Résumé
l’Objectif. En cas de divergence pathologique entre la cytologie de haut grade sur frottis de Papanicolaou (Pap) et l’histologie de bas grade sur biopsie cervicale, la procédure d’excision électrochirurgicale en boucle (LEEP) est une alternative de gestion. Notre objectif était de déterminer si le temps écoulé entre le Pap HGSIL initial et le LEEP affecte la qualité pathologique du spécimen LEEP. Conception de l’étude., Nous avons réalisé une étude cas-témoins rétrospective qui a permis de déterminer si les LEEP étaient divergentes sur une période de 10 ans (1997-2007). 121 sujets ont été séparés en deux groupes en fonction de la pathologie LEEP ( 1 et CIN 2,3) et comparés à l’aide . Résultat. Sur les 121 spécimens de LEEP, 67 (55,4%) présentaient 2,3 CIN. CIN 2,3 a été plus souvent découvert lorsque le LEEP a été effectué dans les 3 mois suivant le frottis Pap HGSIL versus après 5 mois (55.2% versus 16.4%,). Conclusion., Les femmes sous le LEEP pour une anomalie > 5 mois après leur Pap HGSIL ont montré une tendance à moins de CIN 2,3 sur la pathologie LEEP.
1. Introduction
Les femmes atteintes de frottis de Papanicolaou (Pap) de haut grade présentent un risque de 43% à 66% de néoplasie intraépithéliale de grade modéré à élevé (CIN 2 ou CIN 3) lors d’une biopsie ultérieure et un risque de cancer invasif de 2%. Cependant, lorsque des divergences se produisent entre la cytologie du frottis Pap et l’histologie de la biopsie cervicale, cela peut entraîner un dilemme clinique., Nous définissons la discordance comme des patients présentant un frottis de Pap épidermoïde de Haut Grade (HGSIL) suivi de biopsies cervicales avec une histologie de Néoplasie Intraépithéliale cervicale (CIN) 1 ou moins. En cas de divergence, l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) privilégiait auparavant une procédure d’excision pour le diagnostic chez les patientes non enceintes lorsqu’aucune lésion ou CIN1 n’est identifiée avec une colposcopie satisfaisante . À mesure que nous développons une meilleure compréhension de l’infection par le VPH, de son évolution clinique et de son pronostic, de plus en plus de personnes envisagent une prise en charge conservatrice., Les lignes directrices les plus récentes de l’ASCCP en 2006 incluaient la possibilité de répéter le frottis Pap et la colposcopie tous les 6 mois pendant 1 an chez les femmes de plus de 20 ans avec des écarts et recommandaient cette voie de surveillance conservatrice dans la population adolescente .
Chez les patients nonadolescents, une procédure d’excision électrochirurgicale en boucle (LEEP) est une option de prise en charge raisonnable en cas de divergence, car on craint que la lésion de haut grade trouvée sur le frottis de Pap n’ait pas été observée lors de la biopsie dirigée par colposcopie., Cependant, nous savons que jusqu’à 35% des femmes atteintes de HGSIL régresseront spontanément, rendant la procédure d’excision inutile . Les données évaluant le temps entre la cytologie initiale de l’HGSIL et la LEEP, car elles influent sur la probabilité de trouver une pathologie importante dans le spécimen de la LEEP, n’ont pas été bien caractérisées. Notre objectif était de déterminer si le temps écoulé entre le Pap HGSIL initial et le LEEP, lorsqu’il est effectué pour des écarts, affecte la qualité pathologique du CIN dans le spécimen LEEP., Nous avons émis l’hypothèse que, à mesure que l’intervalle de temps entre le Pap hgsil initial et le LEEP subséquent pour la divergence augmentait, la probabilité de trouver CIN 2-3 dans le spécimen LEEP diminuerait.
