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Discussion

l’objectif d’un test de la fonction motrice du côlon est d’étudier la capacité d’un patient à générer une activité motrice du côlon « spontanée” et induite par un stimulus. Dans la plupart des études comparant une cohorte de patients avec une cohorte de témoins, des déclarations sont faites si, en moyenne, un modèle moteur particulier est augmenté ou diminué, bien que la plupart du temps seuls les Hapw soient évalués et parfois une déclaration est faite si l’activité globale a augmenté ou non après un repas., La présente étude HRCM identifie beaucoup plus de modèles moteurs et les identifie comme se propageant ou non, favorisant le transit ou l’absorption, et donne ainsi une meilleure évaluation de la fonction motrice. La présente étude montre également que la plupart des patients souffrant de constipation chronique qui dépendent de laxatifs pour les selles, et qui ont été diagnostiqués avec un côlon inerte 3-25 ans avant l’étude, montrent une activité contractile marquée et des réponses à un repas., Pour ces patients, cela a été une révélation qui a encouragé l’adhésion au traitement; le traitement des procinétiques à court terme, en plus des changements de style de vie, a permis à 8 des 11 patients disponibles pour un suivi d’obtenir des selles régulières sans laxatifs dans un délai de 1 an., Nos données suggèrent l’hypothèse que les patients qui dépendent de laxatifs pour les selles, qui montrent un niveau de base élevé de SPWs (10-20/30 min) et/ou une augmentation significative de SPWs (200-300%) et une augmentation de l’activité haustrale en réponse à un repas, répondront à des changements procinétiques et de style de vie à court terme de sorte que les laxatifs peuvent ne plus être nécessaires après 3 mois à 1 an.

La présente étude montre que les schémas moteurs et les réponses à un repas varient considérablement chez les témoins et chez les patients souffrant de constipation qui dépendent de laxatifs pour les selles., Aucun schéma moteur unique associé à la constipation n’a été observé, mais les patients souffrant de constipation évoquent une activité haustrale en réponse à un repas plus élevée que les témoins suggérant une absorption plus forte. Une recherche définitive de différences statistiques dans les schémas moteurs entre les témoins et les patients souffrant de constipation nécessite des échantillons plus grands ainsi qu’une recherche de stimuli optimaux pour évoquer des schémas moteurs distincts. Ce qui suit est une discussion sur les modèles de pression distincts qui ont été identifiés.,

Les SPW ont été observés sous forme d’augmentations transitoires de la pression intraluminale, couvrant le plus souvent la totalité des 35 cm du côlon évalué. Le terme onde de pression simultanée a été choisi tel qu’il a été défini par De Schryver et al. et Rao et coll.18,9. Ce motif moteur a également été appelé contraction simultanée16,19 ou onde simultanée20. Le terme « Pression” a été choisi plutôt que « contraction” puisque la manométrie ne mesure que la pression.

dans la présente étude, les SPW étaient de loin le modèle de moteur propulsif le plus visible visuellement., Le caractère propulsif des SPWs est lié à leur association importante avec l’expulsion des gaz, tel que déterminé dans la présente étude et par Kamm et al.21. De plus, nous réalisons actuellement des HRCM avec des cathéters perfusés à 84 canaux, et des SPW d’amplitudes supérieures à 40 mmHg provoquent des écoulements d’eau chez des volontaires sains (Chen et Huizinga, non publiés). Les SPW étaient associés à la relaxation du sphincter anal interne, même si les SPW étaient de faible amplitude., Ce dernier place le SPWs dans la même catégorie que d’autres modèles moteurs propulsifs tels que le HAPW22 et les activités motrices de propagation œsophagienne et gastrique qui sont suivies d’une relaxation du sphincter23,24.

