Quand un anévrisme de l’aorte abdominale doit-il être traité?

cas

Un homme de 74 ans généralement en bonne santé présente des douleurs abdominales soudaines dues à une pancréatite aiguë. La tomodensitométrie (TDM) de son abdomen montre une inflammation du pancréas et une découverte accidentelle d’un anévrisme de l’aorte abdominale de 4,5 cm. Il n’avait jamais eu d’imagerie de son abdomen avant cette étude et n’a décrit aucun épisode antérieur de douleur abdominale.

quand son anévrisme de l’aorte abdominale doit-il être traité?,

aperçu

un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une dilatation anormale de l’aorte abdominale entre le diaphragme et la bifurcation aortique des artères iliaques. Un AAA est généralement défini comme une dilatation avec un diamètre de >3 cm ou 50% plus grand que le diamètre typique. La plupart des AAAs sont situés dans l’aorte infrarénale, proximale de la bifurcation iliaque.

Les programmes de dépistage de la Population montrent une prévalence D’AAA de 4% à 8% chez les hommes âgés de 65 à 80 ans.,1 La prévalence AAA est environ six fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes, bien que la prévalence chez les femmes puisse augmenter.1 AAA est le plus commun chez les hommes blancs, avec les hommes noirs et ceux d  » origine asiatique ayant un risque plus faible. Une combinaison de prédisposition génétique et de facteurs environnementaux et physiologiques mène à l’initiation et à la progression de l’AAAS; les antécédents familiaux, le sexe masculin, l’âge avancé et les antécédents de tabagisme sont des facteurs de risque majeurs.

La mortalité après rupture AAA est élevée. Environ 62% des patients décèdent avant leur arrivée à l’hôpital.2 De ceux qui subissent une chirurgie AAA émergente, 50% mourront.,1

la réparation aortique avec une greffe vasculaire prothétique réduit la morbidité et la mortalité par rupture, mais les risques de réparation ne sont pas anodins.2

l’Examen des Données

Risque de rupture. Un AAA doit être réparé lorsque le risque de rupture l’emporte sur les risques de réparation chirurgicale. Les anévrismes symptomatiques—tels que ceux qui causent des douleurs dorsales ou abdominales-présentent un risque de rupture plus élevé que les anévrismes asymptomatiques. La plupart des AAAs sont asymptomatiques et, en l’absence d’imagerie, ne sont identifiés qu’au moment de la rupture., Compte tenu de la mortalité importante associée à la rupture, il est avantageux d’intervenir sur les anévrismes asymptomatiques avant la rupture.

Le risque de rupture de l’AAA a été étudié chez des patients qui ont été inaptes à la réparation chirurgicale ou qui ne se sont pas intéressés à une intervention. Le risque de rupture augmente considérablement avec la taille de l’anévrisme. Lederle et al ont estimé un risque de rupture d’anévrisme sur deux ans de 22,1% pour AAA avec un diamètre de 5,0 à 5,9 cm, 18,9% pour 6,0 à 6,9 cm et 43,4% pour un diamètre ≥7,0 cm.,3 Dans une autre étude portant sur 476 patients, les risques moyens de rupture chez les hommes et les femmes ayant un AAA de 5,0 à 5,9 cm étaient respectivement de 1,0% et 3,9% par an. Chez les hommes et les femmes ayant une AAA ≥6,0 cm, les risques de rupture étaient de 14,1% et de 22,3% par an.4 Dans toutes les études dans lesquelles des patientes ont été incluses, il a été constaté que les femmes atteintes d’AAA présentaient un risque plus élevé de rupture.