2. Matériaux et méthodes
Il s’agissait d’une étude cas-témoins rétrospective de toutes les procédures LEEP effectuées pour des anomalies au centre médical de L’Université de Washington et au centre médical Harborview à Seattle, Washington. Nous avons identifié des cas potentiels en effectuant une recherche dans la base de données de pathologie pour identifier tous les échantillons de LEEP entre le 1er janvier 1997 et le 31 août 2007., Il est à noter que les cliniques de dysplasie de ces deux centres médicaux servent de centres de référence pour les femmes diagnostiquées avec une cytologie anormale dans les cliniques locales. Ainsi, tous les frottis Pap initiaux ne proviennent pas de ces deux centres médicaux. Dans les deux cliniques de dysplasie, une forme de colposcopie standardisée est utilisée pour enregistrer l’impression et les résultats de la colposcopie, mais le frottis de Pap n’est pas systématiquement répété et nous n’avons pas d’antécédents complets de frottis de Pap antérieurs. Sur la base des résultats colposcopiques, des biopsies ont été effectuées à la discrétion du médecin traitant.,
afin de déterminer quelles sautes ont été faites pour la divergence, nous avons lié toutes les sautes avec leur frottis de Pap, leur rapport de colposcopie et leur résultat de biopsie cervicale respectifs. Nous avons inclus toutes les femmes, âgées de 18 à 49 ans, qui présentaient une anomalie pathologique telle que définie par un frottis Pap HGSIL et une colposcopie subséquente avec biopsies cervicales de CIN 1 ou moins. Nous avons exclu ceux qui avaient subi une colposcopie insatisfaisante, une procédure d’excision antérieure et un curetage endocervical positif et ceux qui étaient enceintes ou séropositifs.,
Une fois que les cas divergents ont été identifiés, nous avons effectué un examen du tableau et utilisé un instrument de collecte de données normalisé pour recueillir des informations démographiques générales et des facteurs de risque associés à la progression de la néoplasie cervicale (Tabagisme, Nombre de partenaires, âge de la coitarche, antécédents d’infections Sexuellement Transmissibles et méthode contraceptive). Sur ce formulaire, nous avons également documenté les résultats cytologiques et histologiques du frottis de Pap, de la biopsie cervicale et de la procédure LEEP, et enregistré la durée entre le frottis de Pap et le LEEP.,
Un calcul de puissance a été basé sur l’hypothèse que, dans les LEEP effectuées pour la divergence, la prévalence de CIN 2 ou 3 trouvée dans le spécimen de LEEP sera plus élevée lorsque le LEEP a été effectué plus près du moment de la Pap HGSIL. Nous avons divisé les intervalles de temps entre le frottis Pap et le LEEP en trois intervalles: moins de trois mois, entre trois et cinq mois et plus de cinq mois., Comme il s’agissait d’une étude rétrospective, nous avons utilisé nos données de prévalence de 55% de CIN 2,3 dans les échantillons LEEP lorsque l’intervalle de temps entre le frottis de Pap et le LEEP est inférieur à 3 mois et 16% lorsque l’intervalle est supérieur à cinq mois. À partir de cela, la taille de l’échantillon calculée était de 23 femmes pour donner 80% de puissance et pour détecter cette différence dans le résultat pathologique, démontrant que l’étude était correctement alimentée pour tester notre hypothèse.
Sur la base de leur histologie LEEP, les sujets ont été séparés en deux groupes: CIN 1 ou moins et CIN 2,3., Le groupe” CIN 1 ou moins » comprenait normal, cervicite et CIN 1. Le groupe « CIN 2,3 » comprenait CIN 2 et CIN 3. Nous avons choisi ces deux groupes en fonction de l’application clinique, car c’est la division générale qui détermine la gestion du traitement. L’analyse statistique a été effectuée avec SPSS v. 16. Les différences entre les deux groupes ont été examinées en utilisant le test de Student et . Des régressions logistiques univariées et multivariées ont été utilisées pour calculer les rapports de cotes et les intervalles de confiance à 95% pour l’association entre le temps écoulé depuis HGSIL et le grade histologique de LEEP.,
Cette étude a été approuvée par le Comité d’examen international de l’Université de Washington, CISR Numéro de demande 07-8885-E/A 01.