Les Ondes de pression simultanées n’ont pas été causées par une contraction dans une partie du segment mesuré qui a simplement provoqué des changements de pression dans le reste du segment par ce qu’on appelle souvent un effet de « cavité commune”., Ceci est mieux illustré par le fait qu’un HAPW qui s’est produit dans la partie proximale du segment mesuré n’a pas immédiatement provoqué un changement de pression simultané dans la partie distale. Une onde de pression de grande amplitude de 120 mmHg, parcourant plus de 10 cm dans la partie proximale du segment mesuré, ne peut provoquer aucun changement de pression dans la partie distale du segment mesuré., Dans des études non publiées, nous avons mesuré simultanément les schémas moteurs et la pression intraluminale par HRCM dans le côlon proximal du lapin et avons montré qu’une onde de pression simultanée est la conséquence de contractions propulsives à propagation rapide. La nature générale des motifs moteurs chez le lapin a été décrite antérieurement25, 26, 27, 28, 29. De plus, de nombreuses observations rapportées dans la littérature indiquent l’importance du mouvement propulsif rapide du contenu dans le côlon humain, tel qu’observé avec les rayons X du baryum., Ritchie a noté que « le contenu passait presque instantanément de la flexion hépatique à la flexion splénique » 30. Hertz et Newton ont noté que  » pas plus d’une seconde ou deux était occupée dans le passage des fèces d’une extrémité du côlon à l’autre”31. Les contractions à propagation rapide sont très probablement liées à des « rushes » rapides d’activité électrique enregistrées dans le côlon humain par Bueno et al. se propageant sur ~100 cm à une vitesse de 10,5 ± 2,6 cm / s32. Des ondes d’une telle vitesse apparaîtront simultanément dans la présente étude et dans des études de 24 heures telles que celles réalisées par Rao et ses collaborateurs9., De Schryver et coll. a noté que les ondes de pression pourraient se propager avec des vitesses allant jusqu’à 12 cm/s18. Fait intéressant, Bueno et al. a constaté que les « joncs” électriques étaient plus importants chez les patients souffrant de constipation que chez ceux souffrant de diarrhée33.

bien que les ondes de pression simultanées aient été « le modèle prédominant de l’activité motrice dans le côlon” montré dans une étude de 2001 utilisant la manométrie de 24 H9, dans la plupart des études du côlon à ce jour, elles ne sont pas évaluées, probablement en raison de la peur d’inclure des artefacts dus aux changements de pression abdominale., Au cours des 8 premières heures d’un enregistrement de 24 h, le nombre de « contractions simultanées” n’était pas différent entre les témoins et les patients constipés10. De Schryver et coll. a noté que l’incidence des ondes de pression simultanées était significativement plus élevée chez les patients souffrant de constipation que chez les sujets sains (18 ± 5 vs 6 ± 3 par 2 heures), mais aucun effet d’un repas n’a été observé18. Dans ces études de Rao et coll. et Schryver et coll., aucune mention n’a été faite des réponses chez les patients individuels., Dans une étude chez les enfants, des ondes de pression simultanées n’ont été observées qu’après bisacodyl16 et principalement dans le côlon distal, puis souvent en continuation de HAPWs. Dans la présente étude, les SPWs étaient fréquents chez les témoins et les patients souffrant de constipation et de nombreux patients souffrant de constipation et de contrôles ont montré une augmentation numérique des SPWs après le repas.