Étant donné que le risque de rupture augmente avec la taille, il est cliniquement important de prévoir le taux de croissance. Powell et al ont effectué un examen systématique des taux de croissance des petits AAAs.,5 Dans 15 études qui ont examiné 7 630 patients, le taux de croissance pour un anévrisme de 3,5 cm a été estimé à 1,9 mm/an et pour un anévrisme de 4,5 cm était de 3,5 mm/an. Étant donné un diamètre d’anévrisme en augmentation exponentielle, cela suggère un temps écoulé de 6,2 ans pour un anévrisme de 3,5 cm pour atteindre 5,5 cm, et de 2,3 ans pour un AAA de 4,5 cm pour atteindre 5,5 cm. Cette prédiction ne tient pas compte de la variabilité individuelle du taux de croissance. Certains AAAs se développent rapidement, d’autres de manière erratique et d’autres pas du tout., Cette variabilité de croissance est influencée par des caractéristiques individuelles, notamment le tabagisme, le sexe, l’âge et d’autres facteurs.

prévention médicale de la progression et de la rupture. Des études ont évalué si la modification des facteurs de risque peut retarder la progression de la croissance des AAAs. Dans un petit essai d’anévrisme au Royaume-Uni, le statut auto-déclaré de fumeur a été associé à une augmentation progressive du taux de croissance de 0,4 mm par an.5 chaque année de tabagisme augmente le risque relatif D’AAA de 4%, et le fait de continuer à fumer entraîne une expansion plus rapide de L’AAA.,6 Il n’y a pas de relation claire entre les niveaux de cholestérol et le taux D’expansion AAA. Des études d’observation suggèrent que l’expansion de l’anévrisme diminue avec l’utilisation de statines, mais il n’y a pas de preuves suffisantes pour recommander un traitement par statine pour AAA seul.6

de nombreux patients atteints D’AAA, cependant, sont candidats pour les statines en raison de l’artère coronaire concomitante ou d’une maladie vasculaire périphérique. De petits essais contrôlés randomisés ont montré que les macrolides et les antibiotiques tétracyclines pourraient inhiber la croissance AAA, mais les prescrire à cette fin n’est pas actuellement la norme de soins.,7 une pression artérielle moyenne élevée a été associée à une rupture, mais il n’y a pas de bonnes preuves montrant un retard de progression avec le traitement de l’hypertension.6 les premières études d’observation ont suggéré que l’utilisation de bêta-bloquants diminuerait la progression de L’AAA, mais d’autres preuves n’ont pas soutenu leur avantage dans le ralentissement de la progression de la taille.8 de même, l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’a montré aucune inhibition de la croissance.7 un examen Cochrane en cours évalue les preuves de ces traitements médicaux de L’AAA.9

prévention chirurgicale de la rupture., Il existe deux méthodes chirurgicales de réparation AAA: la réparation ouverte et la réparation de l’anévrisme endovasculaire (EVAR). Les deux impliquent l’utilisation d’une greffe prothétique pour empêcher l’anévrisme de s’agrandir. La procédure EVAR implique généralement l’entrée au niveau de l’artère fémorale, avec l’utilisation de cathéters et de fils de guidage pour faire avancer un greffon à l’emplacement souhaité et l’ancrer en place. Parce que cela utilise une approche endovasculaire, une anesthésie régionale plutôt que Générale peut être utilisée.

plusieurs chercheurs ont évalué les différences de résultats entre les deux méthodes de réparation chirurgicale AAA., Des études ont montré une augmentation de la mortalité postopératoire de 30 jours avec réparation ouverte, ainsi que des taux significativement plus élevés de complications cardiaques, pulmonaires et rénales postopératoires. Une étude randomisée contrôlée a révélé une mortalité opératoire de 30 jours de 1,8% dans le groupe EVAR et de 4,3% dans le groupe réparation ouverte.10 Cependant, après un suivi médian de six ans des patients après EVAR ou réparation ouverte, il n’y a pas de différence dans la mortalité totale ou la mortalité liée à un anévrisme.,10 par rapport à la réparation ouverte, le besoin de surveillance à long terme et de Ré-intervention post-EVAR est plus élevé, la migration de l’endoleak et du greffon étant les complications les plus courantes. Cela explique la perte de l’avantage de survie précoce chez les patients post-EVAR. Deux ans après l’opération, la complication après réparation avec l’une ou l’autre technique n’est pas statistiquement différente. De Bruin et al ont constaté que six ans après la randomisation pour le type de réparation, les taux de survie cumulatifs étaient de 69,9% pour les patients après réparation ouverte et de 68,9% avec EVAR.,11