3. Résultats
Sur les 1 356 patients qui ont subi un LEEP au cours de cette période, 157 ont été effectués pour des anomalies. De ce nombre, 36 femmes ont été exclues: 24 ont subi une colposcopie insatisfaisante, six ont subi des curettings endocervicaux positifs pour une néoplasie, quatre étaient séropositives et deux étaient âgées de plus de 49 ans. Les 121 patients restants ont été divisés en deux groupes en fonction du grade pathologique de CIN dans leur échantillon LEEP (CIN 1 ou CIN 2,3)., Comme le montre le tableau 1, les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne l’âge, l’origine ethnique, la parité, le tabagisme, la coitarche, le nombre de partenaires et les antécédents d’infections Sexuellement Transmissibles. Il y avait une différence notée dans l’utilisation de la méthode contraceptive, probablement due au nombre d’utilisateurs de Depo-Provera dans le groupe CIN 2,3.
sur les 121 patients qui ont subi une LEEP pour divergence, 67 patients (55,4%) présentaient un CIN 2,3 sur leur échantillon de pathologie LEEP et 54 (44,6%) un CIN 1 ou moins. Nous avons examiné l’intervalle de temps entre le frottis Pap hgsil initial et la procédure LEEP dans le groupe CIN 2,3., Parmi les 67 personnes ayant reçu CIN 2,3 sur l’histologie du LEEP, 37 (55,2%) ont eu leur LEEP dans les trois mois suivant la Pap initiale contre 11 (16,4%) qui ont eu leur LEEP plus de cinq mois après le frottis Pap (Figure 1). Bien qu’il n’y ait pas de différence significative dans l’intervalle de temps entre les groupes, le coefficient de corrélation de Pearson, une mesure de la tendance linéaire, était de 0,15 (). Bien que cela ne soit pas statistiquement significatif, cela suggère une tendance à la diminution de la prévalence de CIN 2,3 dans le spécimen LEEP à mesure que le temps passé à partir du frottis Pap hgsil augmentait., Afin d’approfondir cette question, une régression logistique univariée a été réalisée pour tester la tendance de l’histologie LEEP au fil du temps en utilisant CIN 2,3 comme résultat (tableau 2). Dans cette régression à mesure que l’intervalle de temps augmentait, la probabilité de CIN 2,3 diminuait, bien que l’effet n’ait pas atteint de signification statistique.
bien qu’il n’ait pas été dans notre intention initiale d’examiner l’effet de la méthode contraceptive sur le grade histologique des échantillons de LEEP, il y avait une différence significative dans L’utilisation de Depo-Provera entre les femmes ayant un CIN de faible grade et un cin modéré ou élevé (3,8% dans CIN 1 contre 15,2% dans CIN 2,3)., Nous avons donc effectué une régression multivariée en utilisant les covariables de l’intervalle de temps et de la méthode contraceptive pour analyser l’effet de la méthode contraceptive sur la dysplasie (Tableau 3). La méthode de contrôle des naissances a été divisée en trois groupes: les utilisateurs non hormonaux (pas de méthode, ligature des trompes, méthodes de barrière et DIU au cuivre), les méthodes combinées d’œstrogène et de progestérone (pilules contraceptives orales, NuvaRing, patch) et les méthodes de progestérone uniquement (Depo-Provera). Les utilisateurs de Depo-Provera étaient plus susceptibles d’avoir CIN 2,3 dans leur échantillon LEEP (ou 7.59, ).,
En raison de cette relation significative, nous avons effectué la régression multivariée dans le groupe CIN 2,3 contrôlant la méthode contraceptive. Après avoir pris en compte la variable de contrôle des naissances, nous avons montré une tendance vers moins de résultats CIN 2,3 LEEP lorsque la procédure a été effectuée plus de cinq mois après le Pap HGSIL, une tendance qui s’est approchée mais n’a pas atteint de signification (OU 0.39, ).