Les contractions à propagation rapide sous-jacentes au SPWs, telles que caractérisées dans le côlon du lapin, sont fondamentalement un modèle moteur myogène puisqu’elles peuvent se produire en présence de TTX25,27 ou en présence d’hexaméthonium27., Les SPW sont souvent très rythmiques à ~0,5-1 cycle / min, ce qui suggère qu’un stimulateur cardiaque est associé au schéma moteur. Les cellules interstitielles de Cajal (ICC) sont des stimulateurs de la mobilité intestinale27,34,35,36. Les contractions rapides dans le côlon du lapin se produisent de manière synchrone dans le muscle circulaire et longitudinal27,ce qui suggère la probabilité que les ICC associés au plexus myentérique (ICC-MP) soient le facteur de pace25, 27 associé. Les activités électriques et mécaniques intracellulaires rapportées du côlon humain in vitro suggèrent que dans le côlon humain, basse fréquence (0.3–0.,6 cpm) les ondes lentes sont associées à L’ICC-MP37. Une rythmicité électrique de 1 à 3 cycles / min a également été observée dans le muscle circulaire du côlon humain à l’aide d’électrodes38 extracellulaires. L’activité du stimulateur cardiaque ICC-MP dans le côlon dépend du stimulus37, 39, 40 avec la distension et l’activité neuronale comme stimuli possibles. Les contractions à propagation rapide deviennent plus efficaces en tant que modèle moteur propulsif lorsqu’elles se produisent en grappes de 2 contractions ou plus; dans ces conditions, L’activité est inhibée par TTX25 et donc régulée neuralement., Un SPW sera associé à un groupe de contractions à propagation rapide. Un composant neurogène est également suggéré par la relation étroite entre un SPW et la relaxation du sphincter anal interne.

des transitoires de pression isolés, des augmentations de pression enregistrées par un capteur et non connectées à un changement de pression dans des capteurs adjacents, ont été observés chez chaque sujet dans toutes les conditions. Elles sont également appelées ondes de pression Isolées18, 16., Les transitoires de pression isolés apparaissent souvent de manière très régulière: tous les 3 ou 4, parfois tous les 8 capteurs, pendant de longues périodes (Fig. 5). Fait important, l’activité est souvent très rythmique à une fréquence remarquablement constante à ~3 cycles / min. Avec la définition d’un haustrum41 étant une structure semblable à un sac qui est séparée par deux contractions musculaires circulaires circonférentielles actives distantes d’environ 3-4 cm, les augmentations de pression transitoires sont probablement une activité limite haustrale., Ceci est compatible avec les contractions limites haustrales très rythmiques dans le colon proximal 3-taénié25,26,27 du lapin. Chez le lapin, l’activité limite haustrale se propage lentement et est neurogène car elle est sensible à l’hexaméthonium27 ou à la tétrodotoxine25. Chez le lapin, les contractions limites haustrales sont rythmées à 8 cycles / min associées aux cellules interstitielles de Cajal associées au plexus sous-musculaire (ICC-SMP)25,27., Dans le côlon humain, la rythmicité de 3 cycles/min des transitoires de pression limite haustrale est très probablement aussi associée à l’activité électrique des ondes lentes générée par ICC-SMP se produisant dans la gamme de 2-4/min comme cela a été observé dans le tissu humain in vitro en utilisant des électrodes42 intracellulaires.

Les Ondes de pression haustrales synchronisées se rapportent à notre observation que les contractions 3 cycles / min, si souvent considérées comme des contractions limites haustrales, peuvent se propager sur 4-5 capteurs adjacents (fig. 5E, ,6)6) donc apparemment limitées à un seul haustrum., Cette activité est probablement la même que ce qu’on a appelé l’activité motrice périodique du côlon 10 ou le modèle moteur à propagation cyclique43 ou des éclats aléatoires discrets d’ondes de pression phasique16. D’autres études montrent également que le motif doit être étendu sur la longueur de deux haustra43 ou plus. Ce modèle peut être lié à des séquences de propagation Rétrogrades44, mais nous ne les avons pas vues se produire systématiquement rétrogrades. Dans d’autres études, la rythmicité à 3 cycles/min a été considérée comme la fréquence dominante des contractions phasiques après un repas 45 et la fréquence dominante des motifs moteurs cycliques46., Dans les 24 heures d’enregistrements, Rao et coll. a noté une prédominance de rafales d’ondes de pression à 3 cycles / min9. Dans une récente étude HRCM chez des enfants, des éclats aléatoires discrets d’ondes de pression phasiques se sont produits à 3 cycles / min16.

