Neuropathie périphérique causée par une carence en vitamine B12

cas

présentation clinique

JC est un garçon de 14 ans souffrant de troubles du spectre autistique, de gastro-entérite éosinophile, d’allergies alimentaires multiples, d’asthme et de constipation. Il a présenté une histoire de 2 semaines de difficulté progressive debout et marchant. Environ 2 semaines avant, sa famille a remarqué qu’il semblait piétiner en marchant et traîner ses pieds. En quelques jours, cela a progressé à la difficulté de se lever pour marcher et avoir besoin d’aide lors de la marche. Lors de la présentation, JC était incapable de se tenir debout ou de marcher sans assistance.,

sur d’autres antécédents, ses parents ont rapporté que quelques jours après l’apparition initiale des symptômes, il avait subi une oesophagogastroduodénoscopie (EGD) pour la surveillance de routine de la gastro-entérite éosinophile. Comme anesthésie, JC avait reçu de l’oxyde nitreux pendant 10 minutes, du sévoflurane pendant 5 minutes et 100 mg de propofol. L’EGD a montré une œsophagite légèrement active. Son histoire récente était par ailleurs remarquable pour une aggravation aiguë de sa constipation de base, avec une diminution de la fréquence des selles au cours du dernier mois à des selles hebdomadaires., Au-delà de cela, ils n’ont signalé aucune incontinence urinaire, fièvres récentes, symptômes récents d’infection des voies respiratoires supérieures, traumatisme, diarrhée ou vomissements.

Lors de l’examen initial, JC était à son état mental de base, en utilisant quelques mots et en suivant des commandes simples. Il avait une sensibilité de base aux stimuli auditifs et portait généralement des cache-oreilles pour limiter l’exposition aux sons forts. Son test du nerf crânien était normal. Les tests de résistance ont été significatifs pour la résistance symétrique dans les membres supérieurs bilatéraux et la faiblesse dans les membres inférieurs bilatéraux qui étaient les plus importants distalement., Les tests de confrontation directe ont été limités en raison de la coopération limitée, mais JC a pu donner une résistance symétrique avec une flexion bilatérale de la hanche. Aucun mouvement antigravité n’a été noté avec la flexion et l’extension des genoux. Aucun mouvement n’a été observé au niveau des chevilles et des orteils bilatéraux, même avec des stimuli nocifs. Le ton était normal dans les membres supérieurs bilatéraux, mais diminuait bilatéralement dans les membres inférieurs distaux. Il y avait une atrophie des muscles distaux de la jambe. Le chatouillement des deux pieds n’a suscité aucune réponse, bien que des stimuli nocifs aient entraîné des mouvements de retrait., Sa coordination dans les membres supérieurs était grossièrement normale. Les réflexes étaient normaux dans les membres supérieurs bilatéraux mais absents dans la rotule et les chevilles bilatérales. Il était incapable de se tenir debout ou marcher.

Études diagnostiques

IRM du cerveau et de la moelle épinière complète avec et sans contraste étaient normales. Une ponction lombaire a été réalisée et les résultats de l’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) ont montré un profil normal du LCR avec 1 globule rouge (RBC), 1 globule blanc (WBC), la protéine 41 et le glucose 62., Les tests de laboratoire pour les carences nutritionnelles ont été remarquables pour une faible teneur en vitamine B12 sérique (cyanocobalamine; <150 pg/mL, plage normale 214-865 pg / mL), une homocystéine totale élevée (>50 mcMol/L, plage normale 5,7-11,7 mcMol/L) et une élévation de l’acide méthylmalonique (511 nMol/L; plage normale 0-370 nMol/L). Une numération formule sanguine complète a montré une hémoglobine de 15,2 g/dL (plage normale pour les garçons de 14 à 18 g/dL) et un volume corpusculaire moyen de 89,8 fL (plage normale de 80 à 100 fL). Les études de conduction nerveuse ont révélé une neuropathie axonale sensorielle et motrice sévère dans les jambes (Tableau)., L’EMG à l’aiguille a démontré une dénervation chronique et continue significative du tibial antérieur gauche, avec des fibrillations et des ondes pointues positives. Des études EMG plus poussées ont été limitées par la tolérance de JC pour les tests.

