Nous aimerions élaborer sur certaines des questions soulevées par Kim et al.15) dans leur article dans le journal coréen de la colonne vertébrale concernant la régression spontanée du disque dans une publication récente intitulée » régression spontanée de hernie discale lombaire extrudée: trois cas rapportent.’2013 Jun; 10 (2): 78-81.
Les hernies discales lombaires restent l’une des raisons les plus courantes pour une visite chez le chirurgien de la colonne vertébrale, étant un contributeur important à la lombalgie et au syndrome radiculaire des membres inférieurs., L’approche thérapeutique va de la prise en charge médicale interventionnelle conservatrice à la chirurgie. Bien qu’il existe une documentation importante sur les diverses options et résultats de prise en charge, comme prévu, il n’y a pas de consensus uniforme concernant les interventions les plus appropriées et en particulier le moment de l’intervention chirurgicale. Au début des symptômes, en l’absence de tout déficit neurologique, des traitements médicaux conservateurs sont initialement tentés et ont une efficacité thérapeutique connue., Diverses études ont également confirmé l’efficacité de la chirurgie dans la prise en charge initiale des hernies discales lombaires. En l’absence de résolution des symptômes, l’intervention chirurgicale est généralement effectuée entre deux et douze mois après l’apparition de la douleur. Dans notre expérience, la présence de déficits neurologiques à l’apparition de radiculaires tels qu’une faiblesse musculaire, un syndrome de la queue de cheval ou un déficit progressif tout en étant pris en charge médicalement, rendent une intervention chirurgicale précoce essentielle et donnent au patient la meilleure opportunité de récupération neurologique22).,
Nous avons récemment eu un homme de 52 ans présenté avec une hernie discale lombaire et une douleur radiculaire sans aucun déficit neurologique focal. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de son rachis lombaire a révélé une hernie discale L 2/3 avec un gros fragment extrudé (Fig. 1A, B & C). Ses comorbidités associées comprenaient le tabagisme, le diabète et l’obésité. Nous avons choisi de prendre en charge ce patient de manière conservatrice avec des analgésiques, un repos initial ne dépassant pas 48 à 72 heures suivi d’un programme de réadaptation en physiothérapie graduelle., Nous avons décidé de procéder à un suivi clinique ultérieur à 12 semaines puis 6 mois en fonction de la nature de ses symptômes et de sa capacité à poursuivre ses activités quotidiennes. Sa douleur radiculaire s’était progressivement atténuée à 9 mois, date à laquelle nous avons répété l’IRM de son rachis lombaire. L’IRM a révélé une résolution dans le fragment extrudé sans aucune compression neurale et l’absence de douleur (Fig. 2A, B & C).
(a) L’IRM T2 sagittale révèle un fragment de disque hernié L2-3 migrant vers le haut., (B) le WI T2 Axial révèle un fragment de disque extrudé paracentral du côté gauche. (C) T2 Axial WI au niveau de l’espace disque L2/3 révélant le fragment extrudé empiétant presque sur le foramen.
(a) suivi T2 WI images sagittales IRM révélant la résolution I régression au niveau du disque L2/3 (B & C) Axial T2 Wi révélant l’absence de tout fragment de disque à travers les niveaux du disque L2 / 3.