Les Ondes de pression haustrales synchronisées se produisent à la fréquence du stimulateur cardiaque dominant, le ICC-SMP. Des ondes lentes provenant de ICC-SMP ont été enregistrées dans le côlon humain dans vitro42,47 et dans vivo48. In vitro, cette activité n’était pas sensible au blocage nerveux, confirmant qu’un stimulateur cardiaque myogène47,49., Cela suggère qu’ils sont égaux aux ondulations identifiées dans le Colon du lapin25,26,27.

dans une étude comparant la constipation aux contrôles, Dinning et al. décrit les ondes de pression haustrales synchronisées comme une activité motrice cyclique à une fréquence de 2-6 cycles/min, se produisant rétrograde ou antégrade sur une distance de 4,4 à 8,2 cm; il a été noté, sur la base d’une comparaison de groupe, que l’augmentation normale de cette activité après un repas était absente chez les patients souffrant de constipation chronique; bien que chez 5 patients où aucune activité n’a été observée préprandiale, elle a été observée post prandiale (Tableau 1 in43)., De Schryver a constaté une augmentation de l’activité de propagation antégrade courte après un repas chez les témoins, mais pas chez la constipation18. Dans la présente étude, au sein de groupes d’ondes de pression haustrales synchrones, les ondes étaient presque toujours de direction mixte ou apparaissant simultanément. Les ondes de pression haustrales synchronisées ont montré une augmentation significative chez les patients souffrant de constipation après un repas (Tableau 1); toujours en alternance avec une activité erratique apparente non synchronisée (Fig. 5D), ressemblant à l’activité de segmentation de l’intestin petit17.,

Les Ondes de pression de propagation de grande amplitude (Hapw) étaient le modèle moteur propulsif le plus puissant. Puisque HRCM mesure la pression et non la contraction, nous avons utilisé le terme HAPW, similaire à une étude de De Schryver et al.18, bien que ce schéma moteur soit souvent appelé Contraction Propulsive de haute Amplitude (Hapc), par exemple 50,51. On l’appelle également séquence de pression à haute Amplitude 16,46 ou ondes de pression de propagation Spécialisées9. Dans une étude comparative de 24 heures sur la constipation chronique et les volontaires en bonne santé, 2.,5 HAPWs ont été observés toutes les 6 heures en moyenne, y compris les repas et le réveil et les HAPWs ont été observés moins fréquemment dans la constipation chronique; il a été suggéré qu’il soit un marqueur utile pour la constipation9,10. Cependant, même 24 heures d’enregistrement peuvent ne pas montrer le schéma moteur, même chez les volontaires en bonne santé52. Dans un test de 4 heures comprenant un repas, seulement 5 des 12 témoins ont montré des HAPWs en réponse au repas, et seulement 1 des 14 patients atteints de constipation chronique43. Une autre étude a montré des Hapw en réponse à un repas chez 1 patient sur 10 souffrant de constipation chronique et chez 4 personnes en bonne santé18., Dans la présente étude, des Hapw ont été observés après un repas chez 2/14 sujets témoins et chez 2/15 patients souffrant de constipation chronique. Chez les enfants, l’absence de HAPWs en réponse au bisacodyl est considérée comme anormale et une raison d’envisager une chirurgie52; nous ne considérons pas l’absence de hapws dans la constipation chronique chez les adultes en réponse à un repas pour identifier un côlon inerte, car de nombreux autres modèles moteurs importants peuvent exister. Les HAPWs peuvent être suivis d’une courte période de quiescence relative, mais nous n’avons pas vu de relation entre la quiescence et la constipation, comme il a été démontré chez les enfants16., Puisque les Hapw peuvent être évoqués par un repas (en raison d’un réflexe gastro-colique) ou par bisacodyl16, il s’agit probablement d’un modèle moteur généré par un programme neuronal initié par un stimulus. Un repas faible ou riche en calories43 n’est pas suffisant pour déterminer si un patient a la capacité de générer ce schéma moteur, mais il donne une indication de la sensibilité du système nerveux à un repas. Il est probable qu’une variété de stimuli, y compris le bisacodyl, évaluera mieux si le patient est capable de générer un HAPW.,

