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Discussion

la douleur dans la région de l’épaule, bien qu’elle soit courante en orthopédie, fait rarement soupçonner le clinicien d’avoir une tumeur pulmonaire apicale. Cependant, un certain nombre de caractéristiques des antécédents et du diagnostic de ce patient ont donné lieu à la suspicion d’une affection d’origine non musculo-squelettique. Ce patient ne s’est pas plaint d’un schéma de douleur mécanique., La douleur a été signalée sur des activités qui ne sont normalement pas considérées comme gênantes dans les douleurs musculo-squelettiques à l’épaule, telles que le repos et la marche. En plus d’un examen normal de l’épaule, ce patient a également décrit des symptômes de douleur intense constante, de troubles du sommeil, de faiblesse des bras, d’oppression thoracique et d’appétit réduit. Il est donc devenu important de considérer les schémas de douleur à l’épaule qui pourraient être des manifestations d’affections non musculo-squelettiques telles que les maladies gynécologiques, rhumatologiques, gastro-intestinales (IG), cardiorespiratoires et neurologiques.,6

Il y avait peu dans les antécédents de cette patiente de Suggérer une composante gynécologique ou rhumatologique à ses problèmes. Bien que des conditions gynécologiques telles qu’une grossesse extra-utérine rompue avec hémorragie abdominale puissent entraîner des douleurs à l’épaule, cela ne doit être considéré comme un diagnostic différentiel que chez les femmes en âge de procréer.6 les affections Rhumatologiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante et la polymyalgie rhumatismale sous-tendent généralement la douleur à l’épaule., La douleur rhumatologique, en commun avec la présentation de ce patient, est non mécanique en raison de sa nature inflammatoire. Cependant, contrairement à ce patient, l’épaule sera rarement affectée isolément.6 par exemple, les problèmes articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde se produisent généralement de manière symétrique avec au moins trois zones du corps touchées et s’accompagnent d’une raideur matinale persistante.7

Les affections gastro-intestinales affectant la vésicule biliaire, le foie et les régions péritonéales sont d’autres exemples courants de causes non musculo-squelettiques de douleurs à l’épaule.,6 l’épaule est innervée par les nerfs spinaux C3-C5, qui innervent également le diaphragme. Par conséquent, les organes à proximité du diaphragme qui ont été infectés, enflammés ou obstrués peuvent provoquer une irritation du diaphragme et entraîner une douleur à l’épaule ipsilatérale.8 par exemple, dans le cancer du foie et l’abcès, l’irritation est relayée par les rameaux phréniques du foie au diaphragme et peut continuer jusqu’au tronc du nerf phrénique, au plexus brachial et cervical, entraînant une douleur à l’épaule droite.,68 une douleur bilatérale à l’épaule peut survenir lorsque l’irritation traverse la ligne médiane du diaphragme, telle qu’une pathologie du corps du pancréas, tandis qu’une inflammation de la queue du pancréas peut provoquer une douleur à l’épaule gauche.8 la maladie de la vésicule biliaire peut également donner lieu à des douleurs intercostales et interscapulaires dues aux fibres sympathiques du système biliaire reliant les plexus cœliaques et splanchniques aux fibres hépatiques dans la région de la colonne vertébrale dorsale.,8

bien que cette patiente ait signalé des douleurs dans la région de l’épaule droite avec des radiations sous l’omoplate et autour de la paroi thoracique, elle n’a pas signalé de symptômes gastro-intestinaux tels qu’une distension abdominale, des douleurs abdominales, une dysphagie, une dyspepsie, des nausées, des vomissements, une hématémèse ou une altération des habitudes intestinales.9 Il n’y avait aucun rapport de manger, éructer et prendre des antiacides ayant un effet sur sa douleur.8 de plus, elle n’a pas signalé spécifiquement de problème de position couchée en décubitus dorsal, qui peut souvent s’aggraver dans les conditions gastro-intestinales en raison du déplacement du contenu abdominal vers le diaphragme.,8

ce patient a signalé une oppression thoracique, des douleurs autour de la paroi thoracique, avait des antécédents de remplacement de la valve aortique et était un gros fumeur de longue durée. À l’examen, elle était essoufflée et se plaignait de douleurs à la respiration profonde. De tels symptômes peuvent amener le clinicien à considérer les causes cardiorespiratoires de la douleur à l’épaule, notamment l’ischémie myocardique, la péricardite et l’embolie pulmonaire.6 la douleur cardiaque est dirigée par le plexus cardiaque vers la chaîne sympathique et sur les racines dorsales et les ganglions des nerfs spinaux T1–T4., La douleur est perçue par le système nerveux central comme une douleur dans les dermatomes T1–T46,qui est en corrélation avec la zone de douleur thoracique de ce patient. Elle n’a pas signalé de douleur qui est souvent associée à une ischémie cardiaque et entraîne des douleurs au bras gauche, à la main, à la mâchoire et à la région centrale de la poitrine. Sa douleur était exacerbée par la marche; une activité qui augmente la charge cardiorespiratoire, indiquant qu’il y avait une certaine implication du système cardiorespiratoire., Comme la douleur était exacerbée par le fait de « se coucher » plutôt que de se coucher, ce qui augmente le retour veineux des membres inférieurs8,cela pourrait suggérer que le problème était de nature plus respiratoire que cardiaque. Dans ce cas, aucun symptôme respiratoire grave tel qu’une toux et une hémoptysie n’a été signalé, ce qui aurait pu alerter le clinicien sur la possibilité d’une pathologie pulmonaire.9 cependant, on sait que de tels symptômes sont rares jusqu’aux derniers stades de la tumeur de Pancoast.,10 ses antécédents d’asthme peuvent avoir entraîné une mauvaise attribution de ses symptômes respiratoires et l’omission de les signaler à un stade précoce.