4. Discussion
Cette étude a été amorcée avant les Lignes directrices consensuelles du PCCSA de 2006, qui ont été publiées en octobre 2007., Les nouveaux changements annoncés dans les lignes directrices comprenaient ceux qui dirigent la gestion de la cytologie anormale chez les adolescents de 20 ans et moins. Pour les adolescents en situation de divergence, il est maintenant recommandé de les observer et de les surveiller avec des frottis de Pap et des examens de colposcopie tous les 6 mois pendant 24 mois . La prise en charge conservatrice dans ce groupe a été favorisée, car nous savons que la majorité des infections à VPH disparaîtront sans traitement dans les deux ans et auront une signification clinique négligeable de longue date ., En outre, bien que généralement bien tolérés, les sauts ne sont pas sans complications, y compris les risques pour les grossesses futures telles que l’accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes et un faible poids à la naissance . Nous n’avons pas examiné les adolescents séparément dans cette étude car il n’y avait que 14 sujets qui avaient 20 ans ou moins au moment de leur LEEP. Cependant, nos résultats suggèrent que l’approche prudente dans le traitement des adolescents que l’ASCCP conseille maintenant n’est pas préjudiciable.,
le rôle de l’œstradiol exogène et de la progestérone dans le développement du cancer du col de l’utérus a été largement discuté. Les données sont encore insuffisantes pour déterminer si les pilules contraceptives orales sont associées au développement du cancer du col de l’utérus chez les femmes infectées par le VPH . Thomas et coll. a montré un risque accru de carcinome CIN 3 mais non invasif chez les utilisateurs de Depo-Provera, un risque qui augmentait avec la durée d’utilisation ., Beaucoup ont examiné la présence immunohistochimique des récepteurs d’oestrogène et de progestérone dans le col de l’utérus et ont comparé la composition des récepteurs dans le col de l’utérus normal avec ceux qui contiennent la néoplasie . Konishi et coll. ont suggéré que l’infection par le VPH peut augmenter l’expression du récepteur de la progestérone qui se trouve dans les cellules épidermoïdes cervicales néoplasiques . On a supposé que la progestérone était un modulateur du système immunitaire . De cette façon, l’exposition à Depo-Provera peut diminuer la clairance de l’infection par le VPH., Cependant, l’utilisation de contraceptifs hormonaux n’était pas l’objet de cette étude, et comme un résultat de cette étude ne visait pas à examiner cette association. Pourtant, c’est une découverte intrigante qui pourrait mériter une enquête plus approfondie.
Une limitation de notre étude est que les centres médicaux de l’Université de Washington et Harborview sont des centres de référence pour la néoplasie cervicale. Comme de nombreux patients sont référés par des fournisseurs extérieurs au système, les frottis Pap originaux ne sont pas toujours disponibles pour confirmer l’HGSIL et le frottis Pap n’est pas systématiquement répété au moment de la colposcopie., Les études démontrent que les pathologistes varient dans leur détermination du classement cytologique des frottis Pap . S’il y a une tendance à se tromper sur le côté du frottis de Pap hgsil et que le patient a une colposcopie compatible avec CIN1 ou moins, cela conduirait à une divergence. Une LEEP effectuée dans ce scénario aurait probablement un CIN de grade inférieur à celui dans une situation où un pathologiste est plus susceptible de lire LGSIL sur le frottis Pap original.,
Une autre limitation de cette étude est l’inconvénient inhérent de la variation inter-observateurs sur l’examen de colposcopie parce que, dans nos cliniques, plusieurs fournisseurs effectuent une colposcopie. Nous savons que la colposcopie est imparfaite et que jusqu’à 33% de CIN 2,3 peuvent être manqués lors d’un seul examen de colposcopie . Manquer le diagnostic de CIN 2,3 sur la colposcopie et les biopsies cervicales après un frottis pap HGSIL place le patient dans une situation divergente et l’obligeait auparavant à un LEEP., Cependant, cela nous aurait probablement donné un nombre plus élevé de CIN 2,3 sur l’histologie LEEP, car il a pu être présent mais manqué lors de l’examen de colposcopie précédent.