dans le côlon de lapin, lors de la mesure des changements de diamètre, d’où la contraction musculaire circulaire, ce type d’activité péristaltique le plus puissant a été appelé péristaltique massique27 ou contraction à longue distance25 ou complexes moteurs migrateurs du côlon 26. Dans les modèles murins, on parle de complexes moteurs migrateurs du côlon (CMMC)39,53,54, dans le côlon du rat de contractions à longue distance (LDCs)40,55., Dans tous les modèles animaux étudiés, ce schéma moteur est neurogène, donc le HAPW dans le côlon humain peut être considéré comme neurogène, ce qui concorde avec l’observation qu’il est induit par l’éveil ou un repas 56; par conséquent, l’absence de Hapw a été suggérée pour refléter une neuropathie57.

la propagation d’ondes de pression d’amplitude inférieure à celle des Hapw est très probablement très importante pour le transit. Comme l’a souligné à Manger et coll. même s’ils ne couvrent pas une grande partie du côlon, Les APW séquentiels devraient être efficaces dans transit58., Par conséquent, ils devraient être normalement partie de l’évaluation de la fonction motrice, aussi parce qu’ils peuvent signifier une réponse à un stimulus tel qu’un repas. Nous avons utilisé le terme « ondes de pression” comme cela a été fait dans les études de Rao et al.9,20 et De Schryver et coll.18. Les autres termes utilisés sont les séquences de propagation (PS) 14, les contractions de Propagation59 ou les ondes rétrogrades 20. Utilisant la manométrie à haute résolution de fibre optique, Dinning et al. on les a appelés modèles longs ou courts à moteur unique et aucune différence n’a été trouvée entre les témoins et les patients souffrant de constipation43., Un exemple de comparaison: dans L’étude de Dinning, le modèle moteur à propagation unique antégrade courte et longue dans la constipation s’est produit 2,6 fois/2 h avant et 3,0 fois/2 h après un repas; dans notre étude, chez les patients souffrant de constipation, les APWs se sont produits chez 6 patients sur 15, dans lesquels ils se sont produits 5,6 avant et 14,8 fois/2 h après le repas. Dans les deux études, la différence n’était pas significative en raison de la grande variabilité. Dans L’étude de Rao, les ondes de pression de propagation antégrade dans les témoins se sont produites 5 fois / 2 h le premier jour d’enregistrement vs 3.,5 fois/2 h chez les patients souffrant de constipation; la différence n’était pas significative10. En ce qui concerne l’activité rétrograde, dans L’étude de Rao, l’activité rétrograde n’a pas souvent été trouvée et si c’était le cas, elle s’est produite après un repas, mais il n’y avait pas de différence entre les témoins et la constipation10. Dans L’étude de 6 heures de Dinning, aucune différence d’activité rétrograde n’a été trouvée avant et après un repas 43. Dans notre étude, aucune différence n’a également été trouvée.

dans la présente étude, l’apparition d’APWs après un repas a montré la capacité du côlon à générer une activité propulsive., Chez les sujets ayant une activité APW significative, aucune envie de selles n’a été notée; cela est probablement dû au fait que L’activité APW ne s’est pas poursuivie dans le rectum. L’apparition de RPWs était également un signe que l’activité générée neuralement peut être effectuée.

l’activité électrique qui provoque les contractions de propagation et les ondes de pression de propagation qui en résultent est probablement une onde lente avec des trains superposés de potentiels d’action, enregistrés à l’aide d’électrodes luminales sous forme de longues pointes de pic (LSB)32., La durée de la plupart des contractions se propageant chez tous les sujets était comprise entre 10 et 30 s, ce qui est similaire à la durée moyenne des sursauts longs (LSBs, 19,6 ± 2,5 s). Les LSB se sont propagés à 4,2 cm/s et les APWs dans la présente étude entre 2 et 5 cm /s. La fréquence des LSB était de 23 par heure mais se produisait souvent en rafales à 2-3 / min, similaire aux APWs.