Diagnostic et traitement initial

Sur la base de ces résultats, JC a été diagnostiqué avec une neuropathie sévère due à une carence en vitamine B12. On pensait que sa carence en vitamine B12 était fortement aggravée par l’exposition au protoxyde d’azote, car le dépistage systématique du taux de vitamine B12 pris juste avant l’anesthésie était déjà faible (187 pg / mL)., La cyanocobalamine intramusculaire (IM) 1 000 mcg a été administrée quotidiennement pendant 3 jours, puis chaque semaine. Cela a conduit à une amélioration du niveau de B12 à 1 793 pg/mL.

Des équipes de gastroentérologie, de nutrition clinique et de génétique biochimique ont été consultées pour comprendre l’étiologie de la carence en vitamine B12 de JC. Il n’y avait aucun signe de malabsorption. Le séquençage des exomes et les tests du génome mitochondrial n’ont montré aucune variante compatible avec les troubles génétiques du métabolisme de la cobalamine ou les neuropathies héréditaires. Par conséquent, on pensait que la carence en vitamine B12 de JC était secondaire à un apport alimentaire insuffisant., Cela a été corroboré par des antécédents de régime alimentaire faible en consommation de viande et de produits laitiers rapportés par les parents; le régime alimentaire de JC était considérablement restreint par des allergies alimentaires et des préférences alimentaires limitées.

Traitement à long terme et suivi

La formation à la démarche a été dispensée à JC dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier, et la gabapentine à 1 800 mg / jour en 3 doses fractionnées a été administrée par souci de douleur neuropathique en raison de l’agitation pendant les séances de thérapie. Bien que la prise orale de JC ait été optimisée, il a finalement eu besoin d’une sonde gastrique en raison de son régime alimentaire sévèrement restrictif., Il a été transféré à des injections mensuelles de vitamine B12 1,000 mcg intramusculaire et des suppléments entéraux de thiamine, folate, zinc, multivitamine et vitamine D 5,000 U par jour. Son taux de vitamine B12 était stable à 861 pg / mL avec de l’acide méthylmalonique normal (346 nMol/L) sur ce régime. Lors d’un rendez-vous de suivi environ 3 mois après l’apparition des symptômes, la force bilatérale des membres inférieurs de JC s’était améliorée. Il était capable de donner de la résistance avec flexion et extension au niveau des genoux, et il y avait une légère dorsiflexion bilatérale de la cheville notée., Des études électrophysiologiques ont été répétées et ont démontré une amélioration (Tableau). Il continue de faire des gains avec la thérapie physique, et lors de la visite de thérapie la plus récente 5 mois après l’apparition des symptômes, JC a pu marcher sur de courtes distances avec une assistance minimale.

Discussion

Contexte

Les enfants atteints de troubles du spectre autistique courent un risque accru d’avoir des carences nutritionnelles.,1,2 Cela est souvent dû à la sélectivité des aliments et au refus des aliments, à la nécessité de donner des aliments dans des présentations et/ou des textures spécifiques, à la préférence pour certains groupes d’aliments et au traitement sensoriel atypique.3-6 Plusieurs carences en vitamines peuvent en résulter, notamment des carences en vitamine B12, en vitamine B6, en folate et en vitamine D.,1

Diagnostic

Une carence en vitamine B12 peut se manifester par des manifestations neurologiques, notamment une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière, une neuropathie périphérique, une neuropathie optique, une ataxie, des troubles cognitifs et des changements d’humeur, en plus de l’anémie mégaloblastique.7-9 La carence est généralement diagnostiquée par de faibles taux sériques de vitamine B12 associés à des taux élevés d’homocystéine et d’acide méthylmalonique.7 Dans ce cas, un adolescent autiste avait un régime alimentaire sévèrement restreint entraînant une carence en vitamine B12 entraînant une neuropathie axonale sensorielle et motrice sévère., Une carence préexistante en vitamine B12 a été aggravée par l’exposition au protoxyde d’azote qui a accéléré la progression de sa faiblesse.