Kim et coll., ont publié un rapport de 3 CAs qui ont été gérés de manière conservatrice dans leur pratique avec une bonne résolution symptomatique et radiologique15). Nous sommes d’accord avec les auteurs sur la rareté de cette découverte dans la pratique, bien que nous n’imaginions souvent pas les patients qui ont eu une résolution de leurs symptômes radiculaires., Dans notre pratique, une majorité de nos patients qui ont un fragment de hernie extrudée ou trans-ligamenteuse qui reste dans les limites du canal rachidien, avec une extension minimale foraminale, trans-foraminale ou latérale éloignée sont des candidats idéaux pour obtenir un essai initial de thérapies interventionnelles médicales conservatrices. Comme on le notera dans l’imagerie IRM observée dans les 3 cas rapportés par Kim et al. en plus de notre cas, les patients qui ont montré une régression ont des fragments dans le canal rachidien. Dans un rapport plus récent de Kim E et coll.,14), dans les 3 cas qu’ils ont signalés, un patient a développé une résolution spontanée dès 2 mois, tandis qu’un autre n’a pas eu de disque évident identifié pendant la chirurgie. Un examen de leurs cas révèle des résultats D’IRM similaires dans leurs cas. Il y a eu d’autres rapports dans la littérature décrivant la régression spontanée des disques lombaires avec diverses théories pour ce phénomène rarement VU1,2,10,13,19).,
Le dilemme dans la sélection des patients se produit lorsqu’un patient présente une sciatique en l’absence d’un déficit neurologique associé à un grand fragment de disque lombaire herniée. Si la chirurgie est la voie de traitement, Quel est le moment idéal pour intervenir afin de donner au patient le meilleur résultat? A début de la chirurgie donne de meilleurs résultats ou est-il préférable de retarder la chirurgie?, Lorsque nous examinons la littérature concernant l’histoire naturelle de la hernie discale lombaire avec et sans chirurgie, la chirurgie initiale semble fournir un bon soulagement symptomatique, mais les résultats à 2 ans après le traitement chirurgical par rapport à aucune chirurgie (modalités interventionnelles médicales) les modalités interventionnelles restent les mêmes3,4,5,7,8,11,16). Lorsque nous examinons le délai d’intervention chirurgicale, la littérature regorge d’un certain nombre d’études traitant de la question du délai chirurgical6,9,12,17,18,21)., Bien qu’il existe une large gamme de 2 à 12 mois comme étant le meilleur pour une intervention chirurgicale, nous avons tendance à intervenir plus tôt dans les hernies discales latérales et foraminales lointaines. Pour les hernies discales centrales et paracentrales, nous recommandons d’attendre jusqu’à 9 mois avec une prise en charge interventionnelle médicale. Cependant, si la douleur des patients est insupportable et affecte de manière significative leurs activités de la vie quotidienne, leur qualité de vie et leur capacité à retourner au travail, une intervention plus précoce vers 5-6 mois serait bénéfique., Cela peut également empêcher le développement d’un syndrome de douleur chronique qui pourrait conduire à un cycle d’insensibilité à une intervention chirurgicale ultérieure. Une intervention plus précoce à 6-8 semaines peut être une option en cas d’aggravation de la douleur avec l’apparition d’un nouveau déficit neurologique. Chez notre patient, il a fallu 9 mois pour que le disque et la douleur se résorbent, mais le profil de douleur du patient pendant le suivi a eu une tendance à la diminution avec plus de contrôle de sa douleur. Si, à 6 mois, le même patient était symptomatiquement pire, nous aurions proposé une intervention chirurgicale., En plus du moment de la chirurgie, il y a un certain nombre d’autres variables comme l’âge, le poids, l’indice de masse corporelle, le tabagisme, les niveaux d’activité physique qui doivent être pris en compte et affectent les résultats de la chirurgie du disque.20).
nos recommandations sont pour une intervention chirurgicale se situent n’importe où entre 6 mois à un an en tenant compte de toutes les variables du patient et les résultats de l’image. Bien que certains chirurgiens préfèrent une intervention plus précoce à 6 semaines, nous pensons qu’en l’absence de déficits neurologiques, 6 mois donnent au patient le temps d’essayer diverses thérapies médicales/interventionnelles., Au-delà d’un an, nous répétons généralement les IRM du rachis lombaire car la maladie dégénérative du disque est un processus dynamique et les changements au cours de cette période peuvent modifier notre stratégie chirurgicale. Les chirurgies aiguës ou émergentes dans notre pratique sont recommandées chez le patient présentant des déficits neurologiques avec douleur lors de la présentation initiale ou au cours de la prise en charge interventionnelle médicale. Le débat en cours indique qu’il y a encore du travail à faire et que des essais randomisés plus importants avec des profils de patients similaires peuvent aider à répondre à cette question simple mais déroutante.
Laisser un commentaire