Les études ont également porté sur des sous-groupes de patients présentant un risque opératoire plus élevé et une espérance de vie plus courte, tels que les personnes âgées.12 Une analyse groupée de 13 419 patients âgés de ≥80 ans provenant de six études d’observation a montré une mortalité immédiate de 8,6% après réparation ouverte et de 2,3% après EVAR (différence de risque de 6,2%, IC à 95% de 5,4 à 7,0%).13 L’analyse groupée de trois études à plus long terme a montré une survie globale similaire à trois ans après EVAR et réparation ouverte.,13 lorsque L’EVAR n’est pas disponible, la réparation ouverte a une survie à court et à long terme acceptable chez les patients âgés de ≥80 ans présentant un AAA à risque élevé de rupture.14

dépistage. Une revue Cochrane a évalué l’effet du dépistage échographique de L’AAA asymptomatique sur la mortalité. Chez 127 891 hommes et 9 342 femmes âgés de 65 à 79 ans, les chercheurs ont constaté une diminution significative de la mortalité chez les hommes âgés de 65 à 79 ans qui ont été dépistés (odds ratio 0.6, IC 95% 0.47-0.78), mais aucun avantage pour le dépistage des femmes.15 les États-Unis actuels., Les lignes directrices du groupe de travail sur les Services préventifs (USPSTF) recommandent un dépistage ponctuel par ultrasons (USG) de L’AAA chez les hommes âgés de 65 à 75 ans qui ont des antécédents de tabagisme. Pour les hommes de ce groupe d’âge qui n’ont jamais fumé, l’équilibre entre les avantages et les inconvénients du dépistage est trop étroit pour que L’USPSTF puisse faire des recommandations. En raison de la prévalence plus faible chez les femmes, L’USPSTF recommande de ne pas dépister les femmes pour AAA.18

le Calendrier de la réparation. La réparation précoce de petits AAAs (4 cm à 5,5 cm) n’a aucun avantage de survie à long terme par rapport à la surveillance échographique sans réparation.16,17 Par conséquent, AAAs <5,5 cm doit être suivi d’une surveillance échographique régulière tous les six mois, avec renvoi à la chirurgie si le diamètre atteint 5,5 cm, ou augmente >1 cm par an. La taille à laquelle la chirurgie doit être effectuée pourrait être inférieure chez les femmes, étant donné que leur risque de rupture est plus élevé que chez les hommes., Une discussion réfléchie des risques individuels devrait avoir lieu dans tous les cas, mais chez de nombreux patients, même les personnes âgées, la réparation d’un grand AAA asymptomatique est indiquée. 5

Retour au cas

Notre patient devrait avoir une imagerie répétée de son AAA dans six mois et une surveillance régulière par la suite pour surveiller sa croissance tous les six mois. Lorsque l’AAA est >5.5 cm ou si elle pousse >1 cm par an, il doit être évalué pour la réparation endovasculaire ou chirurgicale ouverte.,

Bottom Line

Les lignes directrices actuelles de l’USPSTF recommandent un dépistage ponctuel par ultrasons (USG) pour l’AAA chez les hommes âgés de 65 à 75 ans ayant des antécédents de tabagisme. Si un AAA > 3 cm est trouvé, le patient doit subir un dépistage USG régulier tous les six mois. L’AAA doit être réparé si > 5,5 cm ou symptomatique, via une approche endoscopique ou ouverte.

le Dr, Best est hospitaliste à l’Université de Washington Medicine à Harborview et directeur de programme associé du programme de résidence en médecine interne à l’Université de Washington, Seattle. Le Dr Carpenter est membre de la division de gériatrie de l’Université de Californie à San Franscisco.

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