la pathologie chirurgicale a révélé qu’une caractéristique commune des patients souffrant de constipation chronique est une diminution du nombre de cellules de stimulateur cardiaque ICC60,61,62,63., Les différents réseaux ICC ne sont pas toujours différenciés en pathologie chirurgicale, ce qui rend difficile de prédire quels modèles moteurs peuvent être affectés par la perte de ICC. En ce moment,nous ne savons pas combien de perte de cellules le réseau ICC peut absorber avant que la perte ou l’altération de la fonction ne devienne evident64, 65. Lammers et coll. a suggéré que jusqu’à 35% de perte pourrait être nécessaire pour affecter L’activité des ondes lentes ICC-MP dans l’intestin petit66. Plus de recherche est nécessaire pour étayer cela pour tous les réseaux et dans le côlon., Puisque les ICC sont également impliqués dans la neurotransmission67, 68, 69, des changements plus subtils dans la capacité de développer des schémas moteurs adéquats peuvent être dus à la perte d’innervation médiée par les ICC.

l’une des limites de la présente étude est qu’elle couvrait une section limitée du côlon, 35 cm, en se concentrant sur le côlon transverse – descendant; puisque le dysfonctionnement du côlon peut être limité au côlon proximal ou au côlon sigmoïde, l’évaluation de la motilité pan-colique est idéale., Une autre limitation est que le repas de yaourt, un repas considéré comme un repas complet par tous les participants, était un repas relativement faible en calories qui peut avoir eu une faible sensibilité à l « induction de HAPWs et d » autres modèles moteurs par rapport à un repas plus calorique, bien que les résultats hapw similaires à la présente étude ont été43.

alors que la présente étude était à l’étude, Corsetti et coll.,70 a également identifié le SPWs comme un modèle moteur important dans le côlon humain et a confirmé son association avec la relaxation interne du sphincter anal et l’expulsion des gaz71. Ils ont montré que les patients souffrant de constipation chronique réfractaires aux traitements pharmacologiques actuels présentaient une diminution de l’apparition de SPWs70.

beaucoup plus d’informations sur le dysfonctionnement moteur sont nécessaires avant que certains modèles moteurs puissent définir les populations de patients., La valeur actuelle de HRCM réside dans sa capacité à révéler des schémas de pression normaux ou un dysfonctionnement moteur chez chaque patient et cette connaissance peut aider à la gestion individuelle. Le défi consiste à identifier un ensemble de stimuli dans les tests de motilité qui donneront une compréhension complète des capacités du côlon. Probablement, aucun stimulus unique ne suffira. Chez les enfants, la stimulation bisacodyle est utilisée pour évaluer la capacité de générer des Hapw, mais cela n’est pas couramment effectué chez les adultes, bien que son utilisation chez les adultes augmentera probablement., Chez les enfants souffrant de constipation, le bisacodyl intraluminal agit souvent pour créer des Hapw même si le bisacodyl n’est pas efficace comme traitement16. Cela peut suggérer que dans la vie quotidienne des patients, la sensibilité aux stimuli est réduite. Hervé et coll. a montré que le nombre d’Hapw spontanés était significativement plus faible chez les patients souffrant de constipation que chez les témoins, mais il n’y avait pas de différence avec les hapw induits par le bisacodyl59., Notre objectif est d’identifier les stimuli qui évoquent des activités propulsives ou non propulsives et de comprendre leur mécanisme d’action afin que l’incapacité de répondre au stimulus ou une réponse normale au stimulus donne des informations sur l’état de la fonction du côlon et les mécanismes sous-jacents au dysfonctionnement. En outre, il faut étudier ce qui sous-tend la faible sensibilité chez les patients; les causes possibles sont les habitudes alimentaires, les routines d’exercice, le stress, la composition du microbiote. Il peut également se rapporter à des anomalies dans l’innervation intrinsèque et extrinsèque ou la réduction de ICC.