La restriction alimentaire est fréquemment observée chez les enfants atteints d’autisme10 et, si elle est grave, peut entraîner de multiples carences en vitamines associées à une maladie neurologique. Cet apport alimentaire désordonné est largement attribué à un traitement sensoriel anormal.5 Le régime alimentaire de JC se composait en grande partie de courge musquée, de compote de pommes, de pâtes de quinoa et de maïs, de sauce à spaghetti et de haricots cirés. Sa restriction alimentaire a été aggravée par de multiples allergies alimentaires., Son régime alimentaire était faible en produits animaux, y compris la viande et les produits laitiers, qui sont des sources de vitamine B12. Ceci est cohérent avec une méta-analyse récente démontrant que les enfants autistes consomment moins de protéines, de calcium, de phosphore, de vitamine D, de thiamine, de riboflavine et de vitamine B12 que les enfants en développement.2 Les enfants autistes ont un taux sérique de vitamine B12 plus faible et des taux d’homocystéine plus élevés que les enfants en développement.1 Il peut même y avoir une corrélation entre la gravité de l’autisme et le degré de carence en vitamine B12.,1 Bien que des études antérieures n’aient trouvé aucun effet cohérent11,une étude contrôlée randomisée récente a montré que l’amélioration de l’apport nutritionnel chez les enfants autistes peut réduire les carences en vitamines et minéraux et améliorer les symptômes de l’autisme.12 Le cas présenté ici souligne l’importance des tests nutritionnels de surveillance chez les enfants souffrant de troubles alimentaires.

Le protoxyde d’azote provoquant une neuropathie sévère chez les personnes souffrant d’une carence en vitamine B12 a été noté pour la première fois dans les années 1980.,13 La vitamine B12 fonctionne comme cofacteur de la méthylmalonyl-CoA mutase, qui favorise la production de succinyl-CoA, et de la méthionine synthase, qui favorise la production de méthionine à partir de l’homocystéine.Le protoxyde d’azote 14 inhibe la méthionine synthétase, ce qui peut entraîner une perturbation du métabolisme des acides gras requis pour la myélinisation et la synthèse des membranes plasmiques cellulaires.14 Cela souligne l’importance d’éviter l’utilisation du protoxyde d’azote comme anesthésique chez les personnes à risque de carence en vitamine B12.,

Traitement

chez les enfants, en particulier ceux qui sont non verbaux ou autistes, les symptômes neurologiques peuvent progresser considérablement avant qu’un déficit ne soit remarqué par les fournisseurs de soins. La carence en vitamine B12 a provoqué une atrophie du nerf optique entraînant une perte de vision chez 3 enfants autistes ayant un régime alimentaire restrictif.8 La supplémentation en vitamine B12 a entraîné une amélioration de la vision chez les 3 enfants. Dans un essai randomisé contrôlé par placebo (n = 50), les enfants ayant reçu une supplémentation en vitamine B12 présentaient des améliorations des symptômes de l’autisme, telles qu’évaluées par un clinicien., Ces améliorations ont été attribuées à un profil métabolique amélioré et à une diminution du stress oxydatif.15 Ainsi, comme démontré dans le cas présent, la détection précoce des déficits neurologiques est essentielle car ils peuvent être au moins partiellement la supplémentation en vitamine B12 peut au moins partiellement inverser les déficits neurologiques.

Résumé

Les enfants et les adolescents autistes peuvent avoir des régimes alimentaires sévèrement restreints qui peuvent causer des carences nutritionnelles. Dans le cas présenté, JC présentait une carence en vitamine B12 aggravée par l’anesthésie à l’oxyde nitreux, entraînant une neuropathie périphérique sévère., Il avait une baisse de marche de 2 semaines. Ce cas souligne que les enfants atteints de troubles du spectre autistique et de restrictions alimentaires devraient faire l’objet d’une surveillance nutritionnelle. Nous soulignons également que l’anesthésie à l’oxyde nitreux ne doit pas être utilisée chez les personnes à risque de carence en vitamine B12. Un diagnostic précoce, qui peut être difficile chez les enfants non verbaux ou autistes, est crucial car la supplémentation en vitamine B12 peut inverser les déficits neurologiques.,