristiques architecturales peut être importante pour établir un diagnostic précis d’une lésion mélanocytaire, et une telle évaluation n’est pas toujours possible avec une biopsie par échantillonnage. Cela étant dit, une biopsie d’échantillonnage est parfois réalisée dans certaines circonstances, comme avec une grande lésion dans une zone cosmétiquement sensible où il y a peu de suspicion que la lésion soit mélanocytaire.

Comme mentionné précédemment, de nombreux centres classent le niveau d’atypie dans les naevus dysplasiques microscopiques en différentes catégories telles que l’atypie cytologique légère/modérée / sévère., Dans beaucoup de ces centres, il est courant que les options de traitement d’un naevus dysplasique varient en fonction du niveau d’atypie. avec une tendance générale à la recherche d’un niveau plus élevé d’assurance que la lésion a été complètement enlevée avec des niveaux plus élevés d’atypie. Cependant, il n’y a pas d’essais témoins randomisés examinant l’histoire naturelle des naevus avec des niveaux spécifiques de dysplasie microscopique, ni d’essais examinant les résultats chez les patients qui ont eu ou qui n’ont pas eu l’ablation complète des naevus dysplasiques., Dans notre centre, pour une lésion avec des niveaux modérés ou sévères de dysplasie, nous recommandons généralement que tout résidu clinique soit retiré chirurgicalement, mais ce protocole n’est pas suivi universellement.

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

De manière optimale, les patients doivent être suivis pour toute modification du mélanome, par examen clinique, photographie, imagerie numérique et biopsies de lésions suspectes. Les précautions solaires et les auto-examens sont cruciaux. À ce jour, les traitements topiques avec des rétinoïdes n’ont pas été très efficaces., D’autres techniques, telles que la chirurgie au laser, ne sont pas recommandées car elles peuvent ne pas éliminer complètement les naevus.

Prise en charge des patients

Les patients présentant un nombre accru de naevus communs acquis ou présentant des naevus dysplasiques présentent un risque accru de mélanome par rapport à la personne moyenne., Beaucoup recommanderaient qu’un tel patient subisse un examen cutané complet au moins une fois par an par un médecin, en plus d’un auto-examen mensuel à domicile, bien qu’il n’existe aucun essai randomisé témoin établissant que cette recommandation a un impact clinique sur le nombre ou les caractéristiques des mélanomes détectés.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients

Les patients présentant un nombre accru de naevus communs acquis ou présentant des naevus dysplasiques présentant d’autres facteurs de risque de mélanome peuvent avoir besoin d’un suivi plus approfondi.

qu’est-Ce que les éléments de Preuve?,

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