En outre, nous avons utilisé les dossiers médicaux de la pathologie LEEP pour identifier les cas de divergence. Cela peut ouvrir la possibilité d’un biais de sélection, car certains cas pourraient être manqués ou mal codés par inadvertance. Ces LEEPs ont été identifiés, cependant, comme une base de données de pathologie, et le tableau 1 montre que nos deux groupes étaient similaires.,
Enfin, notre examen de la méthode de contrôle des naissances car elle affectait la pathologie LEEP n’a pas été étudié de manière adéquate. Il existe de nombreux effets subtils du contrôle des naissances sur la dysplasie cervicale. Nous avons regroupé les méthodes non hormonales, alors qu’en fait cela peut représenter un groupe hétérogène de femmes. Les femmes qui n’utilisent aucune méthode peuvent ou non s’abstenir de rapports sexuels. Ceux qui s’abstiennent peuvent avoir moins d’exposition au VPH, ce qui pourrait conduire à un taux plus élevé de régression du VPH. De la même manière, nous nous attendrions à ce que les utilisateurs de préservatifs soient moins exposés au VPH que Winer et al., ont montré que les préservatifs empêchent la transmission du VPH . Une étude distincte serait nécessaire pour élucider le rôle de toutes les différentes méthodes de contrôle des naissances car elles influencent les écarts de dysplasie cervicale au fil du temps.
5. Conclusions
à notre connaissance, il s’agit de la première étude qui examine l’effet du temps sur le grade histologique du CIN dans le spécimen LEEP lorsque le LEEP est effectué pour la discordance. La recherche démontre que la néoplasie causée par le VPH peut régresser spontanément avec le temps ., Par conséquent, nous avons cherché à déterminer si le laps de temps entre le frottis Pap HGSIL initial et une LEEP effectuée pour la pathologie divergente sur la biopsie cervicale affecte les résultats de la pathologie de l’échantillon LEEP. Nous avons démontré une tendance suggérant que, lorsque le LEEP est effectué plus de 5 mois après le frottis Pap HGSIL initial, l’isolement de CIN 2,3 dans le spécimen LEEP est moins probable. Cette tendance était plus prononcée dans la régression multivariée contrôlant la méthode de contrôle des naissances, ce qui suggère que la méthode de contrôle des naissances peut avoir un impact sur la régression du VPH., Lors du contrôle de la méthode de contrôle des naissances, la tendance à la diminution de CIN 2,3 avec le temps était plus claire car il y avait plus de femmes utilisant Depo-Provera qui avaient CIN 2,3 et avaient leur LEEP plus de cinq mois après leur frottis Pap HGSIL.
beaucoup ont exploré l’option de « voir-et-traiter” pour la gestion de HGSIL avec le LEEP immédiat au cours des dernières années. Les lignes directrices de L’ASCCP de 2006 préconisent la prudence et l’observation plutôt qu’une procédure d’excision immédiate chez les femmes qui envisagent toujours de procréer en raison de l’augmentation des complications de la grossesse ., Nous ne pouvons pas extrapoler directement nos données dans le risque de surtraitement avec le LEEP immédiat. Chaque fois que la colposcopie est effectuée, il faut également prendre en compte la stimulation immunologique qui est censée accompagner la biopsie colposcopique de la néoplasie cervicale qui accélère la résolution . Dans cette seule étude, si tous les patients ont suivi une LEEP immédiate, au plus 45% des femmes ont pu avoir eu CIN 1 ou moins sous le LEEP et auraient été surtraitées. Certaines études ont montré un taux de surtraitement beaucoup plus faible lorsque l’intervalle de temps entre le Pap et le LEEP est diminué ., Cependant, il serait difficile de préconiser une LEEP immédiate dans notre population de patients en fonction des pourcentages de cette étude. Étant donné la propension de la clairance du VPH au fil du temps, une approche « voir et traiter” mérite un examen approfondi. Cette étude suggère que, dans une situation de divergence, la variable de temps entre le Pap HGSIL initial et le LEEP peut être prise en compte pour déterminer si un LEEP est approprié.,
Remerciements
Ce document a été initialement présenté sous forme d’affiche à la réunion annuelle de la Pacific Coast Obstetrical and Gynecological Society à Victoria, C.-B., Canada, le 16/10/2008.
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