la patiente a signalé des symptômes de faiblesse de la main droite, de perte de dextérité et de sensation que son bras « ne lui appartenait pas ». De tels symptômes suggèrent une atteinte neurologique. Il existe de nombreux exemples de causes neurologiques de douleurs à l’épaule. Ceux-ci sont normalement associés à une faiblesse de l’épaule résultant d’une pathologie du système nerveux périphérique ou central., La radiculopathie cervicale C5 / C6 provoque des douleurs à l’épaule qui peuvent s’accompagner de signes cliniques supplémentaires de paresthésie/anesthésie dans la distribution C5/C6, de réduction ou de perte du réflexe du biceps et de faiblesse de l’abduction de l’épaule et de la flexion du coude.11 dans ce cas, la faiblesse signalée était distale et l’examen neurologique était intact, ce qui suggère l’absence de lésion C5/C6. Les lésions nerveuses périphériques peuvent également être à la base de la douleur à l’épaule., Par exemple, une compression ou une lésion du nerf suprascapulaire peut se présenter sous la forme d’une douleur au sommet de l’épaule, de la clavicule à la colonne vertébrale de l’omoplate, avec faiblesse et atrophie du supraspinatus et de l’infraspinatus611, mais là encore, cela ne correspondait pas à la présentation clinique.

Les symptômes du syndrome de la sortie thoracique ou de la neuropathie aiguë du plexus brachial sont plus cohérents avec la présentation de ce patient., Ces conditions se présentent comme une douleur profonde, mal de dents dans la région du cou et de l’épaule, souvent avec un rayonnement de la douleur dans la distribution ulnaire du bras avec des changements vasculaires supplémentaires dans le membre supérieur dans le syndrome de sortie thoracique.1112 Typiquement, la tumeur de Pancoast ne produit pas de symptômes alors qu’elle est confinée au parenchyme pulmonaire.8 Cela permet d’expliquer pourquoi la tumeur était étendue et que les symptômes étaient de durée relativement courte. Comme la tumeur s’étend aux structures environnantes, elle implique fréquemment les nerfs C8 et T1 dans le plexus brachial., Cela est en corrélation avec la plainte de ce patient de faiblesse de la main et de perte de dextérité. Cependant, la tumeur n’avait pas suffisamment progressé pour produire le syndrome de Horner qui peut survenir en raison de l’extension de la tumeur dans les nerfs sympathiques paravertébraux. Le syndrome de Horner se compose d’énophtalmie (déplacement vers l’arrière de l’Œil), de ptosis (paupière tombante), de myosis (constriction de la pupille) et de transpiration du visage altérée ipsilatérale.89

malgré l’absence du syndrome de Horner, bon nombre des symptômes de douleur de ce patient correspondaient à la présentation typique de la tumeur de Pancoast., Le symptôme initial le plus courant associé à la tumeur de Pancoast est une douleur aiguë à l’épaule postérieure produite par l’invasion du plexus brachial et/ou de la plèvre pariétale, du fascia, des première et deuxième côtes ou des corps vertébraux.8 Il peut également y avoir une douleur dans l’aisselle ou la région sous-scapulaire du côté affecté, une douleur irradiant vers la tête ou le cou, à travers la poitrine et/ou le long de l’aspect médial du bras dans la distribution du nerf ulnaire.8

cette patiente a été dirigée par son médecin généraliste vers une clinique orthopédique pour la prise en charge de douleurs à l’épaule., Lorsque ses symptômes à l’épaule ont été considérés dans le contexte d’autres symptômes, il est devenu évident qu’il ne s’agissait peut-être pas d’un problème orthopédique. En particulier chez ce patient, la douleur était de nature non mécanique et présente dans une région atypique de pathologie normale de l’épaule car elle s’étendait dans l’Aisselle, sous l’omoplate et autour de la paroi thoracique. Elle présentait des symptômes suggérant une pathologie cardiorespiratoire et neurologique et avait des antécédents de tabagisme intense., En outre, elle se plaignait de symptômes constitutionnels tels que la perte d’appétit et les troubles du sommeil qui sont connus pour être évocateurs d’une pathologie sous-jacente grave.13 le diagnostic de la tumeur de Pancoast est extrêmement difficile et il n’est pas clair si un diagnostic plus précoce chez ce patient aurait considérablement amélioré son résultat. Cependant, un indice plus élevé de suspicion de tumeurs pulmonaires apicales pourrait être recommandé chez les gros fumeurs présentant une douleur dans la région de l’épaule accompagnant des symptômes cardiorespiratoires et neurologiques.,